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年月日 年月日年月日 年月日安全工作領(lǐng)導小組部門： 姓名性別黨政職務聯(lián)系電話組長副組長成員安全員義務消防隊姓名性別出生年月聯(lián)系電話隊長副隊長成員填表人簽字： 部門負責人簽字：

房間安全責任人部門： 目前在用房間數(shù)：房間號安全責任人聯(lián)系電話備注注：人員如有變動，請及時到綜合處備案。本表可復印。部門負責人簽字：填表人簽字：安全檢查記錄表部門檢查時間 年月日檢查項目或部位參加檢查人員檢查記錄：檢查結(jié)論和意見（如存在問題、整改措施、整改負責人等）：填表人（安全員）簽字： 安全工作領(lǐng)導小組組長簽字：年月日 年月日

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