慢性乙型肝炎用藥指導一、慢性乙型肝炎的發(fā)病原因慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的,乙型肝炎病毒(HBV)感染后主要是通過機體對病毒的免疫應答而導致肝細胞的損害。

受HBV感染的肝細胞表面有主要組織相容性復合體(MHC)抗原，包括Ⅰ級MHC

和Ⅱ級MHC。Ⅰ級MHC具有使免疫細胞T細胞(Tc)識別非己抗原(病毒抗原)和自體正常細胞的作用，而Tc對受感染細胞及病毒的清除又需要輔助T細胞(TH)的協助，Ⅱ級MHC可激活TH細胞。這兩種類型的MHC抗原表達不足，病毒就無法徹底清除，HBV病毒再感染正常肝細胞，導致本病經久不愈。由于慢性HBV抗原持續(xù)存在，機體產生相對應的抗體，循環(huán)中免疫復合物不斷形成，沉積于器官小血管和毛細血管壁，激活補體和炎細胞趨化，引起關節(jié)炎、血管炎和腎炎等肝外表現。二、慢性乙型肝炎傳播途徑主要傳播途徑有：血液傳播、母嬰垂直傳播、性傳播，HBV不通過消化道和呼吸道傳播，所以日常接觸如握手、擁抱、一起工作、吃飯等一般不會傳染乙型肝炎，但由于乙肝患者口腔或消化道潰瘍出血而公用餐具者可傳播。

三、慢性乙型肝炎臨床表現常見癥狀有：肝區(qū)感覺不適、有隱痛、全身倦怠、乏力、食欲減退、惡心、厭油、腹瀉，患者有時會有低熱，嚴重病例可能出現黃疸，少數患者會發(fā)展成為重癥肝炎，表現為肝功能損害急劇加重，直到衰竭。查體可見：肝臟腫大、肝臟觸壓痛及叩痛、脾臟腫大、肝掌及蜘蛛痣、面色晦暗等。乙型肝炎病毒免疫學檢查乙型肝炎病毒免疫學標記一共3對，（1）HBV的表面抗原(HBsAg)和表面抗體(抗HBs或HBsAb)、（2）HBV的e抗原(HBeAg)和e抗體(抗HBe或HBeAb)、（3）HBV的核心抗原(HBcAg)和核心抗體(抗HBc或HBcAb)。乙肝兩對半（乙肝五項）檢查乙肝兩對半又稱乙肝五項，其檢查意義在于：檢查是否感染乙肝及感染的具體情況。乙肝兩對半正常值乙肝兩對半檢查分為定性檢查和定量檢查。（一）在乙肝兩對半定性檢查中，項目順序如下：乙肝病毒表面抗原HBsAg、乙肝病毒表面抗體HBsAb、乙肝病毒e抗原HBeAg、乙肝病毒e抗體HBeAb、乙肝病毒核心抗體HBcAb。“-”表示陰性，“+”表示陽性，乙肝五項檢查，正常情況1.“-----”：過去和現在未感染過HBV。2.“----+”：(1)既往感染未能測出HBsAb；(2)恢復期HBsAg已消，BsAb尚未出現；(3)無癥狀HBsAg攜帶者。3.“-+---”：(1)注射過乙肝苗有免疫；(2)既往感染；③假陽性乙肝病毒學檢查陽性的臨床意義

大三陽與小三陽“大三陽”指的是HBsAg、HBeAg、HbcAb陽性，提示：a.急性或慢性乙型肝炎感染；b.病毒處于活動和復制期；c.傳染性強。

“小三陽”指HBsAg、HBeAb、HbcAb陽性，提示：急性或慢性乙型肝炎，體內病

毒復制，為乙型肝炎病毒復制狀態(tài)。

乙肝的其他檢查2.肝功能

包括血清ALT，AST，總膽紅素，直接膽紅素，間接膽紅素，白蛋白，球蛋白，膽堿酯酶，堿性磷酸酶，轉肽酶等，了解肝臟損傷程度。

3.肝組織活檢

是評估患者肝臟損害程度的金標準，包括炎癥分級與纖維化分期兩個方面。五、慢性乙型肝炎的治療（一）治療原則

慢性活動型肝炎的肝損害較重，并有可能導致肝硬化，故應盡早治療。主要包括抗病毒復制、提高機體免疫功能、抗纖維化、保護肝細胞及促進肝細胞再生等，其中抗病毒治療是關鍵，在治療時先進行肝穿刺肝組織活檢，依據病理組織學檢查結果，明確是遷延型還是活動型肝炎后再選擇治療方案和藥物。要注意早期抗纖維化治療，最大限度地長期抑制或消除HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質量和延長存活時間。

（二）一般治療早期嚴格臥床休息最為重要，癥狀明顯好轉可逐漸增加活動量，以不感到疲勞為原則。飲食以合乎患者口味，易消化的清淡食物為宜。應含多種維生素，有足夠的熱量及適量的蛋白質，脂肪不宜限制過嚴。五、慢性乙型肝炎的治療（三）慢性乙肝的抗病毒治療1.干擾素其作用機制為：阻斷病毒繁殖和復制；誘導受感染肝細胞膜I類MHC抗原表達。促進Tc細胞的識別和殺傷效應。

