護理文書原因分析及整改措施范文（精選8

篇）護理文書原因分析及整改措施篇1今年我院通過對護理文件的檢查，發現書寫中存在許多問題，根據存在問題進行分析，有針對性采取措施，使存在的問題逐步得到解決，進一步提高護理文書書寫質量，有效的減少因書寫出現失誤而導致護理糾紛的發生。為規范醫囑，提高護理文書書寫質量，保證護理記錄真實性、客觀性、科學性。1病歷中書寫存在的問題1.1護理級別錯誤護理級別界定認識不一，分級護理內容不為醫生、護士所共識，醫生不能完全界定，特別護理和一級、二級、三級,常盲目定義護理級別，遇到病情突變時醫生不能及時與護士溝通，護理與醫療病歷記錄不一致，患者病情發生變化，又不能及時更改護理級別而引起護理記錄過于簡單，讓人感到病情觀察不正確，過于簡單記錄是否在隱瞞什么而產生護理糾紛。政職責細化分解到局班子成員、職責股室和職責人。嚴格黨風廉政職責考核，把“兩個職責”考核列入干部年度綜合考核辦法，對存有違規違紀黨員干部實行嚴格問責。深化黨風廉政宣教，不斷夯實廉潔自律的思想根基。嚴密制定黨風廉政建設學習計劃，列出全年學習清單、明確學習資料，深化推行常態化教育。堅持把黨風廉政建設的重要資料納入領導班子每月一次的黨組學習中，使局班子成員充分認識加強黨風廉政建設的重大意義，增強職責主體意識，提高履行“一崗雙責”的自覺性和進取性。堅持每月至少組織一次全局黨風廉政專題教育，深入學習《黨章》、《廉政準則》、《八項規定》、省委“六項禁令”以及市委、縣委提出的貫徹落實意見，抓好示范教育、警示教育和崗位廉政教育,引導黨員干部學習廉政勤政典型，遠離腐敗，增強拒腐防變的自律本事。堅持每月開展黨課教育。進一步學習黨的知識,增強服務意識，增強為人民服務的宗旨觀念，把“兩學一做”要求貫徹到黨員干部隊伍建設中，切實解決“四風”方面的突出問題，樹立良好的服務形象。適時組織觀看廉政教育專題片，以正反兩方面典型教育為主要資料的黨風黨紀學習教育，進取推行廉政文化“六進”工作新途徑、新方法，深入開展好廉政風險防控，推行重點工作廉政承諾。力求廉政教育常態化、實效化，切實提升全體黨員干部紀律、職責、擔當和服務保障意識。健全完善長效機制，進一步加強規范化管理。一是完善會議制度。每月分別召開一次黨組會和局長辦公會；二是完善黨務、政務公開制度。在門戶網站上，本局相關信息每月一公開，自覺理解監督；三是完善機關管理制度。對干部職工工作紀律、集中學習、召開會議、上班遲到早退、節假日值班等情景，在局月工作例會上，每月一匯總通報；四是健全述職述廉制度。班子成員每年兩次書面述職述廉，股室負責人每年一次書面述職述廉；五是完善財務管理制度。公務接待、公務用車、津補貼發放、資產管理等嚴格執行我縣相關文件規定；七是完善職責追究制度。對違反“四風”規定和黨風廉政建設職責制以及機關紀律規定的，發現一齊通報一齊追究一齊。認真落實好黨風廉政建設監督職責痕跡化管理。一是層層簽訂職責狀，層層進行廉政約談，做到有記錄，有檔案。二是開展廉政教育學習痕跡化管理，逢廉政教育有專人做好黨風廉政教育學習記錄，做到專學專記。三是搞好信訪維穩臺賬管理，做好隨時登記，及時報告，及時處理。做到有事由，有領導批示，有處理結果。四是落實好落實黨風廉政建設警示約談報告單制度。及時對干部職工中的不良苗頭進行警示約談，有警示約談資料，有改善方式，有預期到達的目標。五是落實好主體職責和監督職責報告單制度。定期不定期進行記錄，抓好職責落實，做到落實職責有督辦有記錄，有成效。護理文書原因分析及整改措施篇51醫護之間缺少溝通醫生和護士分別記錄書寫內容，造成書寫時間、內容等的不一致。個別醫生對開具醫囑的時間概念不清，疏忽實際開醫囑的時間；時間的不一致也直接導致了內容的不一致。2習慣代替了合法性如醫生在上午9點下醫囑拔尿管，停止留置都尿，而護士憑自己的臨床經驗覺得下午輸完液以后拔除尿管更妥，出現了醫囑與護理記錄單不相符的現象。3病情觀察不嚴密部分護士業務水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，造成了醫護記錄不一致。4護士法制觀念淡薄，缺乏自我保護的意識沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據，使得護理記錄不嚴謹。