抗高血壓藥物(yàowù)治療策略

《中國高血壓防治指南(zhǐnán)》解讀之3第一頁，共五十八頁。編輯課件降壓的目的(mùdì)是什么?降壓的目標值是多少?降壓的原則有哪些?一、首先(shǒuxiān)需弄清的幾個問題第二頁，共五十八頁。2編輯課件高血壓的靶器官(qìguān)損害心肌梗塞，心力衰竭(xīnlìshuāijié)猝死高血壓腦心腎臟(shènzàng)終末期腎病中風,癡呆周圍動脈疾病9從115/75mmHg開始，血壓每增加20/10mmHg，CVD危險性增加一倍第三頁，共五十八頁。3編輯課件降壓的目的(mùdì)及益處以血管事件或死亡為終點(zhōngdiǎn)的臨床試驗

腦卒中相對危險減少42%

冠脈事件減少14%

總死亡減少14%以中間終點為基礎的臨床試驗

減緩或逆轉左室肥厚動脈壁和動脈粥樣硬化

延緩糖尿病腎病患者腎功能不全的進展

減少新發糖尿病的發生率

第四頁，共五十八頁。4編輯課件降壓(jiànɡyā)的目標值高血壓：＜140/90mmHg*DM或腎病患者(huànzhě)：130/80mmHg

老年患者：＜150/90mmHg

？*蛋白尿>1.0g/24h:<125/75mmHg

降壓達標(dábiāo)是治療的關鍵第五頁，共五十八頁。5編輯課件降壓(jiànɡyā)的原則

小劑量，高療效，低反應長效型，長效量，長療程（終生服藥）單藥少，聯合多，依從性高

（2級以上(yǐshàng)高血壓常需降壓藥聯合治療）第六頁，共五十八頁。6編輯課件二、抗高血壓藥物(yàowù)的種類六大類降壓藥物：

．利尿劑

．β受體阻滯劑

．鈣拮抗劑

．血管緊張素轉換酶抑制劑

．血管緊張素II受體拮抗劑

．α1受體阻斷劑均可作為首選(shǒuxuǎn)和維持治療的降壓藥物第七頁，共五十八頁。7編輯課件

根據利尿劑作用于腎小管的部位不同分為三類：

噻嗪類利尿劑

袢利尿劑

保鉀利尿劑

所有利尿劑開始(kāishǐ)都是通過腎臟排鈉排水，降低血容量和心輸出量而發揮降壓作用。用藥4-8周內，降低的血容量和心輸出量逐漸恢復到正常。48周后,利尿劑的降壓作用主要和周圍血管阻力下降有關（一）利尿劑(1)第八頁，共五十八頁。8編輯課件噻嗪類利尿劑

適應癥(1)輕、中度高血壓、老年人、單純(dānchún)收縮性高血壓、(2)高血壓合并心功能不全者禁忌癥

脂代謝紊亂、痛風、妊娠患者

代表藥

雙氫氯噻嗪6.25-25mg/日1次/日

氯噻酮12.5-25mg/日1次/日mg/日

1次/日吲噠帕胺緩釋片1.5mg/日1次/日（一)利尿劑(2)第九頁，共五十八頁。9編輯課件袢利尿劑

適應癥

充血性心力衰竭、腎功能不全的高血壓患者

不良反應血鉀減低(jiǎndī)

代表藥

速尿20-80mg/日2次/日保鉀利尿劑

適應癥

充血性心力衰竭、心梗后、有低血鉀或合并用藥禁忌癥腎功能衰竭、高血鉀代表藥

阿米洛利5-10mg/日1-2次/日

氨苯蝶啶25-100mg/日1-2次/日(一)利尿劑(3)第十頁，共五十八頁。10編輯課件(二)β受體阻滯劑(1)抗高血壓抗心肌缺血抗動脈(dòngmài)粥樣硬化腎上腺素能受體的興奮減慢心率減少(jiǎnshǎo)心排出量腎素活性血管緊張(jǐnzhāng)素II的生成血管緊張素II的心血管作用抗心律失常減慢心率，心肌收縮力及耗氧量高血壓患者的心臟性猝死高血壓所致心血管事件第十一頁，共五十八頁。11編輯課件(二)

