單病種與臨床路徑課件第一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五

主要內容：

一、單病種質量管理簡介二、我院單病種質量管理三、臨床路徑的起源和發展四、我院臨床路徑管理第二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五《三級綜合醫院評審標準實施細則》（2011）第一章和第四章關于單病種和臨床路徑共11個條款，52個評審要素。第七章日常統計學評價第三節單病種質量控制指標關于單病種質量管理共涉及10個臨床科室：心內科、呼吸科、神經內科、骨科、普通外科、婦產科、神經外科、兒科、小兒外科和急診科。關于臨床路徑管理涉及所有的臨床科室(感染科和ICU除外）。單病種和臨床路徑管理機構：醫療質量管理科第三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五第一部分第四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五一、單病種質量管理的定義和作用

什么是單病種質量管理？是以病種為管理單元的全過程質量管理，采用在診斷、治療、轉歸等方面具有共性和某些醫療質量指征具有統計學特性的指標，用數據進行質量管理評價的方法，可以進行縱向（醫院內部）和橫向（醫院之間）比較。第五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五單病種質量管理的作用一、能對疾病診療進行過程質量控制二、是評價醫師診療行為是否規范，是否合理的重要方法三、作為醫院現場評審中個案與系統追蹤檢查的重要內容，在某種程度上反映了醫療質量的變化趨勢，是反映全院醫療質量管理能力的一個重要新途徑第六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五第七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五衛生部辦公廳關于印發第一批單病種質量控制指標

的通知（衛辦醫政函〔2009〕757號)一、急性心肌梗二、心力衰竭三、社區獲得性肺炎(住院、成人）四、腦梗死五、髖關節置換術

膝關節置換術六、冠狀動脈旁路移植術第八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五衛生部辦公廳關于印發第二批單病種質量控制指標

的通知（衛辦醫政函〔2010〕909號)一、圍手術期預防感染質量控制指標(一)單側甲狀腺葉切除術(二)膝半月板切除術(三)經腹子宮次全切除術(四)剖宮產術(五)腹股溝疝單側/雙側修補術(六)闌尾切除術(七)腹腔鏡下膽囊切除術(八)閉合性心臟瓣膜切開術(九)動脈內膜切除術(十)其他顱骨切開術(十一)足和踝關節固定術和關節制動術(十二)椎間盤切除術或破壞術二、肺炎(兒童、住院)質量控制指標第九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五一、剖宮產質量控制指標適用手術與操作ICD-9-CM-3編碼：子宮下段剖宮產術ICD-9-CM-3：74.1二、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院質量控制指標適用病名ICD-10編碼:

（一）ICD-10：J44.000慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染

（二）ICD-10：J44.100未特指的慢性阻塞性肺病伴有急性加重

（三）ICD-10：J44.101慢性阻塞性肺氣腫性支氣管炎伴急性加重三、圍手術期預防深靜脈血栓質量控制指標

適用手術與操作ICD-9-CM-3編碼:

（一）心臟瓣膜置換術ICD-9-CM-3:35.2

（二）脊柱融合術ICD-9-CM-3:81.35、81.36衛生部辦公廳關于印發第三批單病種質量控制指標的通知（衛辦醫政函〔2012〕376號)

什么樣的病例要上報？第十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五社區獲得性肺炎（ICD-10J13-J15，J18）（一）符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。（二）氧合評估。（三）病原學診斷。★

（四）入院4小時內接受抗菌藥物治療。★（五）起始抗菌藥物選擇。★（六）初始治療后評價與處理。（七）抗菌藥物療程（用藥天數）。（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。（九）符合出院標準及時出院。（十）患者住院天數與住院費用。第十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五圍手術期預防感染質量控制指標1.手術前預防性抗菌藥物選用一、二代頭孢菌素；★2.預防性抗菌藥物在手術前一小時內開始使用；★3.手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；4.擇期手術在結束后24、48、72小時內停止預防性抗生素使用的時間；★5.手術野皮膚準備與手術切口愈合。第十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五三、上報流程和要求衛生部辦公廳《關于開展單病種質量管理控制工作有關問題的通知》（衛辦醫政函〔2009〕757號）自2009年10月8日起，各三級醫院在完成上述病種每例診療后10日內，使用我部統一分配的用戶名和密碼，登錄“單病種質量管理控制系統”進行相關病例信息報送工作。第十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五第二部分明確控制指標抽查與督導PDCA規范臨床診療評價與反饋第十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五一、建章立制