5責任心不強個別護士的責任心不強，缺乏敬業精神和慎獨態度，對工作不認真負責，出現漏記、錯記的現象。6部分護理人員素質低下護士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。5護理文書書寫存在問題的改進方法與措施1轉變觀念，增強法律意識護士一定要清省地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應。因此要客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書書寫。2醫護之間多溝通醫護通過溝通，使醫護記錄達成一致。尤其是搶拒生束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。3加強專科知識培訓，提高觀察病情的能力4加強對護理人員書寫能力的培訓護理部要組織護士長進行培訓I；各科室要組織護士學習，進行培訓，對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析原因，采取整改措施。5加強檢查指導、督促和考核護理部、護士長、科室質控小組都有責任對護理文書書寫進行檢查和指導，及時發現問題，及時修改，在檢查和指導的過程中，要堅持護理記錄必須遵循客觀事實的原則。嚴禁主觀臆斷，注意前后呼應，不能自相矛盾。護理文書原因分析及整改措施篇6護理整改措施：1、組織管理：根據本院實際情況，以對各項護理管理制度和流程進行了實際修改。2、護理質量管理：根據醫院實際情況，對所有護理質控標準進行補充健全。3、護理安全管理：加強護理安全管理知識宣教，提高護理安全管理意識。手術室備用藥品已分類放入原包裝盒內，并建立了交接登記本。治療室冰箱藥品也已放入原包裝盒存放并貼上醒目標簽。加強“簡易呼吸器”使用操作技術培訓，不斷為護士提供學習訓練機會。4、加強病區護理質量管理，每周組織護士學習一次：各種疾病的護理常規知識，要求每人都能熟練掌握并以測試合格為準；再通過晨間提問和抽考的方式督促護士多多巡視，加強與患者的交流和溝通，掌握所有疾病信息，不斷提高護理服務質量。5、住院患者護理風險評估表已經開始使用。院感管理整改措施1、院感辦資料正在逐步完善中。2、檢查結束后即將手術間進行整理，多余的物品移出手術間；空氣消毒機維護、保養和相關檢查記錄已與廠家取得聯系，他們將會按規定要求來我院進行檢查；呼吸機螺紋管已改用一次性的了，無需再消毒使用。3、手術室無菌包的化學指示膠帶上六項標示已按規范填寫完整，并按要求貼在手術護理記錄單的背面。4、內鏡室將廢除原有的木質儲鏡柜，添置玻璃儲鏡柜事宜正在進行中。5、加強院感管理人員對醫院感染管理的力度，增加對醫務人員手衛生執行情況的督查次數和情況記錄，內鏡室的干手用品已予以更換合格。6、加強醫院感染管理知識學習，一定要掌握和牢記醫院感染暴發定義和報告時限要求。護理文書原因分析及整改措施篇7院領導反饋了九月份績效考核結果，從反饋情況中我科護理工作目前存在以下問題，現提出整改措施如下：一、發現問題1、護理評估單出現漏項。2、體溫單診斷未填寫。二、原因分析1、護士長工作督導不及時。2、個別護士工作責任心不強。3、科室管理松懈，執行核心制度不到位。三、整改措施1、護士長每天下午對全科住院病歷進行檢查，發現問題及時通知責任護士進行整改，保證護理文書的書寫質量。2、每周二、周四將護理文書書寫當中存在的問題進行總結、分析、整改、評價，責任到人，并納入績效工資進行考核。3、認真學習《護理核心制度》、《醫療文書書寫規范》，全面提高護理人員技術水平和服務能力。第二護理文書整改措施篇一：醫院護理文件書寫中存在的不足及整改措施護理文件書寫中存在的不足及整改措施護理病情記錄,是記錄和反應患者在住院期間護理的全過程，是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。在內容上既如實地反映患者病情的變化過程，也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分，為提高我院護理文書書寫質量，提高整體醫療水平。