β受體阻滯劑(2)心絞痛心梗后快速心律失常(xīnlǜshīchánɡ)(房速、房顫等)充血性心力衰竭妊娠2-3度房室傳導阻滯哮喘慢性阻塞性肺病周圍(zhōuwéi)血管病糖耐量減低經常運動者普萘洛爾（心得安）30-90mg/日2-3次/日美托洛爾（倍他樂克）50-100mg/日1-2次/日阿替洛爾（氨酰心安）12.5-50mg/日1-2次/日比索(bǐsuǒ)洛爾（康可、博蘇）2.5-10mg/日1次/日適應癥禁忌癥代表藥第十二頁，共五十八頁。12編輯課件

根據L型通道的不同結合位點分為三個亞類：

Ia類，二氫吡啶類可擴張周圍血管及冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)

Ib類，地爾硫卓類介于Ia類Ic類之間，主要治療心絞痛

Ic類，維拉帕米為代表對房室傳導、心率、心肌收縮力抑制作用較強

Ib類二氫吡啶類Ia類

非二氫吡啶類

Ic類

（三）鈣拮抗劑（CCB）(1)第十三頁，共五十八頁。13編輯課件(2)（三）鈣拮抗劑（CCB）快速心律失常充血性心力衰竭(shuāijié)（可能）氨氯地平（絡活喜）

2.5-10mg/日

1次/日

非洛地平（波依定）

2.5-20mg

/日1次/日

硝苯地平

緩釋片10-20mg/日2次/日

拉西地平（司樂平）4-6mg

/日1次/日二氫吡啶類適應癥代表(dàibiǎo)藥老年高血壓周圍血管病妊娠(rènshēn)單純收縮期高血壓心絞痛，頸動脈粥樣硬化禁忌癥第十四頁，共五十八頁。14編輯課件非二氫吡啶類(3)（三）鈣拮抗劑（CCB）心絞痛頸動脈粥樣硬化(yìnghuà)(地爾硫卓類）室上性心動過速（維拉帕米類）2-3度房室(fánɡshì)傳導阻滯充血性心力衰竭（可能）地爾硫卓合心爽（短效）

30-90mg/日3次/日合貝爽（長效）90mg

/日

1次/日

維拉帕米（異博定）

90-180mg

/日3次/日適應癥禁忌癥代表(dàibiǎo)藥第十五頁，共五十八頁。15編輯課件（四）血管緊張(jǐnzhāng)素轉換酶抑制劑

(1)主要通過抑制ANG-I轉換為ANG-II而起作用

強烈收縮(shōusuō)血管作用增加血管阻力ANG-II刺激腎上腺髓質釋放兒茶酚胺血壓刺激腎上腺皮質醛固酮水鈉潴留

抑制ANGII的生成血管擴張外周阻力減低抑制醛固酮分泌減少(jiǎnshǎo)水鈉潴留血壓間接的腎上腺能抑制緩激肽、前列腺素血管擴張第十六頁，共五十八頁。16編輯課件一、腎素抑制劑二、轉換(zhuǎnhuàn)酶抑制劑三、血管緊張素II

受體拮抗劑四、醛固酮受體拮抗劑(略)第十七頁，共五十八頁。17編輯課件（四）血管緊張(jǐnzhāng)素轉換酶抑制劑(ACEI)(2)充血性心力衰竭(xīnlìshuāijié)心梗后左室功能不全非糖尿病腎病1型糖尿病腎病蛋白尿妊娠(rènshēn)高血鉀雙側腎動脈狹窄咳嗽，血鉀升高血管性水腫適應癥禁忌癥不良反應第十八頁，共五十八頁。18編輯課件代表(dàibiǎo)藥

卡托普利（開博通）25-100mg/日2-3次/日

依那普利（依那林、依蘇）5-20mg/日1-2次/日

貝那普利（洛丁新）5-20mg/日1次/日

培哚普利（雅施達）4-8mg/日1次/日

福辛普利（蒙諾）10-40mg/日1次/日（四）血管(xuèguǎn)緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)(3)第十九頁，共五十八頁。19編輯課件血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）是近年發展起來的新藥，自1994年第一個ARB上市，其優勢已漸漸顯露出ARB阻斷ANGII的作用:

