兒童癲癇持續狀態的正確處理方法第一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五癲癇發作Epilepticseizure任何原因導致大腦神經元異常過度、同步化放電活動所造成的一過性臨床癥狀和/或體征驚厥性癲癇發作Convulsiveepilepticseizure伴有局部或廣泛肌肉收縮表現的癲癇發作非驚厥性癲癇發作Nonconvulsiveepilepticseizure不伴有明顯肌肉收縮表現的癲癇發作癲癇Epilepsy是一種以具有持久性的致癇傾向為特征的腦部疾病第二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五兒童SE兒童SE概述定義流行病學分類預后兒童SE的處理對SE兒童的診斷評估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級難治性SE治療進展第三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五兒童SE兒童SE概述定義流行病學分類預后兒童SE的處理對SE兒童的診斷評估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級難治性SE治療進展第四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五兒童SE的定義與成人定義一致一次癲癇發作持續時間大大超過了該型癲癇發作大多數患者發作的時間，或反復發作，在發作間期患者的意識狀態不能恢復到基線狀態(ILAE,2001)爭議30min?5min?兒童癲癇發作持續時間常較成人更長KeytimeperiodsinnautralhistoryofseizureIntervalwithinwhichmostseizurespontaneouslystopoperationIntervalforintentionofrescuetherapy時間定義(治療目的，操作性)Timeafteronsetofseizure(minutes)051530時間定義(流行病學，病生理和預后目的)第五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五兒童SE兒童SE概述定義流行病學分類預后兒童SE的處理對SE兒童的診斷評估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級難治性SE治療進展第六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五兒童SE流行病學發病率10-58/100,000/year(1-19歲)31,600/year(7,300to41,600)(美國，18歲以下)1歲以下發病率更高135.2/100,000/year156/100,000/year癲癇患兒中SE的發生率9.1-27%成人發病率歐洲CSE3.6-6.6/100,000/year美國41/100,000/year第七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五Neurology.2010;74:636–642144例兒童新發生的SE

第八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五兒童SE兒童SE概述定義流行病學分類預后兒童SE的處理對SE兒童的診斷評估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級難治性SE治療進展第九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五根據持續時間及治療反應根據發作類型根據病因SE的分類第十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五SE的分類

根據持續時間及治療反應

Impending

SE(early

SE)>5min

EstablishedSE

>30min

RefractorySE(RSE)對二線治療無效，需全身麻醉治療

Super

RSE全身麻醉治療24小時仍不終止發作，其中包括減停麻醉藥過程中復發

早期SE

5min

確定性SE

30min

難治性SE

60--120min

超級難治性SE

第十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五SE隨時間的演變過程NeurolClin.2012,30:11–41第十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五SE的分類

根據發作類型

驚厥性SEConvulsiveSE(CSE)

全面性GeneralizedCSE(GCSE)

局灶性FocalCSE

非驚厥性SENon-convulsiveSE(NCSE)可以活動的患者AmbulatoryNCSE全面性Generalized局灶性Focal危重患兒NCSEincriticallyillchildren第十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五SE的分類

根據病因

類型比例定義舉例急性癥狀性26%急性腦病或腦損傷腦膜炎、腦炎，電解質紊亂、低氧、外傷、中毒等遠期癥狀性33%既往有CNS損傷、無急性病變CNS畸形、既往腦外傷、圍產期腦損傷、染色體病等遠期癥狀性伴急性誘因1%慢性腦病伴急性誘因CNS畸形、既往腦損傷伴合并感染、低血糖、低鈣或者中毒進行性腦病3%有潛在進行性CNS疾病線粒體病、CNS脂類貯積癥，有機酸或氨基酸病熱性22%發熱性疾病是唯一誘因，除外了CNS感染上呼吸道感染，鼻竇炎，敗血癥隱源性/特發性15%無急性病因及全身代謝紊亂等情況未發現病因Neurology.2006;67:1542–1550第十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五兒童SE兒童SE概述定義流行病學分類預后兒童SE的處理對SE兒童的診斷評估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級難治性SE治療進展第十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五兒童SE的預后（CSE）死亡近期死亡（SE后30天內）3‐5%熱性驚厥SE(0.2%)急性癥狀性CSE(12.5%‐16%)遠期神經系統后遺癥繼發癲癇，認知損害，行為異常，局灶神經系統損害癲癇的風險：既往無癲癇病史的患兒，CSE之后發生癲癇的風險為30‐36%可能更主要取決于潛在病因SE復發第十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五兒童SE的預后（CSE）死亡遠期神經系統后遺癥SE復發16%患兒在1年內復發另一項研究的復發率17%（2年內）20%（4年內）10%（10年后）本來就存在神經系統異常的患兒更易復發（88%）特發性SE和熱性SE復發率分別為4%和3%第十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五下列對兒童癲癇持續狀態的特點描述不正確的是()