于2007年3月，參照《病歷書寫基本規范》對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查，圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析,并提出相應的整改措施。1材料與方法從2005年1月至2006年12月病案室入檔的病歷中隨機抽查800份,運行病歷200份,針對護理方面的內容，即體溫單、醫囑單及護理記錄單等,按醫院護理病歷書寫規范要求認真檢查，對發現的問題進行統計分析。2結果1醫囑單與護理記錄單存在的問題在1000份病歷中，發現醫囑單與護理記錄單存在問題175份(17.5%)。其中：(1)數字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名等情況59份(33.71%);⑵護理措施及效果記錄不客觀、不準確、不及時、不連續分別為31份(17.71%)、24份(13.71%)、19份(10.86%)、16份(9.14%);(3)過敏試驗結果與測量血壓結果未登記、蓋章不清分別為15份(8.57%)與11份(6.29%)。2.2體溫單存在的問題在1000份病歷中，發現體溫單存在問題61份(34.86%)o其中：(1)體溫與病程記錄不符23份(37.71%);(2)蓋章不清、記錄不規范21份(34.43%);(3)格式書寫錯誤17份(27.87%)o3討論問題分析從護理病歷書寫規范與法律的角度,對調查發現的問題進行分析。真實性缺陷民營醫院護理文件書寫中存在的不足及整改措施護理病情記錄,是記錄和反應患者在住院期間護理的全過程，是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。在內容上既如實地反映患者病情的變化過程，也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分，為提高我院護理文書書寫質量，提高整體醫療水平。于2007年3月，參照《病歷書寫基本規范》對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查，圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析,并提出相應的整改措施。1材料與方法從2005年1月至2006年12月病案室入檔的病歷中隨機抽查800份,運行病歷200份,針對護理方面的內容，即體溫單、醫囑單及護理記錄單等,按醫院護理病歷書寫規范要求認真檢查,對發現的問題進行統計分析。2結果醫囑單與護理記錄單存在的問題在1000份病歷中，發現醫囑單與護理記錄單存在問題175份(17.5%)o其中：(1)數字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名等情況59份(33.71%);⑵護理措施及效果記錄不客觀、不準確、不及時、不連續分別為31份(17.7K)、24份(13.71%)、19份(10.86%)、16份(9.14%);(3)過敏試驗結果1.2嚴格限定口頭醫囑范圍，規定急救、手術患者可執行口頭醫囑，執行時護士要重復一遍并與醫生再次核對無誤后方可執行，事后護士應負責督促醫生在6h內補記，除特殊情況外，護士拒絕執行口頭醫囑。1.3醫囑時效錯誤醫囑開出時間與護士執行醫囑時間不符，醫囑是護士對患者實施治療的法律依據，有時醫生實際開寫時間HAm,卻寫成lOAm,護士忽略了核對醫囑開出的具體時間，或是醫生開好醫囑后，未及時通知護士執行，使護士執行時間和醫囑時間間隔過長，這就存在一個延誤搶救和治療的潛在法律責任。2護理單中存在問題護理記錄單存在涂改，錯別字，日期填寫不規范，診斷書寫字跡不清，出院無時間，檢查中發現個別病歷體溫單生命體征繪制與護理單生命體征不符等問題。3其他護理文書書寫中存在問題3.1記錄不規范眉欄項目漏填，記錄中錯字、別字、字與測量血壓結果未登記、蓋章不清分別為15份(8.57%)與11份(6.29%)。