交感(jiāoɡǎn)活性降低

鈉水潴留減少

醛固酮合成減少

血壓下降(1)（五）血管(xuèguǎn)緊張素II受體拮抗劑（ARB）第二十頁，共五十八頁。20編輯課件

ARB分為(fēnwéi)三大類：

二苯四咪唑類，以Losartan（科素亞）為代表；

非二苯四咪唑類，以Eprosartan為代表；

非雜環類，以Valsartan(頡沙坦)為代表。(2)（五）血管(xuèguǎn)緊張素II受體拮抗劑（ARB）第二十一頁，共五十八頁。21編輯課件(3)（五）血管(xuèguǎn)緊張素II受體拮抗劑（ARB）適應癥2型糖尿病腎病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚尤其ACEI所致(suǒzhì)咳嗽不能耐受者禁忌癥妊娠(rènshēn)，高血鉀雙側腎動脈狹窄不良反應血鉀升高，血管性水腫（罕見）第二十二頁，共五十八頁。22編輯課件

(4)（五）血管(xuèguǎn)緊張素II受體拮抗劑（ARB）代表(dàibiǎo)藥

氯沙坦（科素雅）25-100mg/日1次/日纈沙坦（代文）80-160mg/日1次/日

厄貝沙坦（安博維）150-300

mg/日1次/日

坎地沙坦（必洛斯）8-32mg/日1次/日第二十三頁，共五十八頁。23編輯課件長期(chángqī)應用可改善脂質代謝，降低TG、TC和LDL，HDL；對糖代謝無不良影響，且可改善組織對胰島素的敏感性

前列腺包膜和腺體、膀胱頸、尿道均有1受體，用藥后可迅速緩解前列腺增生肥大，解除患者排尿梗阻的癥狀近年來，各種類型的受體阻滯劑陸續問世，如特拉唑嗪、多拉唑嗪、曲馬唑嗪、烏拉地爾等

(六)

α

1受體阻滯劑42(1)第二十四頁，共五十八頁。24編輯課件適應癥

高血壓伴高脂血癥；高血壓伴前列腺肥大者；禁忌癥

體位(tǐwèi)性低血壓（強制性）充血性心衰（可能性）代表藥

哌唑嗪2-20mg/日2-3次/日

（六）α1受體阻滯劑(2)第二十五頁，共五十八頁。25編輯課件三、高血壓急癥(jízhèng)的處理需住院和靜脈藥物治療密切監測血壓，及時(jíshí)調整用藥劑量血壓明顯升高伴靶器官損害（如高血壓腦病，心肌梗死，不穩定心絞痛，肺水腫，心衰，腦卒中，致命性動脈出血(chūxiě)，主動脈夾層）高血壓急癥第二十六頁，共五十八頁。26編輯課件

治療(zhìliáo)目標：

SBP下降(xiàjiàng)50—80mmHgDBP下降30—50mmHg一般降至160—180/100—110mmHg治療方案：病人需要住院治療血壓降低：即刻(jíkè)、漸進、個體化藥物：靜脈藥物治療第二十七頁，共五十八頁。27編輯課件降壓藥劑量起效不良反應硝普鈉0.25-10mg/kg/minIV立即惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5-100ug/minIV2-5分頭痛、嘔吐酚妥拉明5-15mgIV1-2分心動過速、頭痛、潮紅尼卡地平5-15mg/hrIV5-10分心動過速、頭痛、潮紅地爾硫卓10mg,或5-15mg/kg/minIV

低血壓，心動過緩烏拉地爾10-50mgIV15分頭暈，.惡心，疲倦高血壓急癥(jízhèng)靜脈注射用降壓藥第二十八頁，共五十八頁。28編輯課件四、抗高血壓藥物(yàowù)的選擇藥物的選擇受到多種因素影響，包括：

—患者既往使用降壓藥物的經驗

—藥物費用

—患者的危險因素、有無靶器官損害、有無心血管疾病、腎臟(shènzàng)疾病和糖尿病

—患者的喜好

第二十九頁，共五十八頁。29編輯課件降壓治療的收益(shōuyì)主要來自降壓本身不同類別降壓藥除降低血壓外，有不同的其他作用同一類藥物有其共同的作用，即類作用，同一類藥的各藥物之間作用有不同，即個體作用。對于不同病人藥物的療效或耐受性會有差別針對(zhēnduì)不同臨床情況選用不同作用藥物第三十頁，共五十八頁。30編輯課件不同(bùtónɡ)類降壓藥在某些方面的可能的

