年4月19日二甲中醫院復審優勢病種胸痹心痛病冠心病心絞痛和急性心肌梗死診療方案文檔僅供參考，不當之處，請聯系改正。胸痹心痛病診療方案（冠心病心絞痛和急性心肌梗死）胸痹心痛病，乃由于心脈攣急、狹窄或閉塞而引起膻中穴位處或左胸膺部疼痛不適為主癥的一類疾病，常由勞累、情緒波動、飽餐等因素誘發。胸痹心痛病相當于現代醫學之冠心病范疇，包括胸痹心痛與胸痹真心痛，其中胸痹心痛相當于穩定性心絞痛，胸痹真心痛相當于不穩定型心絞痛和急性心肌梗死。冠心病又稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，或缺血性心臟病。指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導致心肌缺血，缺氧而引起的心臟病。穩定型心絞痛：指穩定型勞力型心絞痛。不穩定型心絞痛：指介于穩定型心絞痛和急性心肌梗死之間的臨床狀態，包括初發型勞力性心絞痛、惡化型勞力性心絞痛。靜息型心絞痛、梗死后心絞痛和變異型心絞痛。急性心肌梗死：是在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，是相應的心肌嚴重而持久的急性缺血所致的部分心肌急性壞死。臨床表現為胸痛，急性循環功能障礙，反映心肌急性缺血、損傷和壞死一系列特征性心電圖演變及血清心肌酶和心肌結構蛋白的變化。一、病名：1、中醫病名：胸痹心痛病2、西醫病名：冠心病心絞痛和急性心肌梗死二、診斷中醫診斷參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》、1990年中西醫結合心血管學會修訂的《冠心病中醫辨證標準》和1995年國家中醫藥管理局胸痹急癥協作組《中醫心病診斷療效標準與用藥規范》。（1）膻中或心前區憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、左上臂內側等部位。呈發作性或持續不解，常伴有心悸氣短，自汗，甚則喘息不得臥。（2）胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘而緩解。嚴重者可疼痛劇烈，持續不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可發生猝死。（3）多見于中年以上，常因操勞過度，抑郁惱怒或多飲暴食，感受寒冷而誘發。（4）查心電圖、動態心電圖、運動試驗等可輔助診斷。根據病情可做心肌酶譜測定，心電圖動態觀察。（5）必要時行冠脈CT、心肌核素顯像或冠狀動脈造影檢查以明確診斷。西醫診斷參照中國中華醫學會心血管病分會、中華心血管病雜志編輯委員會公布的《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》和《不穩定性心絞痛和非ST段抬高心梗診斷和治療指南》。三、中醫治療方案（一）辨證論治胸痹心痛（穩定型心絞痛）（1）氣虛血瘀主癥：胸痛、胸悶，動則尤甚，休息時減輕，乏力氣短，心悸汗出，舌體胖有齒痕，舌質暗有瘀斑或瘀點，苔薄白，脈弦或有間歇。治法：益氣活血方藥：保元湯合桃紅四物湯加減：人參10g(或黨參30g)、黃芪30g、桃仁10g、紅花10g、川芎15g、赤芍15g、當歸10g、生地10g、桂枝6g、甘草5g。成藥：通心絡4片tid（2）氣陰兩虛、心血瘀阻主癥：胸悶隱痛、時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈目眩，遇勞則甚，舌暗紅少津，脈細弱或結代。