2.2體溫單存在的問題在1000份病歷中，發現體溫單存在問題61份(34.86%)o其中：(1)體溫與病程記錄不符23份(37.71%);(2)蓋章不清、記錄不規范21份(34.43%);(3)格式書寫錯誤17份(27.87%)o3討論3.1問題分析從護理病歷書寫規范與法律的角度,對調查發現的問題進行分析。真實性缺陷護理文書是護士對護理對象所實施的一系列護理活動的真實體現。檢查中發現有些護士按照自己的意向和需要調整修改護理記錄，有些重寫出于一個人的筆跡，導致不同程度的失真現象,在醫囑單與護理記錄單存在的問題中所占比重較大,達22.4%o(1)為了保持頁面清潔,刮去原來的字跡或重新整頁抄寫，尤其對一些關鍵詞或重要數字進行涂改，一旦發生醫療糾紛,其可信度低；(2)同一個人的字跡完成不同班次的記錄，并代簽姓名及時間等，反映了護士法律意識淡薄,缺乏自我保護及證據意識。3.1.2客觀性缺陷護士對主觀與客觀的判斷相混淆,對動態觀察病情描述不準確、用詞不恰當等。護理文書應是護士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護理問題所采取的護理措施，內容應突出護理行為反應護理效果。止匕外，護理措施中合理飲食也缺乏具體內容。類似不客觀的記錄，占醫囑單及護理記錄單存在問題的14.5%03.1.3準確性缺陷護理記錄中，應不斷對病人進行評估，使護理記錄能反映病人的現狀，如一份在院病人是外院帶入壓瘡的，護士對壓瘡進行了詳細觀察，但其記錄為“舐尾部有壓瘡，已給予處理”，而對其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄，相應的護理措施及動態效果評價也未作詳細記錄,一旦因病人不滿意而投訴時,醫護人員將很難舉證其中的因果關系。3.1.4及時性缺陷檢查中醫囑執行時間有誤占醫囑單存在問題的15.4%o如病人請假外出及拒絕輔助檢查等，報告醫生及簽字不及時等。3.1.5連續性缺陷在檢查中還發現護理記錄書寫不連續的問題，如術后病人的傷口疼痛、便秘等問題，護理措施后的癥狀緩解程度、時間等均沒有詳細記錄,其護理評價也欠缺。這種連續性缺陷記錄，占醫囑存在問題的6、7%,也是最常見的護理文書書寫問題。這是護士在處理日常護理工作時，往往只注重完成具體操作，忽視工作環節的整體性、連續性。3.2影響因素3.2.1與護士知識不全面有關護士基礎理論較差、年輕經驗不足、知識面窄，影響了護理文書的書寫質量,另外由于長期護理工作受功能制的思想束縛，使護士缺乏全面觀察,分析判斷問題的能力。3.2.2與護士責任心和工作態度有關。一是護士對護理文書的重要性認識不足，表現為書寫時粗心大意。二是缺乏對護理工作的敬業精神。3.2.3法律意識淡薄護理記錄也是一個重要的具有法律效應的醫療文書。特別是《醫療事故處理條例》實施后，明確規定患者有權復印護理記錄。在臨床實踐中，護士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題，而忽視潛在的法律問題,對一些可能引起護患糾紛的因素認識不足,護士普遍自我保護不強。3.3管理對策影響護理文書書寫質量的關鍵是人，是護士本身，從這一點出發,我們重點采取下列措施。3.3.1強化法律意識，明確護理記錄的作用3.3.1.1利用院內業務培訓、專題講座、案例討論、護理查房等形式提高護士對護理記錄重要性的認識，從而達到自覺維護護患雙方權益的目的。有計劃、有組織地對護士進行“三基”訓練，結合醫院的需求，派護士外出進修或參觀學習，提高護士綜合素質。舉辦法律知識講座，對護理文書中潛在的法律問題進行學習和討論。3.3.2加強責任心、培養敬業精神對責任心不強、粗心的護士，在運用制度進行約束的同時,幫助她們認識護理文書質量的重要性;對積極進取、工作中做出成效的護士予以表彰和獎勵。充分發揮護理管理人員的領導與指導作用3.3.3.1要求護士長每天檢查護理病歷的書寫情況，每周發揮科室質量控制小組的作用，檢查動態書寫情況，發現問題及時改正。并利用早交班時間學習護理病歷的書寫規范,通報存在問題。3.3.3.2健全考核機制,進行全面質量考核,各病區每周自查，護理部每月專項檢查，并進行護理書寫質量反饋和整改要求。