適應證：血清ALT（血清谷丙轉氨酶，ALT參考值是0~40U/L。一旦血清ALT數值升高，就可能是肝細胞大量壞死，是反應肝臟損害的指標）持續(xù)或反復增高、HBsAg、HBeAg和HBV-DNA陽性、慢性肝炎和肝功能良好的慢性乙肝患者。1.干擾素（1）劑量和療程：臨床一般用300萬～500萬單位隔日1次肌內注射或每周3次肌內注射，連續(xù)使用0.5～1年。（2）影響干擾素療效的因素：a，慢性活動性肝炎優(yōu)于慢性遷延性肝炎；b.女性較男性療效好；c，ALT增高者療效優(yōu)于AL丁正常者id，HBsAg、HBeAg、HBV-DNA效價低者療效較好；e，未用過抗病毒藥物和免疫抑制藥者療效較用過無效者好，f.大劑量與長療程者療效較好。不良反應與療程長短、劑量大小有關。目前多認為與其他抗病毒藥或免疫調節(jié)藥聯用、可能提高療效（三）慢性乙肝的抗病毒治療2.核苷類藥物（1）阿德福韋：為腺嘌呤核苷類似物，可與腺苷酸競爭性摻人病毒DNA鏈，作為DNA鏈的終止物抑制DNA聚合酶，終止DNA鏈的合成，使病毒的復制受到抑制。還可以誘導內生性α干擾素，增加自然殺傷細胞(NK)的活力和刺激機體的免疫反應。因此有較強的抗病毒的作用。適應證：有乙型肝炎病毒活動復制證據并伴有ALT或AST（谷草轉氨酶）持續(xù)升高或肝組織學活動性病變的肝功能代償性成年慢性乙型肝炎患者。劑量和療程：推薦劑量為10mg，每日1次，治療的最佳療程尚未確定。注意事項：勿超過推薦劑量使用。至少每6個月監(jiān)測1次乙型肝炎生化指標、病毒學指標和血清標志物，嚴密監(jiān)測肝功能。（三）慢性乙肝的抗病毒治療（2）拉米夫定(LAM)：是目前臨床應用中療效最好、最具代表性的核苷類似物。適應證：慢性乙肝患者肝功能代償期和失代償期，尤其伴有ALT升高者。劑量和療程：口服，成人每次0.1g，每日1次，需長期用藥。注意事項：治療期間應對患者的臨床情況及

病毒學指標進行定期檢查。一旦出現耐藥，應及時加用或換用其他核苷類似物，如阿德福韋、

恩替卡韋等。（三）慢性乙肝的抗病毒治療（三）慢性乙肝的抗病毒治療（3）焦磷酸鹽類似物：磷甲酸鈉為焦磷酸鹽類似物，是HBV-DNA聚合酶抑制藥，可用于耐藥株感染的控制，有良好的抑制HBV的作用，但抑制HBV作用短暫，宜作為抗病毒序貫療法的首程用藥或聯合用藥的選擇之一。用法為靜脈滴注2.4g，一個月為1療程。（四）治療乙肝的免疫調節(jié)藥1.胸腺肽：通過影響cAMP而增強T細胞活性。用法為每日10～20mg，肌內注射或靜脈滴注，療程2～3個月。2.白細胞介素2（IL-2）能刺激免疫效應細胞增殖及誘生γ-干擾素。用法用量：每日1000～2000U，肌內注射，每日1次，療程1～2個月。（四）治療乙肝的免疫調節(jié)藥3.豬苓多糖對肝炎患者有減輕肝損傷、促進肝細胞再生及促使機體提前產生抗HBs