治法：益氣養陰，活血通脈方藥：生脈散合冠心Ⅱ號方加減：人參10g(或黨參30g)、麥冬15g、五味子10g、黃芪30g、丹參30g、赤芍15g、川芎15g、紅花10g、降香3g成藥：生脈飲合復方丹參滴丸（3）痰阻血瘀主癥：胸脘痞悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短，肢體沉重，形體肥胖痰多，納呆惡心，舌暗苔濁膩，脈弦滑。治法：通陽泄濁，活血化瘀方藥：瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯加減：瓜蔞30g、薤白10g、半夏10g、桃仁10g、紅花10g、川芎15g、赤芍15g、當歸10g、丹參15g。偏痰熱互結，心脈瘀阻者，當治以清熱化痰，活血通絡，主方以黃連溫膽湯合血府逐瘀湯或冠心Ⅱ號方加減。成藥：本院制劑丹赤活血膠囊（原冠心通脈膠囊），4粒，Tid（4）氣滯血瘀主癥：胸悶胸痛，時痛時止，竄行左右，疼痛多與情緒因素有關，伴有脅脹，喜嘆息，舌暗或紫暗，苔白，脈弦。治法：行氣活血方藥：血府逐瘀湯加減：桃仁10g、紅花10g、川芎12g、赤芍10g、當歸15g、柴胡8g、牛膝10g、枳殼10g、地龍8g。成藥：血府逐瘀口服液或復方丹參滴丸（5）熱毒血瘀型主癥：胸痛發作頻繁、加重，口干口苦，口氣濁臭，煩熱，大便秘結，舌紫暗或暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑或滑數。治法：清熱解毒，活血化瘀方藥：清熱活血湯加減：丹參30g、赤芍15g、川芎15g、紅花10g、降香6g、毛冬青30g、黃芩10g、連翹15g、大黃6g、瓜蔞30g。胸痹真心痛（不穩定型心絞痛與急性心肌梗死）氣虛血痰瘀熱痹阻心脈型主癥：胸痛胸悶，持續不解，汗出，心悸，氣短乏力，舌苔黃膩，脈弦數。治法：益氣活血，化痰清熱，通脈止痛方藥：通脈健心湯（康廣山主任醫師經驗方）加減：人參10g、黃芪30g、半夏10g、瓜蔞20g、枳實10g、丹參15g、赤芍15g、川芎15g、毛冬青30g、茯苓15g、元胡10g、山楂10g、黃連6g連翹15g、砂仁6g。加減法：無熱象者去黃連、連翹、毛冬青；心腎陽虛者見四肢不溫，冷汗出，舌淡胖去黃連、連翹、毛冬青，加制附子、桂枝、淫羊藿；心陰虛者見心中煩熱，舌紅，苔剝，脈細數加麥冬、生地、玉竹；肝氣郁結見胸悶善太息，心煩易怒加柴胡、香附、梔子；大便不通加大黃、郁李仁。本院制劑：通脈健心丸（康廣山主任醫師經驗方），6g，Tid；痰瘀互結痹阻心脈型胸痛胸悶持續不解，胸悶如窒，心痛徹背至肩臂，舌苔黃膩，脈弦數治法：活血化瘀，化痰散結，通脈止痛方藥：冠心通脈湯（康廣山主任醫師經驗方）加減：毛冬青30g丹參10g川芎10g赤芍10g三七2g、山楂10g、瓜蔞15g、法半夏10g、薤白10g、砂仁10g、枳殼10g、檀香3g心陰虛者加麥冬、生地、玉竹；肝氣郁結加柴胡、香附、厚樸；大便不通加大黃、郁李仁。成藥：本院制劑丹赤活血膠囊（原冠心通脈膠囊）（康廣山主任醫師經驗方），4粒，Tid（二）辨證使用中成藥根據冠心病不穩定型心絞痛或急性心肌梗死的中醫辨證分型，可酌情選用以下中成藥：1．參麥注射液或生脈注射液20-40ml+5%GS（或0.9%NS）250ml，靜滴，QD。適用于中醫證屬氣陰兩虛型患者。2．參附注射液20-40ml+5%GS（或0.9%NS）250ml，靜滴，QD。適用于中醫證屬氣陽虛患者。3．黃芪注射液20-40ml+5%GS（或0.9%NS）250ml，靜滴，QD。適用于中醫證屬氣虛患者。4．丹參注射液20ml+5%GS（或0.9%NS）250ml，靜滴，QD。適用于心血瘀阻患者。5．生脈飲口服液，10ml，tid。