院部層面：制訂單病種管理制度，單病種質量管理工作領導小組和專家組負責單病種質量管理的總體研究、協調工作和技術指導。

下設辦公室：醫療質量管理科負責日常管理工作

科室層面：單病種質量管理小組,負責單病種質量管理診療規范的具體執行、落實和上報工作。第十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五汕頭大學醫學院第二附屬醫院

單病種領導小組成員組長：王長智副組長：楊偉王新家劉峰方建新王朝翔成員：陳立曙林廣裕魏睿宏程紅球鄧利芝王偉陳薇翟玉霞莊霖鵬宋梅戴建陳維榮陳佩珊劉克陳林興鄭文斌符紅波謝楊秘書：黃靜娥第十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五汕頭大學醫學院第二附屬醫院

單病種專家小組成員組長：王新家副組長：王偉陳立曙成員：劉克陳薇劉憶星宋梅徐小華林廣裕李偉中林麗敏劉斌謝澤宇陳維榮陳業晞陳耿臻李建宏陳文榮陳瑤陳佩珊程紅球第十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五二、培訓考核第十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五三、規范文本，收集數據分析第十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五四、第二季度檢查情況通報

本季度抽查了5月已出院單病種病人，總例數473例，抽查142例，占30.02%。共抽查376項指標，符合達到80%以上的指標209項（占55.59%），比上季度指標有所提高的45項（占11.97%）。符合低于60%的指標31項（占8.24%）。抽查核心指標120項，核心指標符合80%以上65項（占54.17%）。核心指標比上季度指標有所提高的21項（占17.5%）。核心指標符合60%以下15項（占12.5%），各科室核心指標完成比例如下：第二十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五臨床科室病種核心指標達標率兒科1病區兒童住院社區獲得性肺炎50%兒科2病區50%神經內科1病區缺血性腦卒中/腦梗死100%神經內科2病區100%呼吸內科住院（成人）社區獲得性肺炎50%心血管內科1病區心力衰竭50%急性心肌梗死100%心血管內科2病區心力衰竭100%急性心肌梗死100%CCU病區心力衰竭50%急性心肌梗死62.50%第二十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五臨床科室病種核心指標達標率骨外科髖關節置換術85.71%膝關節置換術100%膝半月板切除術66.67%足和踝關節固定和關節制動術66.67%骨關節科髖關節置換術100%椎間盤切除術100%普外1病區腹腔鏡下膽囊切除術33.33%普外2病區50%普外4病區33.33%婦科經腹子宮次全切除術50%第二十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五五、臨床科室應準備資料1.有院級和科室單病種管理制度。2.對相關的科室人員實施“單病種質量管理”教育、培訓與考核。3.本科室單病種目錄、各病種質量控制指標。4.有單病種病例登記本（單病種質量患者管理匯總表）。5.每例單病種病例有進行網絡直報，無漏報。6.每例單病種病人需填寫單病種“醫院自我評價簡表”。7.每月/每季度/年度填寫“單病種質量統計指標”。8.定期（每季度/年度）召開會議監控本科室實施情況并記錄在單病種質控小組活動記錄本。9.每季度單病種質量總結，衛生經濟學分析、網絡上報完成情況等進行總結分析、體現持續改進。10.每季度出院病人按照一定比例填寫《臨床路徑和特定（單）病種患者感受評價用表》，科室保存。11.每季度醫護人員按照一定比例填寫《臨床路徑和單病種質控的評價表》，科室保存。12.單病種指導用書。第二十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五總結

單病種質量管理的目的：1.學習推廣國際質量管理的新理念和新方法；2.用評價病種質量來考核醫院的醫療質量；3.探索醫院質量管理與評價的新模式；4.全面促進醫院質量管理體系的持續改進。單病種質量控制工作是三級綜合醫院等級評審工作的重中之重（是單項否決指標之一),事關我院等級評審的成敗，必須引起科主任和單病種質量管理員的高度重視。第二十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五第三部分第二十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五一、臨床路徑的概念