相對優勢

預防卒中

ARB﹥b阻滯劑，

鈣拮抗劑﹥利尿劑預防心衰利尿藥﹥其他類延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全

ACEI或ARB﹥其他類改善(gǎishàn)左心室肥厚

ARB﹥b阻滯劑延緩頸動脈粥樣硬化鈣拮抗劑﹥利尿藥或b阻滯劑第三十一頁，共五十八頁。31編輯課件高血壓伴下列疾病時的用藥(yònɡyào)選擇----------------------------------------------------

推薦藥物利尿劑-阻滯劑ACEIARBCCBAA----------------------------------------------------心衰+++++心梗后+++冠心病++++糖尿病+++++慢性(mànxìng)腎病++預防卒中復發++----------------------------------------------------

第三十二頁，共五十八頁。32編輯課件五、降壓藥的聯合(liánhé)應用

為什么？有什么(shénme)好處？什么樣的人需要？第三十三頁，共五十八頁。33編輯課件單藥常規(chángguī)藥量治療可能的有效%鈣離子(lízǐ)拮抗劑 40-70%血管轉換酶抑制劑 35-60%血管緊張素II受體拮抗劑 45-64%β-受體阻滯劑 30-60%利尿劑 35-62%第三十四頁，共五十八頁。34編輯課件不同(bùtónɡ)的降壓藥不良反應的發生率1、ACEI： 咳嗽的發生率約20%2、B-阻斷劑：

無力的發生5-8%、心動

過緩發生18%、陽痿5%3、鈣離子(lízǐ)拮抗劑：

水腫的發生15-20%4、利尿劑：

低鉀的發生5-20%、

痛風的發生5-20%5、甲基多巴：

水腫的發生30%6、ARB類：頭暈2%--5%第三十五頁，共五十八頁。35編輯課件2期以上的高血壓患者有多種危險(wēixiǎn)因素或靶器官損害者為什么？多因素疾病，不易控制

劑量(jìliàng)-反應性平臺，控制率低，僅6.1%效應相加，負效應相減，提高(tígāo)患者依從性有效率增至75-90%，保護靶器官有什么好處？什么樣的人需要？2/3的患者需聯合用藥來控制血壓第三十六頁，共五十八頁。36編輯課件

HOTstudy:目標血壓大多數能夠逐步達到，但多數(duōshù)需要聯合用藥

3種或3種以上(yǐshàng)藥物聯用(30%)兩種藥物(yàowù)聯用(40%)單劑治療(30%)第三十七頁，共五十八頁。37編輯課件如何(rúhé)聯合？聯合治療的藥物(yàowù)搭配圖

實線相連為合理(hélǐ)的組合第三十八頁，共五十八頁。38編輯課件幾種(jǐzhǒnɡ)臨床常用的聯合用藥·利尿藥＋b阻滯劑·利尿藥＋ACEI或ARB·鈣拮抗劑（二氫吡啶）＋

b阻滯劑·鈣拮抗劑＋

ACEI或ARB·鈣拮抗劑＋利尿劑·a阻滯劑＋b阻滯劑第三十九頁，共五十八頁。39編輯課件按需劑量配比(pèibǐ)處方固定(gùdìng)配比復方合并用藥(yònɡyào)的二種方式根據臨床需要調整

品種和劑量

方便，有利于提高

病人的依從性復方制劑復方降壓片

北京降壓0號安博諾復代文（厄貝沙坦+氫氯噻嗪）（纈沙坦+氫氯噻嗪）（利血平雙肼屈嗪

+氨苯蝶啶

、氫氯噻嗪）（利血平、肼苯噠嗪+

氫氯噻嗪）第四十頁，共五十八頁。40編輯課件七、治療相關危險(wēixiǎn)因素

終末期（死亡(sǐwáng)）心血管事件(shìjiàn)危險因素二級預防一級預防第四十一頁，共五十八頁。41編輯課件降血壓抗血小板聚集(jùjí)調整(tiáozhěng)血脂

ABCD方案(fāngàn)控制血糖相關聯疾病的干預第四十二頁，共五十八頁。42編輯課件1、調脂治療(zhìliáo)

