原發性甲狀旁腺功能亢進癥第一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五第二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五關注甲狀旁腺

第三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五甲狀旁腺（parathyroid）：自嬰兒起逐漸增大，30歲以后其體積基本穩定。正常成人甲狀旁腺平均30(5*3*2)mm3，重量50-60mg。甲狀旁腺的胚胎起源與甲狀腺和胸腺的關系密切，甲狀旁腺疾病不但可以源于甲狀旁腺本身，還可異位于甲狀腺或胸腺內。第四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五甲狀旁腺激素（PTH）——調節體內鈣磷代謝，維持鈣磷平衡主要靶器官：骨、腎間接作用：腸道第五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五甲狀旁腺激素（PTH）——調節體內鈣磷代謝，維持鈣磷平衡◆促進破骨細胞的作用，使骨鈣(磷酸鈣)溶解釋放入血，血鈣↑、血磷↑。◆激活腎1α-羥化酶，催化25（OH）D3→1,25(OH）2D3(活性更高)，促進腸鈣吸收，血鈣↑。◆血鈣、磷濃度超過腎閾時，經尿排出，尿鈣↑、尿磷↑。促進腎小管重吸收鈣，血鈣↑，抑制腎小管重吸收磷，血磷↓。第六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五高血鈣低血磷高尿鈣高尿磷PTH↑骨、腎、小腸第七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五PTH的分泌水平主要受血鈣水平調節低鈣→刺激PTH釋放；高鈣→抑制PTH釋放第八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五繼發性各種原因所致的低鈣血癥，刺激甲狀旁腺，使之增生肥大，分泌過多PTH。見于慢性腎病、骨軟化癥、腸吸收不良綜合征、維生素D缺乏與羥化障礙等疾病。三發性在繼發性甲旁亢的基礎上，由于腺體受到持久刺激，發展為功能自主的增生或腫瘤，自主性分泌過多PTH。見于慢性腎病、腎臟移植后。原發性甲狀旁腺本身病變（腫瘤或增生），PTH合成與分泌過多，通過對腎和骨的作用，導致高鈣和低磷血癥。第九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五原發性甲狀旁腺功能亢進（PHPT）腺瘤：腺癌：增生：80-85%,多為單個腺瘤，多位于下極甲狀旁腺，6-10%位于胸腺、心包、食管后，有完整的包膜。10-15%，常累及4個腺體，無包膜。

2%以下，可遠處轉移至肺、肝、骨。患病率1/500-1000，男女比1:3，多發于女性絕經后前10年。第十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五約3%的病例系多發性內分泌腺瘤（MEN）的一部分▲MENI型：甲旁亢+胰腺腫瘤+垂體腫瘤▲MENII型：甲旁亢+甲狀腺髓樣癌+嗜鉻細胞瘤病因：散發性PHPT：原癌/抑癌基因改變、頸部外照射、鋰劑家族性/綜合征性PHPT：單基因病變，抑癌基因失活/原癌基因活化第十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五從此不再坐井觀天原發性甲旁亢是一種臨床表型不斷演變的疾病，經歷了三個發展階段：第十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五經典PHPT無癥狀PHPT正常血鈣PHPT