兒童的發作持續時間較成人更長癲癇持續狀態根據持續時間和治療反應進行分類，持續時間>30min的為確定性SE癲癇持續狀態根據病因進行分類，可分為驚厥性SE和非驚厥性SE急性腦病及腦損傷可能誘發急性癥狀性SE，臨床上約占26%的比例請您及時在iPad上做答，您可以直接點擊選項進行選擇，答題完成后可查看正確答案，謝謝您的配合！第十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五兒童SE兒童SE概述定義流行病學分類預后兒童SE的處理對SE兒童的診斷評估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級難治性SE治療進展第十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五對兒童SE診斷評估的循證醫學證據(2093childrenfrom20classIIIstudies)血培養、腰穿AEDs血濃度毒物檢測遺傳代謝篩查EEGCT/MRI第二十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五兒童SE診斷評估的循證醫學證據血培養、腰穿血培養陽性2.5%，CNS感染12.8%推薦對于未懷疑CNS或全身感染的患兒無證據建議或否定常規進行血培養及腰穿（LevelU）AEDs血濃度32%癲癇患兒存在血濃度低推薦

對于癲癇患兒應常規進行（LevelB）毒物檢測遺傳代謝篩查EEGCT/MRI第二十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五兒童SE診斷評估的循證醫學證據血培養、腰穿AEDs血濃度毒物檢測陽性率3.6%遺傳代謝篩查陽性率4.2%推薦對于其他臨床證據提示中毒或先天代謝缺陷可能，或原因不明的患兒，應進行毒物及遺傳代謝檢測（LevelC)EEGCT/MRI第二十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五兒童SE診斷評估的循證醫學證據血培養、腰穿AEDs血濃度毒物檢測遺傳代謝篩查EEG推薦對于判斷SE兒童癲癇病灶輔助進行病因尋找有一定幫助，尤其對于懷疑NCSE者（LevelC）CT/MRI8%可提示病因推薦臨床有指征或病因不明者，在病情穩定時進行(LevelC）Neurology.2006,67:1542–1550第二十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五兒童SE兒童SE概述定義流行病學分類預后兒童SE的處理對SE兒童的診斷評估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級難治性SE治療進展第二十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五SE的藥物治療院前治療Out--of-hospitalmanagements苯二氮卓類地西泮(直腸）咪達唑侖（鼻腔、口腔、肌注）SeminPediatrNeurol.2010,17:169‐175第二十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五SE的院內治療一線藥物二線藥物三線藥物四線或其他治療第二十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五SE的藥物治療院內治療In-hospitalmanagements一線治療苯二氮卓類IV通路未建立地西泮(DZP)0.3‐0.5mg/kg直腸咪達唑侖

(MDZ)0.2mg/kg,肌注、鼻腔、口腔IV通路已建立勞拉西泮(LZP)0.1mg/kg(最大5mg)iv>1min地西泮(DZP)0.2‐0.3mg/kg(最大10mg)iv給藥后觀察5min，如仍發作可重復一次40%患兒一線治療可終止發作第二十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五SE的藥物治療院內治療In-hospitalmanagements二線治療苯妥英或磷苯妥英PHT15-‐30mg/kg(1mg/kg/min)(max50mg/min)FosPHT25‐30mgPE/kgIVat3mgPE/kg/min(max150mgPE/min)MDZ+PHT可使89%SE終止發作注意：心血管不良反應、監測血藥濃度第二十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五SE的藥物治療In-hospitalmanagements二線苯巴比妥20-‐30mg/kgIVat2mg/kg/min(max60mg/min)新生兒常作為一線，兒童缺乏大樣本研究注意：鎮靜、低血壓、呼吸抑制丙戊酸20‐40mg/kgat5mg/kg/min(10min以上）RSE終止率65%‐100%注意：懷疑遺傳代謝疾病患兒慎用左乙拉西坦40mg/kgIVat5mg/kg/min（15min)小樣本前瞻性研究表明對于RSE有效安全性較好第二十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五SE的藥物治療In-hospitalmanagements三、四線治療(難治性SE)咪達唑侖戊巴比妥硫噴妥丙泊酚發作終止后維持至少24小時（EEG達到暴發抑制狀態）添加口服抗癲癇藥物（TPM，VPA，LEV，PB）（費城兒童醫院）第三十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五SE的藥物治療In-hospitalmanagements三、四線治療(難治性SE)咪達唑侖劑量0.1-0.3mg/kgiv，繼之1--10μg/kg/min(我院)0.2mg/kg負荷(max10mg)over

