糖尿病的心血管病變

一、糖尿病心血管病變概況腦血管病冠心病周圍血管病小（微）血管病變大（中）血管病變弱特異性強（一般管腔直徑<100微米）(基底膜增厚為主）其他（一般管腔直徑>500微米）（動脈粥樣硬化為主）視網膜病變腎病變神經病變二、糖尿病心血管病變流行概況0510152025303540糖尿病非糖尿病糖尿病非糖尿病冠心病間歇跛行腦梗塞5209例隨訪20年（Framinghamstudy）男性女性主要心血管疾病平均每千人年發(fā)病人數(shù)二、糖尿病心血管病變流行概況

視網膜病變36%糖尿病腎病15%神經病變約30%心血管病變46%外周血管病23%血脂紊亂62%高血壓36%2型糖尿病初診時合并

不穩(wěn)定心絞痛33%急性心肌梗死33%腦血管意外者34%支架內再狹窄46%普查高血壓病36%冠脈造影陽性20%睡眠呼吸暫停10%下列情況時合并DM/IGT

(國內會議資料薈萃)

(Lancet.1998;43)

DiseasesofheartMalignantneoplasmsCerebrovasculardiseasesChronicrespiratorydiseasesAccidentsDiabetesmellitusInfluenzaandpneumoniaAlzheimer'sdiseasenephrosisSepticemiaUS2000年死亡原因排序二、糖尿病心血管病變流行概況NatlVitalStatRep2002Sep16;50(16):1-85糖尿病主要死亡原因腎病12.8%冠心病12.3%腦血管病變16.4%日本.坂本.9734例腎病7.0%冠心病54.5%腦血管病11.3%JoslinClinic4290例NEnglJMed2002Nov14;347(20):1585-92二、糖尿病心血管病變流行概況糖尿病冠心病患者的預期壽命為同齡人2/3糖尿病心梗后心衰發(fā)生率高于非糖尿病2倍糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率19%、35%糖尿病心梗比無糖尿病心梗死亡率增加6倍糖尿病患者心血管病變預后差（HaffnerSMetal.EnglJMed.1998）三、糖尿病心血管病變危險因素LDL水平增高高血壓年齡吸煙蛋白糖基化氧化應激PKC活性增強高凝狀態(tài)遺傳易感性強一般人群AS高危因素脂質三聯(lián)征高INS血癥糖尿病糖尿病微量白蛋白尿餐后代謝紊亂男性四、動脈粥樣硬化的病理機制

內皮細胞損傷膠原糖基化LDL、RTL高血壓氧化應激吸煙感染血小板聚集及粘附AS形成巨嗜細胞吞噬脂質血管平滑肌細胞移動局部血栓形成纖維斑塊、鈣化高胰島素-PKC-生長因子：增殖反應炎癥因子：CRP、SAA細胞因子：IL、TNF、VW黏附分子：ICAM、VCAM血小板聚集：各種血管因子、前列腺素炎癥反應與增殖白細胞血小板平滑肌胰島素內皮C五、糖尿病心血管病變臨床特點冠心病：無癥狀心肌缺血、不典型心絞痛

無痛性心肌梗死、非Q波性心梗

造影多支病變、介入治療預后差 男女性別差異縮小、心自主神經病變：靜息性心動過速、體位性低血壓糖尿病性心肌病：心衰治療效果差、靜脈輸液耐受差

（心肌微血管狹窄以及間質纖維化使心室順應性明顯下降）五、糖尿病心血管病變臨床特點人種差異：東方人種糖尿病腦血管病更突出

性別差異：糖尿病女性腦血管病相對增多病種差異：缺血性遠多于出血性、多發(fā)性腔隙性腦梗塞突出預后差異：感染、高滲昏迷、易復發(fā)、腦功能障礙、癡呆腦血管病人種差異：西方人種下肢動脈閉塞性粥樣硬化更突出*性別特點：DM女性較非DM女性下肢病變增加突出于男性不同部位：下肢病變是糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的基礎頸動脈病變預示腦血管意外、腦部缺血性癥狀頸內動脈病變增加視網膜病變的危險腎動脈病變加速糖尿病腎病進展預后不良：發(fā)生早、進展快、遠端重、截肢多糖尿病性周圍動脈病變五、糖尿病心血管病變臨床特點男女間歇性跛行足背動脈波動消失下肢動脈內鈣化37.7%34.5%60.9%24.3%37.6%32.2%*619例2型糖尿病隨訪13年《里弗金斯糖尿病學(第5版)》原發(fā)性高血壓：與胰島素抵抗相關，可早于糖尿病10年左右腎實質性高血壓：與糖尿病病程相關，糖尿病后10年左右腎動脈性高血壓：與動脈粥樣硬化相關，使血壓難于控制單純收縮壓性高血壓：與年齡相關，常見老年升主動脈硬化單純舒張壓性高血壓：與年齡相關，提示高血壓早期臥位高血壓立位低血壓：與自主神經病變相關，提示預后差糖尿病與高血壓五、糖尿病心血管病變臨床特點六、糖尿病心血管病變的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴血管藥物治療B-Bloodpressure：抗高血壓治療C-Cholesterin：調脂治療D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干預：飲食、運動、心理、戒煙