①經典PHPT：上世紀20-70年代發現該病，PHPT患者有典型高鈣血癥相關的骨骼、泌尿、消化、運動系統和精神障礙等多臟器嚴重損傷；②無癥狀PHPT：隨著上世紀70年代全自動生化儀的廣泛使用，越來越多輕微血鈣升高但臨床表現很少的PHPT患者被發現，又被稱為“現代PHPT”；③正常血鈣PHPT（NPHPT）：最近幾年又發現了一種新的甲旁亢，即NPHPT。原發性甲旁亢是一種臨床表型不斷演變的疾病，經歷了三個發展階段：第十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五神經系統骨骼系統精神癥狀泌尿系統惡心嘔吐、腹脹潰瘍、胰腺炎倦怠、四肢無力、肌萎縮幻覺、狂躁昏迷（Ca>3mmol/L）記憶力下降、情緒不穩行為異常多尿、夜尿、口渴腎結石、腎功能不全消化系統神經肌肉系統骨痛、骨骼畸形病理性骨折臨床表現高血鈣癥狀第十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五◆神經精神表現：記憶力減退、注意力不集中、情緒不穩、輕度個性改變、抑郁和嗜睡。◆消化道表現：平滑肌張力下降，胃腸蠕動減弱，出現食欲減退、腹脹、消化不良、便秘、惡心嘔吐。鈣離子易沉積于有堿性胰液的胰管和胰腺內而引起急性胰腺炎。還可出現胃十二指腸潰瘍，與高鈣引起的血清胃泌素增高和胃酸分泌增加有關。◆心血管表現：高血壓。Q-T間期縮短。◆運動系統表現：近端肌無力伴有肌痛，運動后加重，休息后也難恢復。◆泌尿系統表現：高鈣血癥可抑制ADH對遠端腎小管水重吸收作用，可出現多尿，尤其夜尿增多和多飲，甚至尿崩癥；由于PTH抑制腎小管對磷的重吸收，尿磷排泄增多，患者易產生腎結石或腎鈣化、易并發泌尿系統感染及發生腎功能不全。高血鈣癥狀第十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五PHPT致潰瘍機制神經肌肉興奮性降低PTH高鈣血癥胃腸道平滑肌張力下降蠕動緩慢胃酸分泌增多刺激胃粘膜G細胞分泌胃泌素食欲不振、惡心、嘔吐腹脹、便秘胃十二指腸潰瘍第十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五PHPT致胰腺炎機制促進胰液分泌激活胰蛋白酶原PTH高鈣血癥胰腺自身溶解胰管堵塞Ca沉積，胰管鈣化或形成胰腺內結石繼發性胰腺炎慢性胰腺炎急性發作第十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五文獻報道國外統計PHPT并發胰腺炎相對風險是非PHPT的28倍11957年Cope等首先提出PHTP可表現為胰腺炎2PHPT并發胰腺炎比率為2.9-7%，胰腺炎合并PHPT比率<1%3第十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五全身彌漫性、逐漸加重的骨關節疼痛：◆下肢和腰椎部位→全身◆嚴重者：活動受限、翻身困難、臥床不起，病理性骨折和骨骼畸形，如胸廓塌陷、脊柱側彎、骨盆變形、四肢彎曲、身高變矮等。骨骼病變的程度：◆骨膜下吸收：為甲旁亢出現最早和特異性最高的X線征象◆全身性骨質疏松：◆骨囊腫：可為原發性甲旁亢的唯一表現◆棕色瘤或破骨細胞瘤：

◆病理性骨折：骨骼病變第十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五◆影響腎小管濃縮功能→尿鈣、尿磷排泄增多→多尿、多飲◆多發性腎臟或輸尿管結石：典型的原發性甲旁亢患者的結石構成可均為磷酸鈣。◆腎鈣化：鈣在腎小管上皮的沉積，多為雙側廣泛性，腹部X線平片上為微小的鈣化。◆腎功能減退：1/3患者有不同程度的腎功能障礙。