護理記錄內涵質量的提高，是一個漫長的過程，需要我們不斷提高護士的整體素質，業務水平，需要對護士的觀察能力，溝通能力，?？评碚撍?甚至文字書寫等多方面的能力進行持續改進。護理文書原因分析及整改措施篇8目的：分析護理文件書寫時存在的問題及解決方法。方法：選取2014年5月至12月期間，隨機抽取268份病例進行研究。分析存在的原因，并制定相應的解決方案。結果：在2015年1月至10月期間，隨機抽出的護理文件，全部合格。發現問題為5項，比2014年度減少了5項。結論：只要堅持采取相應的解決方案，就能達到提高護理治療、保障醫療安全、減少醫患糾紛的作用。護理文件問題原因解決方法護理文件是病人病例的重要組成部分，也是醫學護理教學及法律事務的重要資料之一。尤其是發生醫患關系糾紛時，護理文件有著非常重要的作用。所以如何保證護理文件的質量，就顯得非常重要［1］。所以為了提高護理文件的書寫質量，我院在2014年5月至12月期間，特設立專門的負責人員進行護理文件檢查，對出現的問題進行分析，并針對出現的問題采取相應的方案。現報道如下。1資料與方法1.1一般資料選取2014年5月至12月期間，隨機抽取268份病例進行研究。2方法根據國家衛生部醫政司編制的2010版《病歷書寫基本規范》以及《衛生部辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知》規定，對住院患者的護理文書進行質量控制。每月進行檢查匯總。對檢查中對發現的問題，利用護理部例會、早交班、護士例會、業務學習等機會，進行分析查找原因并提出整改措施［2］。常見問題在隨機抽取的268份病例中，出現問題的病例為196份,其中字跡潦草，書寫不符合格式的為39份，核對者或執行者簽名有代簽現象的為18份，頁碼錯誤的為28份，出現回顧性記錄的為19份，護理記錄與醫療記錄不符的為11份，護理記錄不完整的為17份，患者外出無記錄的為7份，醫囑執行時間與護理記錄不符的為16份，護理記錄中對患者生命體征無記錄的為24份，護理記錄不按時、不規范的為17例。2問題原因護理人員的法律意識不強，自我保護意識不夠，馬虎大意。在患者接受治療時不能準確的記錄治療過程及病情情況。甚至在記錄時存在涂改、代寫和代簽等現象。有的為了保證頁面的整潔，使用刀片把原有的字跡進行刮除，或者重抄。護理人員未掌握書寫規范，護理文件書寫出現錯誤時應在錯字上畫上雙橫線，但是有些護理人員在錯字上面進行涂、刮等方式進行掩蓋，繼續在原有的位置進行修改。護理人員的責任心不夠，在對患者進行治療的過程中，護理不仔細，觀察不認真。出現記錄馬虎，不按時，對待患者出現外出時無記錄，記錄不規范等。相關管理人員對護理文件的管理不到位，相關人員沒有重視護理文件的質量問題，對護理文件的各個環節檢查不仔細［3］。護理人員與主治醫師交流較少，護理文件的書寫是取決于護理人員主觀意識的，由于護理人員與主治醫師的想法不一致，并且醫護之間交流較少，導致護理人員與醫師在記錄時出現不符的現象。6護理人員的人數較少，加上護理工作較為繁忙，尤其是在患者較多時，護理人員的工作量比較多，書寫時間較少。3解決方法加強護理人員的法律學習，定期組織護理人員學習相關的法律知識，讓其了解護理文件的重要性，了解每一位護理人員要做到認真、準確、及時書寫的必要性。提高護理人員對護理文件的重視度[4]o對護理人員進行書寫培訓，定期舉行護理文件書寫講座，讓護理人員提出在書寫時遇到的問題，并讓專業人事進行解答，讓護士盡快的掌握書寫規范，提高護理記錄的規范性。嚴格控制護理文件的各個環節，采取不定期的對護理文件進行質量檢查，對檢查時出現的問題要及時更正。制定護理文件書寫標準，制定書寫評分標準，對寫作格式、內容進行測評，對待有涂抹、未及時書寫的護士，進行扣分制，并將檢查結果納入考核中。以此來提高護理人員的書寫質量。增加護理人員的責任心，培養其臨床觀察能力，對護理人員進行教育，記錄時要實事求是，嚴格要求自己要按時記錄，有計劃的對護理人員進行教育學習，從而指導護理人員正確的對病情進行評估，提高護理人員的記錄水平。加強醫護之間的交流，如果護理人員在記錄時出現不符或者不明白情況時，應立即與主治醫師進行溝通，詢問記錄出現差異的原因，進行及時更改［5］。