2min，繼之0.1mg/kg/hr，可重復負荷量，最大2--3mg/kg/hr(費城兒童醫院)優點抗癲癇效應肯定，起效快藥代動力學優勢(適合持續靜點，無蓄積)

缺點低血壓、心臟呼吸抑制

耐藥風險，BreakthroughofSzs>50%第三十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五SE的藥物治療In-hospitalmanagements三、四線治療(難治性SE)戊巴比妥3--5mg/kg負荷，繼之0.3--3mg/kg/hr(費城兒童醫院)

5mg/kg負荷，繼之5mg/kg.hr硫噴妥2--3mg/kg負荷，繼之3--5mg/kg.hr

優點抗癲癇效果強

臨床實踐經驗較長

可導致體溫降低

理論上可能具有腦保護作用缺點藥代動力學特點(0級動力學，蓄積，藥物相互作用)低血壓、心臟呼吸抑制、胰腺及肝毒性第三十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五SE的藥物治療In-hospitalmanagements三、四線治療(難治性SE)丙泊酚2--3mg/kg負荷，可重復1--2mg/kg負荷量直至發作控制，繼之4-10mg/kg.hr(費城兒童醫院)

1--2mg/kg負荷，1--7mg/kg.hr(如>48hr，<5mg/kg.hr)優點藥代動力學特點優良(吸收及消除快，無相互作用)低血壓及心臟呼吸抑制相對較小缺點丙泊酚輸注綜合征(>48hr，尤其兒童，合用激素及兒茶酚時)注射部位疼痛可誘發不自主動作(如肌陣攣)第三十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五丙泊酚輸注綜合征第三十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五SE的藥物治療In-hospitalmanagements三、四線治療(難治性SE)咪達唑侖戊巴比妥硫噴妥丙泊酚發作終止后維持至少24小時（EEG達到暴發抑制狀態）添加口服抗癲癇藥物（TPM，VPA，LEV，PB）（費城）第三十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五美國費城兒童醫院CSE處理流程2010院外或無IV通道Midazolam（鼻腔/口腔/肌注）ORdiazepam(直腸）院內勞拉西泮IV推注，觀察5min,仍發作可重復1次給氧，呼吸道管理，血流動力學監測，血液電解質、血糖，心電圖仍發作苯妥英（PHT）或磷苯妥英（FosPHT）ivgtt_<2歲，VitB6

iv血生化，凝血功能，AEDs濃度，毒物檢測，培養，頭顱影像學PHT濃度（結束后10min)維持氣道、呼吸、血流動力學、體溫、血糖病因學檢查第三十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五美國費城兒童醫院CSE處理流程2010如無臨床及EEG發作，麻醉藥緩慢減量(咪達唑侖每3小時0.05mg/kg/hr，EEG持續監測至減停后24小時)仍發作PB/VPA/LEV中可再換用另一種ivgttOR麻醉藥咪達挫侖負荷量繼之ivgtt如無效或不能耐受

戊巴比妥pentobarbital/異氟烷iso?urane/丙泊酚Propofol

考慮加用口服AEDs：TPM，VPA，LEV維持至少24小時，達到腦電廣泛暴發抑制仍發作(RSE)苯巴比妥(PB)/丙戊酸(VPA)/左乙拉西坦(LEV)ivgtt如減量中復發或停藥后復發（SuperRSE)

重新使用麻醉藥，再至少維持24小時

增加口服AEDs維持氣道、呼吸、血流動力學、體溫、血糖病因學檢查第三十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五英國NICE兒童CSE處理流程(2011)

時間處理備注0min發作開始檢查呼吸道、呼吸與循環、檢查血糖臨床確認是否癲癇發作5min咪達唑侖0.5mg/kg粘膜給藥，或者若靜脈通路建立則給予勞拉西泮0.1mg/kg咪達唑侖可由父母、照料者或急救人員在抵達醫院前給藥15min勞拉西泮0.1mg/kg靜脈內給藥需在醫院內處理高年資醫師在場再次確認是否癲癇發作25min苯妥英20mg/kg，靜脈內注射(20min以上)，或(若無苯妥英)苯巴比妥20mg/kg(5min以上)經高年資醫師指導在苯妥英注射開始后給予副醛溶液0.8ml/kg通知ICU和/或高年資麻醉醫師45min麻醉硫噴妥鈉4mg/kg靜脈給藥轉入兒科ICU第三十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五FerlisiM,ShorvonS.Brain.2012Aug;135(Pt8):2314-28第三十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五超級難治性CSE占CSE10-15%