抗體和增加效價的作用，對細胞免疫也有增強作用，豬苓多糖合并乙肝疫苗可提高其療效。適應證：慢性傳染性肝炎，尤其血清ALT升高、HBeAg和HBA-DNA陽性的乙型肝炎。劑量和療程：40mg肌內注射，每日1次，連用20天，休息10天，3個月為1個療程。配伍乙肝疫苗每次30μg皮下注射，每2周1次，共6次。4.左旋咪唑：為非特異性免疫調節(jié)藥，劑量和療程：左旋咪唑涂布劑按10mg/kg，涂藥于腿部皮膚，涂藥后局部皮膚保持24h不清洗，每3日涂1次，共用3個月。本品尤其適用于兒童患者。（五）治療乙肝中保護肝細胞的藥物1.益肝靈：由水飛薊草種子提取的黃體苷，可穩(wěn)定肝細胞膜，促進肝細胞再生。用法為每次2片，每日3次，療程3個月。2.齊墩果酸片：用法為每次80mg，每日3次口服，療程3個月。3.葡萄糖醛酸內酯：適用于急、慢性肝炎、肝硬化。使用方法：口服，每次0.1～0.2g，每日3次。肌內注射或靜脈滴注每次0.1～0.2g，每日1～2次。4.甘利欣(甘草酸二銨)：用以改善癥狀、降酶、退黃等，適用于伴有谷丙轉氨酶升高的慢性遷延性肝炎。用法口服，150mg，每日2次注射劑30ml(150mg)，稀釋10%葡萄糖注射液350ml，后緩慢靜脈滴注，每日1次。長期大劑量使用可致水鈉潴留，出現水，腫、高血壓、低血鉀等。5.苦參堿：可緩解肝臟炎癥，降酶迅速，改善慢性乙肝患者的肝功能和抗HBV.一般2～4周ALT可恢復正常，對AST作用不明顯。停藥后可能反跳，重復應用仍有效。（五）治療乙肝中保護肝細胞的藥物6.谷胱甘肽：用于治療伴黃疸性慢性乙肝患者，可使療程縮短，其療效顯著。用法：600～1200ml加10%葡萄糖注射液250～500ml靜脈滴注，每日1次，使用2～4周。7.聯苯雙酯：主要降低ALT,對其他肝酶無明顯影響。具有降酶速度快、幅度大、不良反應小等特點，但停藥后約半數患者ALT反彈。8.硫普羅寧（凱西萊）能有效穩(wěn)定肝細胞膜、線粒體膜等，從而達到保肝護肝的作用，并對肝纖維化有一定抑制作用。用法：凱西萊注射液200mg，加人5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次。（五）治療乙肝中保護肝細胞的藥物（六）乙肝治療中的抗肝纖維化藥1.γ-干擾素(γ-IFN)：用法：每日100萬～200萬單位，肌內注射或皮下注射，連續(xù)用藥5天，停藥2天，4周為1療程，每療程停用2周，一般使用4～6個療程，禁用于病毒性肝炎的急性進展期、膽紅素過高或ALT高、肝硬化失代償期。注意事項：部分患者使用后會一過性發(fā)熱，一般低于38,5℃。停藥后需進行長期追蹤觀察。2.促肝細胞生長素(HGF)：可有效地抑制成纖維細胞的增殖與分化，從而減少膠原纖維的形成。具有護肝和抗肝纖維化作用，用于亞急性重癥肝炎(肝功能衰竭早期或中期)的輔助治疔。用法靜脈滴注，每次120μg加人10%葡萄糖注射液中，療程4～8周。3.華蟾素：可抑制HBV復制，提高細胞免疫功能和抗肝纖維化。用法：靜脈滴注，每次10～20ml，用5%葡萄糖注射液500ml稀釋后緩慢滴注，每日1次。每個療程4周，用藥1周后停用1～2天。也可以肌內注射每次2～4ml，每日2次療程同靜脈滴注。（六）乙肝治療中的抗肝纖維化藥（七）治療乙肝的聯合用藥1.LAM+IFN

LAM（拉米夫定）和IFN（干擾素）聯合應用可減少HBeAg血清轉換后的復發(fā)。在LAM與IFN的聯合應用中應注意IFN和LAM序貫應用，而不是同時應用。2.α-IFN+LAM

α-IFN和LAM聯合應用治療，HBeAg的血清轉換率比單一用藥高，并能減少HBV變異。3.LAM十泛昔洛韋(FCV)

LAM和FCV聯合應用可提高機體抗病毒能力，減少殘余病毒，減少病毒突變和耐藥性的發(fā)生，LAM和FCV聯用治療慢性乙型肝炎，可提高HBV-DNA的陰轉率、HBeAg/抗-HBe的血清轉換率，可維持一段時間，減少病毒變異。（七）治療乙肝的聯合用藥4.IFN十中藥中藥能顯著提高HBsAg的血清轉換率，與α-IFN治療的HBeAg血清轉換率和HBV-DNA陰轉率接近，兩者聯合應用顯著提高了HBsAg、HBeAg的血清轉換率和HBV-DNA的陰轉率。（七）治療乙肝的聯合用藥（八）無癥狀HBsAg攜帶者的治療對病毒攜帶者，如肝功能正常，肝穿刺也無病理損傷者，一般不主張藥物治療，只要定期肝檢查，遠離煙酒等對肝臟損害較大的有毒物質即可。（九）乙肝治療的選藥原則對慢性HBV感染，抗病毒治療是一項重要措施。目前抗病毒藥物，干擾素為首選。但應用后可暫時抑制HBV復制，停藥后使原被抑制的指標又恢復到原水平。需合用提高免疫力的藥物，故近年治療慢性乙型肝炎傾向于中西藥物聯合用藥，以提高療效。

六、乙肝治療用藥注意事項（一）使用干擾素治療過程中應每2～4周監(jiān)測HBsAg、HBeAg、抗-HBe、HBV-DNA和肝功能，以及血液和腎臟功能，嚴密觀察不良反應。一般ALT增高不需停藥。但如出現明顯臨床癥狀和黃疸、白蛋白和凝血酶原活力降低，需及時停藥，作適當處理。（二）慢性乙型肝炎患病日久，會沿著“乙型肝炎一肝硬化一肝癌”的方向演變，所以患病后應采取積極有效的治療肝纖維化的措施，并定期復查。（三）乙