腎臟病變第二十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五◆軟組織鈣化：肌腱、軟骨等處異位鈣化，導致非特異性關節疼痛。◆皮膚鈣鹽沉積：可引起皮膚瘙癢。◆高血壓：促進血管平滑肌收縮，血管鈣化，血壓升高。◆貧血：骨髓組織纖維化，重癥患者可出現貧血。其他病變第二十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五血清鈣↑：正常人血清鈣2.2-2.7mmol/L高鈣血癥＞2.75mmol/L注意：判斷血鈣水平應使用血清白蛋白水平校正。白蛋白濃度＜40g/L時，每降低10g/L，血鈣降低0.20mmol/L。實驗室檢查高血鈣低血磷高尿鈣高尿磷血清磷↓：正常成人血磷0.97-1.45mmol/L血磷一般降低，但在腎功能不全時血磷可不低。血氯常升高，血HCO3常降低，可出現代謝性酸中毒。血游離鈣↑：正常人血游離鈣1.18±0.05mmol/L更敏感，且不受白蛋白水平影響；不作為確診高鈣血癥常規檢查項目。有助于多次檢查血總鈣正常、而臨床上疑診PHPT者高鈣血癥的判斷。血清鈣多次＞2.75mmol/L或游離鈣＞1.28mmol/L應視為疑似病例。第二十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五實驗室檢查尿鈣、尿磷↑：尿鈣排泄增加：女性＞250mg/24h，男性＞300mg/24h，或＞4mg/kg/24h。家族性低尿鈣性高鈣血癥除外。甲旁亢合并骨軟化癥和嚴重維生素D缺乏時尿鈣排泄可能不增加。PTH（iPTH）↑：正常人iPTH1-10pmol/L全分子PTH1-84（iPTH）水平升高是原發性甲旁亢的主要診斷依據。腎功能測定：Cr、BUN等腎功能檢查有助于原發性與繼發性和三發性甲旁亢的鑒別。第二十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五實驗室檢查血清ALP↑：血ALP↑往往提示存在骨骼病損，其水平越高，提示骨病變越嚴重或并存佝僂病/骨軟化癥。其他的骨轉化生化標志物↑：骨鈣素、I型膠原N末端前肽NTX、I型膠原C末端肽交聯CTX等。維生素D↓：PHPT患者易出現維生素D缺乏，合并佝僂病/骨軟化癥時可能伴有嚴重維生素D缺乏。25OHD＜20ng/ml，甚至＜10ng/ml。1,25(OH)2D3可能高于正常。第二十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五影像學檢查：◆X線：典型表現為普遍性骨質稀疏，彌漫性脫鈣。頭顱相顯示毛玻璃樣或顆粒狀，少見局限性透亮區；指（趾）骨有骨膜下吸收，皮質外緣呈花邊樣改變；牙周膜下牙槽骨硬板消失；其他還有纖維囊性骨炎、棕色瘤、多發病理性骨折、骨軟化等表現。腹平片示腎或輸尿管結石、腎鈣化。第二十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五影像學檢查：◆X線：◆頸部及縱隔CT：◆核磁共振：◆頸部超聲：

采用高分辨率的B超探頭可發現直徑1cm以上的腺瘤◆放射性同位素：

99mTc-MIBI雙時相甲狀旁腺掃描顯像，敏感性85-100%，準確率94%。假陰性見于：甲狀旁腺腫瘤有囊性變，有液化出血，液體將顯影劑稀釋；甲狀旁腺埋于甲狀腺內等。

假陽性見于：甲狀腺結節干擾。◆骨密度：第二十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五99mTc-MIBI雙時相甲狀旁腺掃描顯像1.锝-99m異丁基異腈的正常生物分布:唾液腺、甲狀腺、心臟和肝臟.2.靜脈注射20-30mCi的锝-99m異丁基異腈的10-30分鐘和1.5-2.5小時分別在甲狀腺部位采集早期和延遲顯像。功能亢進的甲狀旁腺腫瘤組織對锝-99m的攝取明顯高于正常甲狀腺組織，而洗脫速度慢于周圍的甲狀腺組織，因此，采取延遲顯像并與早期相對比能夠診斷功能亢進的甲狀旁腺病灶。（異常放射性濃聚區）早期相延時相第二十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五◆鈣負荷PTH抑制試驗：用于PTH增高，血鈣增高不明顯的可疑病人每小時給鈣4.0mg/kg體重，靜脈滴注2小時，定時取血測鈣及PTH。甲旁亢患者血鈣對PTH的負反饋障礙，血PTH濃度不下降或輕度下降。

正常人PTH明顯下降，甚至抑制到0。

◆皮質醇抑制試驗：用于鑒別其他原因引起的高鈣血癥強的松30mg/d分2次口服，連續10日。PHPT患者血清鈣不下降。其他原因引起的高鈣血癥如結節病、多發性骨髓瘤、維生素D中毒、乳堿綜合征等血清鈣明顯下降。大量糖皮質激素可能有抗維生素D的作用。

第二十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五PHPT的診斷線索——具有哪些臨床表現時應考慮PHPT診斷：1.復發性或活動性泌尿系結石或腎鈣鹽沉積癥2.原因未明的骨質疏松癥，尤其伴骨膜下骨皮質吸收和（或）牙槽骨板吸收及骨囊腫形成者3.長骨骨干、肋骨、頜骨或鎖骨“巨細胞瘤”，特別是多發性者4.原因未明的惡心嘔吐，久治不愈的消化性潰瘍、頑固性便秘或復發性胰腺炎者5.無法解釋的精神神經癥狀，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者6.陽性家族史者以及新生兒手足搐溺癥患兒的母親7.長期應用鋰制劑而發生高鈣血癥者8.高鈣尿癥或不伴高鈣血癥者9.補充鈣劑、維生素D制劑或應用噻嗪類利尿劑時出現高鈣血癥者原發性甲狀旁腺功能亢進癥診療指南，2014第二十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五定性診斷定位診斷診斷第三十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五定性診斷病史、骨骼病變、泌尿系統結石、高鈣血癥的臨床表現高鈣血癥、高PTH血癥并存PHPT◆血鈣正常的原發性甲旁亢例外。◆血ALP升高，低磷血癥，尿鈣和尿磷排出增多，X線影像的特異性改變等均支持PHPT診斷。◆早期無明顯癥狀患者PTH增高同時伴有高鈣血癥是重要診斷依據。第三十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五定位診斷定位診斷可對病變腺體進行鑒別和精確定位。放射性核素掃描99m-TcMIBI外科術前定位診斷的首選方法。定位診斷