對護理人員進行合理搭配，如護理人員不夠時，應及時的增加護理人員，進行合理搭配，減少護理人員由于工作繁忙而書寫不規范的發生。4結果采取以上方案后，我院護理文件的書寫質量得到非常大的提升，在2015年1月至10月期間，隨機抽出697份病例進行檢查，結果全部護理文件評分均高于90分，全部合格。護理文件書寫中存在的問題也有所改進，發現問題為5項，比2014年度減少了5項。雖然還是存在著少數問題，但是根據研究說明，只要堅持采取相應的解決方案，就能達到提高護理治療、保障醫療安全、減少醫患糾紛的作用參考文獻[1]范景芳，張靜，武美巖.護理文件書寫質量現狀及干預對策研究[J].護理實踐與研究，2010,7：10-12[2]吳曉霞，董敏，吳玲燕.品管圈活動在降低老年鼻飼患者非計拔管中的效果分析[J].護士進修雜志，2012,27：1649-1651[3]陳錦.護理文件書寫常見的問題與對策[J].全科護理，2012,10：250-251[4]汪玲，段婷，高瑩熒，等.巧妙運用綜合測評分提高中職護理實訓課堂教學效果的研究[J].護理實踐與研究，2013,10：104-105[5]陳長英、田麗、曹小琴、等河南省所醫院優質護理服務存在的問題分析及對策[J].護理研究，2012.26.：646—647護理文書原因分析及整改措施跡潦草。記錄不及時機械執行級別護理，病情變化不能及時記錄。記錄不全面記錄內容大多為患者生命體征，條框式記錄，千篇一律，重點不突出，通過記錄看不出有價值內容。4產時記錄護士簽名不規范，臨時醫囑簽名不封口。5出入量記錄：記錄不準確，計算錯誤。4原因分析法律觀念淡漠，自我保護意識不強，護理人員還沒有認識到即使我們在護理患者中沒有失誤，但由于護理記錄的缺陷，在醫療糾紛中可能承擔本不該承擔、本可以避免的法律責任，沒有充分認識到護理記錄在醫療糾紛舉證證明中的重要作用。護士對護理記錄中書寫的重要性認識不足。在工作中，往往只重視解決患者實際問題，而不重視護理文件的記錄，出現錯記、記錄不全等現象。個別護士工作責任心不強，在對患者進行治療護理過程，觀察不認真不仔細，檢查中發現再重新轉抄和補改，出現了一個人筆跡完成不同班次護理記錄的情況。護理記錄書寫的基本功不扎實，一部分招聘的年輕的護士，缺乏工作經驗，對護理記錄規范要求未能掌握。5由于護理人員編制不足，護士處于繁忙護理工作中,各種記錄又要占用大量的時間和精力，護士工作疲勞，容易出現失誤。5對策對護理人員及時反饋檢查結果，強化醫護法制觀念,加強工作責任心。加強對護士的培訓，提高護士整體素質，提高護士對護理記錄書寫重要性的認識。對護士在書寫中存在的問題進行分析，提出解決方法，并對發生問題較多的科室進行指導，讓年輕護士盡快掌握護理記錄書寫規范要求，提高護理書寫的基本功。加強護理記錄書寫質量管理，指定了科室護理質控人員對護理記錄書寫質量進行檢查，分層負責，層層把關。護理部定期不定期對科室進行檢查，將重點放在護士是否及時準確觀察病情，護理措施是否可行、合理，記錄是否及時、客觀，是否真實掌握內涵上。實行院科兩級管理，認真檢查督導，及時糾正書寫中的缺陷，把好終末質量關。使病歷書寫規范化，提高醫院整體護理水平。護理文書原因分析及整改措施篇2護理整改措施：1、組織管理：根據醫院的實際情況，對護理管理制度和流程進行了實際修改。.護理質量管理:根據醫院實際情況，補充健全所有護理質量控制標準。、護理安全管理：加強護理安全管理知識教育，提高護理安全管理意識。手術室備用藥品已分類放入原包裝箱，并建立了交接登記簿。治療室的冰箱藥品也已存放在原包裝箱中，并貼上醒目的標簽。加強簡單呼吸器操作技術培訓，不斷為護士提供學習和培訓機會。4、加強病房護理質量管理，組織護士每周學習一次：各種疾病的日常護理知識，要求大家掌握并通過考試;然后督促護士通過晨間提問和抽樣檢查，加強與患者的溝通，掌握所有疾病信息，不斷提高護理服務質量。.已開始使用住院患者護理風險評估表。整改措施1、醫院感辦數據正在逐步完善。.檢查結束后，將手術室整理好，多余物品將移出手術室；空氣消毒機的維護、維護及相關檢查記錄已聯系廠家,將按規定要求到我院檢查；呼吸機螺紋管已一次性更換，無需消毒。.手術室無菌包的化學指示膠帶上的六個標記已按規