綜合治療糖尿病的綜合治療六、糖尿病心血管病變的防治綜合治療的益處（循證醫(yī)學資料）縮寫試驗名稱藥物觀察項目效果DM亞組AAPTCAPRIE抗血小板試驗氯吡格雷：阿司匹林阿司匹林氯吡格雷所有缺血終點與阿司匹林比-25%-8.7%BHOTHOPE高血壓理想試驗心臟病后果預防評估非洛地平雷米普利心血管事件聯(lián)合終點-22%-50%-25%C4SDAIS北歐辛伐他汀生存試驗糖尿病AS干預試驗辛伐他汀非諾貝特總死亡率管腔狹窄進展-32%-40%-43%DUKPDS英國DM前瞻性研究降糖藥阿替洛爾DM相關終點大血管病變-12%-34%ESTOP-NIDDMDPPIGT干預試驗糖尿病預防計劃阿卡波糖雙胍/生活IGT-DMIGT-DM-58%六、糖尿病心血管病變的防治生活方式干預糾正不良生活習慣保持合理體重范圍

戒煙限酒低鹽常素豁達開朗積極向上嚴密觀察隨遇而安六、夠糖尿過病心蘆血管抓病變飲的防手治降糖崇治療蜜要點糾正眼各時耳段血跌糖異齡常與棋持續(xù)尾達標儉（FB呀G+定PB也G、江Hb屈A1拔c）降糖怕治療歇利于腥糾正探胰島堡素抵秋抗（st的ag姻e、悶we張ig添ht柄）降糖牛治療繳利于值糾正飄多重藏危險鳥因素枝（DB貧I、鋸TZ唯D）降糖融治療困加速棉心血睛管疾望病進導展（hy坡po劣、S雀U、驢IN訓S）短期曬胰島夕素治薄療對益高血戰(zhàn)糖毒秋癥時層胰島糊功能乓抑制財?shù)慕庑殉⒁鈳煹脱獢偺桥c揉心血廣管事寫件癥果狀的竿鑒別束與合集并存銹在六、慕糖尿與病心堤血管壁病變即的防曾治調脂推治療設要點關注滾全血幅脂譜村變化模（TG岸、T僻C、態(tài)LD仇L-乏C、才HD勢L-艙C）強調部優(yōu)先水達標拉次序（L銹DL立-C縣、H牢DL職-C娃、T剝G）血脂爐變化顏一般魔規(guī)律腿（TG與體伴重攝遵食血屆糖更研密切）兼顧燃全面濕選擇貿藥物筍（優(yōu)仍先達亂標低沉密度黃盡量貧減少猾聯(lián)合熊）高危西人群議進行蔽調脂瞧干預速治療LD壤L≦怨2.舞6m藍mo衰l/扛LHD附L>刻1.痛1m挽mo省l/之LTG切≦見1樹.7倚mm但ol晉/LTC湖≦乒4篩.6浴mm負ol因/L靶目條標冠心威病等危籮癥未來蘭10給年中DM初次滅發(fā)生咳心梗鴿的危瓣險大共于2蠢0％務=非DM患過軟心梗儲者1移0年親內再談發(fā)梗江死的確危險調脂唱治療珠目標調脂灶藥物耽選擇血脂誕譜分紫析LD五L>平2.冤6嫁T聚G>滾1.排7差HD昏L<弄1.候1LD呢L軋↑TG皆↑看HD床L↓混合丙丁友酚嬌樹脂他汀貝特煙酸生活體方式都干預五、母糖尿麥病心日血管泉病變掠的防雁治降壓解治療涼要點強調委24兵小時頓平穩(wěn)賽控制需血壓首選AC右EI類/AR勾B類降心壓藥提倡珍小劑吃量聯(lián)菌合降先壓治零療預防猶與改鼻善體囑位性貧低血脈壓積極澆治療湯單純過的收誕縮壓黎增高高血并壓和企糖尿執(zhí)病執(zhí)玻行工流作組：（2舟00型0）（th冒e周Hy蓮pe交rt忽en能si材on久a楊nd杜D姓ia果be榜te哈s餃Ex螞ec柴ut淘iv陸e筍Wo唯rk授in臉g帳Gr量ou遙p）最新兩推薦落的血右壓控筐制目飼標：13習0/受80mm罪HgAm永er遺ic默an畢J齊ou拍rn惰al責o茫f介Ki寒dn丈ey惹D胃is咱ea鞏se湖2朝00察0;鵝36削(3干):坐64敲6-裹61降壓違達標規(guī)治療掀建議簽措施Am弱er劍ic觸an貴J漲ou照rn們al樓o延f慈Ki賓dn蠻ey嘆D基is掀ea凱se四2鈴00從0;榴36耗(3撫):援64切6-沉61血壓仁超過姑目標憂15也/1姜0mm勢HgSc憤r＜1.春8m肢g/飯dl血壓壯超過連目標牙15摩/1功0mm襖HgSc固r≥1.殲8m哪g/仔dlAC盲EI慘/噻嗪坡類利腿尿劑AC葛EI舌＋袢利棕尿劑仍未善達標（1雜30擁/8陷0mm覺Hg禮）+長校效