適用于氣陰虛患者。6．麝香保心丸，2粒，tid；或復方丹參滴丸，10粒，tid；或速效救心丸，5~10粒，tid；或冠心丹參膠囊，3粒，tid。適用于心血瘀阻患者。7.心絞痛急性發作時可立即口服或舌下含化麝香保心丸、速效救心丸或復方丹參滴丸等。（三）中醫特色療法1、針灸治療：體針、耳針。2、穴位貼敷：選擇膻中、心俞、內關等。3、其它適宜療法：如足浴等。四、療效評價（一）評價標準1.疾病療效評定標準參照1993年中華人民共和國衛生部制定的中藥新藥治療《胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導原則》進行心絞痛、心電圖療效評定。療效評定主要項目為心絞痛發作頻率和程度及心電圖。（1）心絞痛癥狀療效評定顯效：癥狀消失或基本消失；有效：疼痛發作次數程度及持續時間有明顯減輕；無效：癥狀基本與治療前相同；加重：疼痛發作次數程度及持續時間有所加重。（2）心電圖療效評價顯效：靜息性缺血性ST段心電圖恢復正常或大致正常；有效：缺血性ST段回升達0.05mv以上，但未恢復到正常，在主要導聯倒置T波變淺達25%以上，或T波由平坦變為直立，房室或室內傳導阻滯改進；無效：缺血性ST段不變；加重：心電圖表現惡化（缺血性ST段較治療前降低0.05mv以上，在主要導聯倒置T波加深達25%以上，或直立T波變為平坦，或平坦T波變為倒置，以及出現異位心律）。2.中醫證候療效判定標準根據積分法判定中醫證候療效：療效指數（n）=（療前積分-療后積分）/療前積分×100%顯效：臨床癥狀、體征明顯改進，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥70%；無效：；臨床癥狀、體征無明顯改進，甚或加重，證候積分減少；加重：臨床癥狀、體征均有加重，證候積分減少＜0。（二）評價方法1.臨床癥狀的評價發作期采用心絞痛癥狀計分表進行觀察和比較；緩解期采用心絞痛癥狀計分表、中醫癥狀計分表、血瘀證侯積分表進行觀察和比較。2.生存質量評價采用西雅圖心絞痛量表進行評價。3.遠期療效評定遠期療效經過隨訪方式評定心血管終點事件，如心血管死亡、心肌梗死、腦卒中、需要進行血運重建術（包括冠脈搭橋術）、因不穩定心絞痛或TIA住院等。五、治療難點分析及解決思路（一）中醫治療難點分析1．對未作血運重建的患者，改進癥狀、降低死亡率有待進一步提高。基于國情，中國大部分冠心病患者未能進行“血運重建”。中醫自古以來沒有“血運重建”的概念，因此，對該類患者，如何進一步緩解癥狀、提高療效、改進生活質量，是中醫努力的方向。2．對已作“血運重建”患者，如何預防支架內血栓形成及支架內再狹窄。支架內血栓及支架內再狹窄是中醫面臨的嶄新課題，正如古代醫家所云：“古方新病不相宜”，如何發揮中醫傳統醫藥的優勢，在新時代解決新病種的難題，是我們努力的方向。3．缺乏中醫臨床循證醫學證據。能夠改進患者癥狀和提高生活質量的中醫藥治療方案缺乏大樣本、多中心、隨機雙盲、對照的循證醫學研究，很難在全國范圍內推廣應用。（二）針對難點的中醫治療應對思路1．當前普遍認為中醫治療最大的優勢主要在于改進癥狀，提高患者的生活質量等方面，因此，我們認為應從這方面著手。由于上述中醫治療的作用只是經驗性的認識，或只有小樣本的研究資料。因此，我們覺得應當大力發掘和提高，提高大樣本的隨訪調查研究證實中醫的上述作用優勢。2．對于血運重建后出現支架內血栓和支架內再狹窄等新問題，我科一直以來研究熱毒血瘀病機致病學說，抓住“瘀、（熱）毒”兩大基本病機，結合國內研究較多的治療方法予以清熱活血法治療冠心病不穩定性心絞痛和急性心肌梗死，以期達到抗炎抗栓、穩定斑塊、減少心臟缺血事件的