衛計委采納的臨床路徑概念

臨床路徑（ClinicalPathwayorClinicalPaths）是指由醫療、護理和相關專業的人員在疾病診斷明確以后，針對某個診斷或某種手術制定的具有科學性和時間順序性的患者照顧計劃。臨床路徑的核心是將某種疾病（手術）關鍵性的檢查、治療、護理等活動標準化，確保患者在正確的時間，正確的地點，得到正確的診療服務，以期達到最佳治療效果。

目的：1.規范醫療服務行為。

2.減少醫療浪費。

3.使患者獲得適宜的醫療服務。第二十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五二、臨床路徑的起源和發展

社會背景——上有政策美國，20世紀60年代人均醫療費用為每年80美元，到80年代末上漲到每年1710美元，增長近21倍，醫療費用的急速上漲給美國國家財政帶來相當大的壓力。為控制醫療費用增長，美國政府于

1983年10月1日確定了“診斷相關分組（DRGs）為付款基礎的定額預付款制（DRGs-PPS）”。第二十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五臨床路徑的誕生——下有對策

臨床路徑發源于應用于工業領域的“關鍵路徑法CriticalPathsmethod，CPM）”，是美國杜邦公司在1957年為新建化工廠而提出的用網絡圖制定計劃的一種管理技術。上世紀80年代美國醫療費用增張過快，成為政府沉重的負擔，為了尋找一種有效的降低醫療成本而又能保證醫療水平的方式，美國醫療機構將這種理念引入到醫療衛生系統，形成了最早的“管理式醫療保健”治療模式，后逐步演變成臨床路徑這一概念（clinicalpathway），以下簡稱CP。第二十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五

臨床路徑的誕生——下有對策

80年代中期（1985年），美國波士頓新英格蘭醫療中心的一護士長嘗試將護理程序和工業中的關鍵路徑概念相結合，制定出護理工作路徑服務計劃，應用于醫院的急救護理——第一個臨床路徑誕生了。新英格蘭醫療中心是公認的美國最早采用臨床路徑概念和進行臨床應用的醫院。第二十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五國外臨床路徑建立及實施情況

臨床路徑的研究在美國首先開展起來并取得了巨大的成果。美國超過一半的醫院應用臨床路徑，歐洲和亞洲的20多個國家的一些醫院也已應用。第二波為九十年代中期西班牙、新西蘭、南非、沙特阿拉伯等國家開始探索臨床路徑在各自國家的運用；第三波涉及的國家主要有比利時、日本、新加坡、德國；第四波代表國家為南韓和厄瓜多爾。第三十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五

我國臨床路徑的發展

2009年，衛生部印發第一批臨床路徑標準

2010年1月起，衛生部正式起動臨床路徑管理試點工作。第三十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五衛醫政發【2012】65號，《衛生部關于“十二五”期間推進臨床路徑管理工作的指導意見》粵衛辦函【2013】278號——對于符合進入臨床路徑標準的病例，其入組率不得低于50%，入組后完成率不得低于70%。——到2015年末，力爭實施臨床路徑管理的病例數達到本院出院病例數的50%。國衛醫發【2015】2號《關于印發進一步改善醫療服務行動計劃的通知》2017年底，所有三級醫院實行臨床路徑管理，三級醫院50%的出院患者按照臨床路徑管理第三十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五三、臨床路徑病種選擇

一般應當按照以下原則實施臨床路徑的病種：（1）常見病、多發病；（2）治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少的病種；（3）各科室結合本科室實際情況盡量在衛生部已經制定臨床路徑推薦參考文本的病種作為本科室病種；（4）并充分考慮醫院的現有條件，重新優化臨床路徑病種。

第三十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五三、臨床路徑病種選擇

重點疾病和重點手術重點疾病和重點手術是指國際權威機構認為重要的（例如急性心肌梗死），能夠體現醫院（臨床科室）學科水平，能夠體現醫院（臨床科室）醫療質量管理水平，或/和對醫院（臨床科室）整體績效具有決定性影響的少數疾病（例如出院人次排在前5-10位的疾病）。第三十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五四、變異和退出（一）變異的概念：是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。（二）變異的因素：