頸部超聲CTMRI99m-TcMIBI第三十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五早期缺乏特異性診斷措施發病率相對較低1/500-1000癥狀多樣缺乏特異性起病隱匿PHPT誤診率高40.3-87.7%誤診率高第三十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五文獻報道的PHPT被誤診為其他疾病的情況分析風濕性關節炎6026.0消化不良綜合征

52.2泌尿系結石4117.7消化道腫瘤

31.3病理性骨折3716.0淡漠型甲亢10.4類風濕性關節炎3213.9巨細胞肉芽腫10.4關節炎3113.4腰背肌筋膜炎73.0骨腫瘤156.5骨髓炎31.3肌病114.8骨膜炎20.8骨質疏松104.3強直性脊柱炎41.7骨囊腫83.5脊髓側索硬化癥20.8骨結核52.2消化性潰瘍

62.6佝僂病52.2尿崩癥31.3胰腺炎

41.7神經衰弱20.8成骨不全10.4甲狀腺腺瘤20.8腎小管性酸中毒20.8更年期綜合征20.8泌尿系感染62.6痛風性腎病10.4神經性嘔吐20.8膽囊結石

10.4慢性胃炎

20.8格林-巴利綜合征10.4疾病名稱例次構成比疾病名稱例次構成比消化系統疾病比例總共占9%（總共231例）第三十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五

以消化系統為主要表現的PHPT不少見，且易誤診為消化系統疾病，原因：PHPT發病率低；臨床上更注重專科檢查及治療，忽視了進一步相關檢查。癥狀不典型，早期僅表現為乏力、納差、腹脹等。以消化系統為首要表現者，胃鏡發現潰瘍性病變/胰酶增高的癥狀都可被解釋為消化系統疾病。第三十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五鑒別診斷：1與其他類型甲旁亢的鑒別◆繼發性甲旁亢：血鈣水平低于正常或正常。PTH過度分泌呈非自主性、代償性，血鈣不會矯枉過正超出正常范圍。常見原因：慢性腎病、骨軟化癥、腸吸收不良綜合征、維生素D缺乏與羥化障礙等疾病。◆三發性甲旁亢：血鈣水平超出正常。已發展為功能自主的增生或腺瘤，常需手術治療。常見原因：慢性腎功能衰竭、低磷骨軟化癥長期接受磷制劑治療的患者。◆異位甲旁亢：某些非甲狀旁腺腫瘤自主分泌過多PTH。導致異位甲旁亢的腫瘤：肺癌、卵巢癌、胰腺癌、肝癌、甲狀腺乳頭狀癌等。第三十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五鑒別診斷：1與其他類型甲旁亢的鑒別第三十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五鑒別診斷：2臨床表現的鑒別◆高鈣血癥的鑒別診斷：若PTH降低：惡性腫瘤、結節病、甲狀腺功能亢進癥、維生素D中毒等若PTH正常或升高：噻嗪類利尿劑或鋰劑使用相關高鈣血癥家族性低尿鈣高鈣血癥：鈣清除率/肌酐清除率<0.01◆骨骼病變的鑒別診斷：原發性骨質疏松、佝僂病/骨軟化癥、腎性骨營養不良、骨纖維異常增殖癥◆泌尿系結石的鑒別診斷：其他致泌尿系結石的疾病第三十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五治療：手術治療、藥物治療◆手術治療：為PHPT首選的治療方法