高血壓伴有血脂異常可增加心血管病發生(fāshēng)危險明顯降低了血管(xuèguǎn)事件

ALLHATASCOTHPS

PROSPER

他汀類降脂治療

CCSPS

一、二級預防腦卒中危險下降15%和30%

對中國冠心病的二級預防有益

有癥狀的冠心病外周動脈病或缺血性卒中病史2型糖尿病病人TC>3.5mmol/L

沒有明顯心血管疾病或新發糖尿病但10年心血管估測危險≥20%的病人

第四十三頁，共五十八頁。43編輯課件調脂治療

低密度脂蛋白(LDL-C)總膽固醇(TC)甘油三脂(TG)高密度脂蛋白(HDL)“壞”的越低越好，“好”的越高越好

調脂治療可明顯降低血管(xuèguǎn)事件

第四十四頁，共五十八頁。44編輯課件調脂藥物(yàowù)（1）1、貝特類：降血脂作用強，起效快，降甘油三酯的作用比降膽固醇的作用強，藥物有力平之等2、他汀類：此類藥物以降膽固醇為主，降脂作用強，起效快，藥物有普伐他汀，洛伐他汀，辛伐他汀等3、煙酸類：降低血清甘油三脂的作用比降低膽固醇強此類藥物中氧甲吡嗪較常用4、多不飽和脂肪酸類：有降血脂和降低血粘度的作用，但作用比較溫和(wēnhé)如橡膠種子油，月見草子第四十五頁，共五十八頁。45編輯課件5、其他降血脂藥物：如銀杏類可能使血清甘油三脂降低中藥人參(rénshēn)、絞股蘭、山楂等也有一定降脂作用主要用于缺血性心腦血管疾病的防治膽固醇增高為主他汀類調脂藥甘油三脂增高為主貝特類類、魚油類調脂藥物(yàowù)（2）第四十六頁，共五十八頁。46編輯課件2、抗血小板治療(zhìliáo)

抗血小板治療的益處

可降低腦卒中和心肌梗死的危險抗血小板的常用藥物阿司匹林

75-325mg/d氯吡格雷75mg/d

氯吡格雷與阿斯匹林合用較阿斯匹林單用明顯降低了一級終點事件藥物應用前提

只有在血壓(xuèyā)控制良好時第四十七頁，共五十八頁。47編輯課件3、血糖(xuètáng)控制

治療糖尿病血糖(xuètáng)(mmol/L)

理想(lǐxiǎng)良好差空腹

4.4-6.1<=7.0>7.0非空腹

4.4-8.0<=10>10理想目標是空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5%第四十八頁，共五十八頁。48編輯課件八、治療(zhìliáo)隨診及內容隨診目的(mùdì)讓病人了解自己的病情(bìngqíng)，了解控制血壓的重要性，了解終生治療的必要性讓病人按時服藥，了解該種藥物治療可能出現的副作用，一旦出現，應及早報告；向病人解釋改變生活方式的重要性，使之理解其治療意義，自覺地付諸實踐，長期堅持

第四十九頁，共五十八頁。49編輯課件血壓(xuèyā)水平為I-II級高血壓SBP140-179或DBP90-109mmHg其它危險因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關聯臨床狀況(zhuàngkuàng)生活方式改變、糾正其它危險因素或疾病危險分層

極高危高危中危低危BP140/90

BP<140/90藥物(yàowù)治療

繼續監測

及時藥物治療

及時藥物治療

監測3個月

監測3-12個月SBP140-159BP140/90DBP90-99考慮藥物治療

繼續監測第五十頁，共五十八頁。50編輯課件血壓(xuèyā)水平III級高血壓SBP180或DBP110mmHg

立即藥物治療其它危險因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關聯臨床狀況生活(shēnghuó)方式改變、糾正其它危險因素或疾病極高危高危第五十一頁，共五十八頁。51編輯課件治療后達到降壓目標

治療3月后未達到降壓目標

有明顯副作用高危及很高危中危及低危1、

增加隨訪次數2、

若治療后無反應，改用另一類藥物或加用小劑量的另一類藥物3、

若有部分反應，可增大劑量、或加用一種另一類藥物或改用小劑量合并用藥4、