1.病人因素：疾病轉歸（個體差異、心理狀態和病情變化等）和患者要求（增加某些藥品、檢查和治療項目，拒絕某些用藥、檢查和治療，未達到出院標準而要求提前出院。

2.醫務人員因素：醫護技術水平、醫患交流技術和醫護人員生病等因素

3.醫院系統因素：各個部門之間溝通、協調障礙和人員設備不足等問題第三十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五四、變異和退出（一)退出臨床路徑由于患者病情變化或診斷的改變，需要對原來的診斷或診療計劃進行大的調整時，退出原來的臨床路徑。（二）退出臨床路徑標準：1、患者出現了嚴重的并發癥，需要改變原治療方案；2、患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；3、因患者合并癥或檢查發現其他疾病，需轉科治療、增加檢查治療內容而需要退出臨床路徑的；4、發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑管理的；第三十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五第四部分PDCA評價與反饋制定/修訂臨床路徑實施臨床路徑院科分級管理第三十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五一、建章立制

我院自2010年開始實行33個病種的臨床路徑管理，2015年7月開始根據衛生行政管理部門的要求實行60個病種的臨床路徑管理。建立院科兩級的管理體系，同時調整臨床路徑管理委員會成員與指導評價小組成員。第三十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五汕頭大學醫學院第二附屬醫院

臨床路徑管理委員會成員主任：王長智副主任：楊偉劉峰王新家委員：王偉唐世杰陳立曙林廣裕魏睿宏鄧利芝林偉青陳業晞蔡祥英陳維榮陳林興翟玉霞符紅波吳仁華陳佩珊程紅球秘書：彭華第三十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五汕頭大學醫學院第二附屬醫院

臨床路徑指導評價小組組長：王新家副組長：王偉陳立曙成員：林廣裕魏睿宏鄧利芝林偉青陳業晞程紅球陳薇宋梅劉克陳維榮徐小華馬玉林劉斌唐世杰李建宏游志堅陳林興鄭文斌符紅波翟玉霞江遠仕謝偉基陳江聲吳靈飛陳耿臻楊少華陳文榮謝澤宇第四十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五汕頭大學醫學院第二附屬醫院實施臨床路徑病種（28）科室病種名稱科室病種名稱神經內科癲癇持續狀態病毒性腦炎短暫性腦缺血發作內分泌科糖尿病酮癥酸中毒2型糖尿病系統性紅斑狼瘡痛風心血管內科急性ST段抬高心肌梗死急性左心功能衰竭主動脈夾層急性非ST段抬高性心肌梗死介入血液內科特發性血小板減少性紫癜急性早幼粒細胞白血病（初治）急性早幼粒細胞白血病（完全緩解）自身免疫性溶血性貧血腎內科腎病綜合征急性腎損傷急性腎盂腎炎呼吸內科社區獲得性肺炎支氣管擴張癥慢性阻塞性肺疾病消化內科急性胰腺炎（輕癥）十二指腸潰瘍出血胃潰瘍合并出血（藥物治療）兒科輪狀病毒腸炎母嬰ABO血型溶熱性驚厥支原體肺炎第四十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五汕頭大學醫學院第二附屬醫院實施臨床路徑病種科室病種名稱科室病種名稱骨、關節外科髕骨骨折股骨頸骨折肱骨干骨折腰椎間盤突出癥普外科慢性膽囊炎乳腺良性腫瘤結節性甲狀腺腫腹股溝疝甲狀腺癌燒傷整形科唇裂腭裂泌尿外科良性前列腺增生輸尿管結石精索靜脈曲張小兒外科尿道下裂急性腸套疊先天性巨結腸心胸外科食管癌支氣管肺癌自發性氣胸神經外科腦動脈瘤血管栓塞術后復查慢性硬腦膜下血腫創傷性閉合性硬膜外血腫顱骨缺損婦產科子宮平滑肌瘤計劃性剖宮產宮頸癌胎膜早破行陰道分娩耳鼻喉科慢性化膿性中耳炎聲帶息肉口腔科下頜骨骨折腮腺多形性腺瘤第四十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五二、第二季度檢查通報

全院共有28個病區開展臨床路徑工作，共有60個病種，總病例數1379例，入組率92.1%，完成率90.94%，變異率10.94%。入組率低于50%：腰椎間盤突出癥（33.33%）。完成率低于70%：急性ST段抬高心肌梗死（54.17%）、急性非ST段抬高心肌梗死（42.31%）、急性左心衰（42