腺瘤腺瘤摘除增生切除3.5個腺體腺癌根治術第三十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五

手術指證：1.有癥狀的PHPT患者2.無癥狀的PHPT患者合并以下任一情況：①高鈣血癥，血鈣＞正常上限0.25mmol/L②腎臟損害，肌酐清除率＜60ml/min③任何部位骨密度低于峰值骨量2.5個標準差（T值＜-2.5），和/或出現脆性骨折④年齡＜50歲⑤患者不能接受常規隨訪3.無手術禁忌證，病變定位明確者第四十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五◆藥物治療：PHPT患者如出現嚴重高鈣血癥，甚至高鈣危象時需及時處理。對于不能手術或拒絕手術的患者可考慮藥物治療及長期隨訪。第四十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五◆藥物治療：1高鈣血癥高鈣血癥的治療:——取決于血鈣水平和臨床癥狀①輕度高血鈣、無臨床癥狀，無需特殊處理；②有癥狀、體征的中度高血鈣，需積極治療；無癥狀者，根據病因決定治療和采取何種治療；③血鈣＞3.5mmol/L者，無論有無臨床癥狀，均需立即采取有效措施降低血鈣水平。第四十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五1高鈣血癥治療原則——擴容、促進尿鈣排泄、抑制骨吸收◆擴容、促尿鈣排泄：①生理鹽水：一是糾正脫水，二是使尿鈣排泄增多。增加腎小球鈣的濾過率，及降低腎臟近、遠曲小管對鈉和鈣的重吸收。②利尿：細胞外液容量補足后可使用速尿，禁用噻嗪類利尿劑。呋塞米20-40mgiv，警惕水、電解質紊亂。速尿作用于腎小管髓袢升支粗段，抑制鈉和鈣重吸收，促進尿鈣排泄，防止細胞外液容量補充過多。噻嗪類利尿劑減少腎臟鈣的排泄，加重高鈣血癥，絕對禁忌。第四十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五◆抑制骨吸收藥物：①雙磷酸鹽：靜脈使用雙磷酸鹽是迄今為止最有效的治療高鈣血癥的方法。帕米膦酸鈉30-60mg/唑來膦酸4mg/伊班膦酸鈉2-4mg1次/靜脈滴注。盡早使用，起效2-4d，達到最大效果4-7d，大部分患者血鈣能降至正常水平，效果可持續1-3w。監測腎功能（CCr>35ml/min）；監測體溫，流感樣癥狀。②降鈣素：起效快，不良反應少，但效果不如雙膦酸鹽明顯。鮭魚降鈣素2-8IU/kg，鰻魚降鈣素0.4-1.6U/kgih/im，1次/6-12h。2-6h內血鈣下降0.5mmol/L。72-96h脫逸現象，不適于長期使用。多適用于高鈣危象患者，短期內使血鈣降低，用于雙膦酸鹽起效前的過渡期。◆其他：腹膜透析/血液透析1高鈣血癥治療原則——擴容、促進尿鈣排泄、抑制骨吸收第四十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五2長期治療◆不能手術或不接受手術的患者：宗旨：控制高鈣血癥、減少甲旁亢相關并發癥。適量多飲水，避免高鈣飲食，盡量避免使用鋰劑、噻嗪類利尿劑。藥物治療：①雙磷酸鹽：阿侖膦酸鈉70mgqw，亦可考慮雙磷酸鹽靜脈制劑。抑制骨吸收、減少骨丟失。建議有骨量減少或骨質疏松但不能手術者使用。②雌激素替代治療：結合雌激素、雌二醇。無雌激素禁忌證的絕經后患者。③選擇性雌激素受體調節劑：雷洛昔芬。絕經后骨質疏松。④擬鈣化合物：西那卡塞30mgbid。激活甲狀旁腺上鈣敏受體，抑制PTH分泌，降低血鈣。尤其適用于不能接受手術、而高鈣血癥的癥狀明顯或血鈣明顯升高者。第四十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五2長期治療◆術后藥物治療：①一過性低鈣血癥。術后甲狀旁腺能逐漸恢復功能，使血鈣恢復正常。②骨饑餓綜合征：多見于術前骨骼受累嚴重者，術后隨著鈣、磷大量沉積于骨組織，出現低鈣血癥、低磷血癥，導致手足抽搐，甚至危及生命。能夠吞咽者，補充元素鈣2-4g/d；口服困難或癥狀較重者，10%葡萄糖酸鈣10-20mliv緩解癥狀，之后予10%葡萄糖酸鈣100ml稀釋后靜滴；補充維生素