病因尋找及治療

支持治療

其他治療

麻醉藥

AEDs添加

低溫

MgSO4

VitB6

免疫治療

外科

KD

物理治療

FerlisiM,ShorvonS.Brain.2012Aug;135(Pt8):2314-28難治性及超級難治性CSE的治療

第四十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五一線治療

麻醉藥

咪達唑侖、硫噴妥、戊巴比妥、丙泊酚

至少維持無發作24-48hr,

緩慢減量，如復發則重復(周期性)

吸入麻醉：異氟烷iso?urane/地氟醚Des?urane(研究較少)在麻醉藥基礎上AEDs添加

難治性及超級難治性CSE的治療

第四十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五

難治性及超級難治性CSE的治療FerlisiM,ShorvonS.Brain.2012Aug;135(Pt8):2314-28一線治療

麻醉藥

在麻醉藥基礎上AEDs添加

通過管飼

選藥原則兩藥聯合

大劑量

避免頻繁換藥

相互作用少的藥物

PK特性好的藥物

肝腎毒性小的藥物

避免GABA能藥物如：LEV、TPM、LCS、PGB第四十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五難治性及超級難治性CSE的治療

二線治療

低溫

32-35度MgSO4

2-6g/hr(成人)，使血Mg3.5mmol/L

VitB6

180-300mg免疫甲潑尼龍(試用1周)、IVIG、血漿置換KD

外科手術第四十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五KD

個例報告(回顧性)

4例兒童+1例成人超級RSE(部分性發作伴泛化)，病毒性腦炎4:1，管飼第四十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五KD

個例報告(回顧性)

發作減少>50%的時間為3-19天

KD1個月：2例無發作，2例減少75%，1例90%

不良反應：吸入性肺炎，胃食管返流，高甘油三酯血癥第四十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五KD

個例報告(回顧性)9例FIRES(FeverInducedRefractoryEpilepticEncephalopathyinSchoolAgeChildren)7例有效第四十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五難治性及超級難治性CSE的治療FerlisiM,ShorvonS.Brain.2012Aug;135(Pt8):2314-28三線治療

迷走神經刺激深部腦刺激電休克第四十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五超級難治性CSE的治療麻醉藥(包括氯胺酮)、抗癲癇藥、支持治療；積極尋找病因

無明確病因

明確病因病因治療IV

Mg(兒童試用VitB6)

考慮糖皮質激素+/--IVIG+/-‐血漿置換如有病灶考慮外科治療考慮低溫治療考慮生酮治療其他治療第四十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五下列對兒童癲癇持續狀態的治療方案描述不正確的是()

在院前治療和入院后IV通路尚未建立的情況下，均可直腸給予地西泮入院后IV通路建立的情況下，可給予勞拉西泮和地西泮治療苯巴比妥、左乙拉西坦、丙泊酚均可作為二線治療藥物若癲癇持續狀態的患者經治療控制發作后，在減量中復發或停藥后復發，應重新使用麻醉藥，再至少維持24小時請您及時在iPad上做答，您可以直接點擊選項進行選擇，答題完成后可查看正確答案，謝謝您的配合！第四十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五病例介紹

主訴：2小時內連續全身性抽搐4次現病史患者：男，12歲患者于2小時前突然出現意識喪失，喚之不能應答，抽搐表現為雙眼上翻，口吐白沫，雙上肢屈曲，雙下肢伸直，伴有小便失禁，無寒戰高熱，無摔傷，約持續20min抽搐緩解，喚之不能應答。1.5h前再次出現上述癥狀，約持續20min緩解，仍意識不清，共發作4次就診于當地醫院，當時測血壓為150/80mmHg，未經特殊診治而來我院，急診查頭顱CT示：平掃未見異常。為求進一步診治收入神經內科自發病以來，患者神志不清，暫未進食，小便失禁，體重無明顯變化第五十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五其他病史既往史：既往有癲癇病史5年，服用苯妥英鈉控制尚可，近1年未發作，因服藥后出現齒齦增生、頭暈、視物不清，近一周未服用藥物，否認肝炎、結核等傳染病史，無外傷史，無手術及輸血史，預防接種史不詳個人史：無煙、酒等不良嗜好家族史：否認家族性遺傳疾病藥物及