主要內容ACS或支架植入術的房顫患者臨床特點與抗栓治療困境ACS或支架植入術的房顫患者優化抗栓治療策略探討三聯抗栓治療相關爭議新藥物的應用價值PCI抗栓治療推薦心房顫動心房顫動（房顫）是最常見的心律失常之一。普通人群的發生率0.77%(30-85歲)男性多于女性房顫的發生與年齡相關

40-50歲：0.5%

＞80歲：7.5%致死致殘主要原因：

血栓栓塞性并發癥-腦卒中房顫和冠心病有著很多共同的危險因素，在臨床實踐中兩種疾病常常共存。冠心病患者中10%~15%同時伴有房顫，經皮冠狀動脈介入術（PCI）后的患者中房顫的比例為5%～7%。由于房顫血栓和冠狀動脈內血栓形成機制不同，需采用不同的抗栓治療方法。立足房顫：OAC治療已成為有栓塞風險者的標準治療臨床需求循證證據房顫的主要危害在于血栓栓塞并發癥多項RCT證實口服抗凝劑（OAC）可有效降低中高危房顫患者缺血性卒中風險2012ESC房顫指南：包含OAC治療在內的抗栓治療已成為房顫治療重要一環權威觀點立足ACS：雙聯抗血小板治療的基石地位無可爭議病理機制循證證據權威建議血小板活化和聚集是ACS血栓形成的始動因素和重要參與者CURE等多項高質量循證證實：雙聯抗血小板治療用于ACS患者預防血栓形成，療效顯著指南一致推薦：ACS患者應接受雙聯抗血小板（如阿司匹林+氯吡格雷）治療12個月歐美指南推薦：ACS患者的雙聯抗血小板治療應持續12個月WindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-2619

AmsterdamEA,etal.Circulation.2014Sep23.pii:CIR.0000000000000134.2014ESC/EACTS心肌血運重建指南1推薦一種P2Y12受體抑制劑與阿司匹林聯用，并維持治療12個月（除非有禁忌癥如大出血風險），選擇以下藥物：IASTEMI患者：替格瑞洛(180mg負荷劑量，90mgbid維持)推薦用于無禁忌癥的患者NSTE-ACS患者：替格瑞洛(180mg負荷劑量，90mgbid維持)推薦用于中高危缺血風險且無禁忌癥的患者，且不受初始治療策略(包括接受氯吡格雷預治療)影響IB氯吡格雷（600mg負荷劑量，75mg/d維持）：當普拉格雷或替格瑞洛無法獲得或有禁忌癥時，才使用氯吡格雷IB2014ACC/AHANSTE-ACS指南2

無論早期介入治療還是缺血指導策略治療，阿司匹林基礎上，P2Y12受體抑制劑治療至少12個月√替格瑞洛√氯吡格雷IB植入冠脈支架的PCI術后患者，P2Y12受體抑制劑（替格瑞洛、氯吡格雷或普拉格雷）持續治療至少12個月IB無論早期侵入治療還是缺血指導策略治療，均應該優選替格瑞洛，次選氯吡格雷IIaBESC/EACTS：歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科協會；ACC/AHA：美國心臟病學會/美國心臟協會；ACS：急性冠脈綜合征；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脈綜合征

指南推薦：ACS患者的雙聯抗血小板治療應持續12個月中華醫學會心血管病學分會介入心臟病學組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20NSTE-ACS抗血小板治療推薦類別等級所有無阿司匹林禁忌證患者初始口服負荷劑量100~300mg，并長期100mg/d維持IA在阿司匹林基礎上加1種P2Y12受體拮抗劑，并維持至少12個月，除非存在禁忌證（如出血風險較高）。IASTEMI抗血小板治療推薦類別等級在阿司匹林基礎上增加1種P2Y12受體拮抗劑，并維持至少12個月，除非存在禁忌證（如出血風險較高）。IA中國經皮冠狀動脈介入治療指南(2016

)抗栓需求與出血風險，促成ACS合并房顫抗栓困境LipGY,HuberK,AndreottiF,etal.ThrombHaemost.2010;103(1):13-28.FaxonDP,EikelboomJW,BergerPB,etal.ThrombHaemost.2011;106(4):572-84.血漿因素為主(如凝血因子)細胞因素為主(如血小板)血栓栓塞并發癥卒中其他系統栓塞動脈粥樣硬化血栓形成再發缺血事件支架內血栓形成出血事件長期抗凝治療長期抗血小板治療房顫冠心病ACS

ACS或支架植入術的心房顫動的抗栓治療（抗栓及出血）

三聯抗栓治療華法林片+阿司匹林片+氯吡格雷片

二聯抗栓治療華法林片

阿司匹林片或氯吡格雷片

雙聯抗血小板治療阿司匹林片+氯吡格雷片

單藥抗栓治療華法林片或阿司匹林片或氯吡格雷片(什么時候開始可以單用）

時間

二聯抗栓治療時間單藥

新型口服抗凝藥的應用NOAC？？？新型新型P2Y12抑制劑？？？？？非瓣膜性房顫危險分層-CHADS2評分拓展

危險因素2006ACC/AHA/ESCCHADS2評分2010ESC

房顫指南CHA2DS2VASc評分慢性心衰/左心功能障礙（C）11高血壓（H）11年齡>75歲（A）12糖尿病（D）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾病（V）1年齡65-74歲（A）1性別（女性）（Sc）1最高積分69老新

CHA2DS2VASc評分≥2分口服抗凝治療Adjustedstrokerateaccording

toCHA2DS2-VAScscore2010ESC房顫指南EuropeanHeartJournal(2010)31,2369-2429HAS-BLED出血風險積分字母臨床特點計分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高風險！須警惕，并定期復查積分0-2分，出血低風險CHA2DS2-VASC評分

評估非瓣膜病房顫的血栓栓塞風險ESC指南建議CHA2DS2-VASC評分評估非瓣膜病房顫的卒中風險CHA2DS2-VASc積分=0分，（即＜65歲的孤立性AF），沒有危險因素的低風險患者，不推薦抗血栓治療。CHA2DS2-VASc積分≥2分，推薦OAC治療；CHA2DS2-VASc積分=1分，建議使用有效的中風預防治療，主要是OAC抗血小板治療用于拒絕OAC治療的AF患者血栓栓塞風險CHA2DS2-VASC評分危險因素及分值評分C充血性心衰/左心功能不全1H高血壓1A年齡≥75歲2D糖尿病1S卒中/TIA/血栓栓塞病史2V血管疾病1A年齡65-74歲1Sc性別（女性）1積分9JanuaryCT,etal.JACC.2014;64(21):e1-76CammAJ.Etal.EurHeartJ.2012;33(21):2719-47400.2015.011.007房顫選擇抗栓藥策略-NOACACS合并房顫患者：

抗栓藥物如何聯用？出血與缺血如何平衡？2010年ESC基于專家共識的抗栓治療推薦2010年ESC/EHRA/EAPCI專家共識是ACS合并房顫抗栓治療領域首份共識文件。基于有限循證（且多為回顧性研究），該共識對ACS合并房顫者抗栓治療作出如下推薦：三聯抗栓治療期LipGY,etal.EurHeartJ.2010.(11):1311-8.*此推薦意見針對中低危出血風險者。對于高出血風險者，首選BMS，三聯抗栓治療4周，其他推薦與中低危出血風險者相同1month2011年薈萃分析：三聯抗栓治療預防動脈粥樣硬化血栓形成事件無顯著優勢一項薈萃分析*顯示：對于有長期OAC適應癥行冠脈支架置入的患者，相比雙聯抗栓策略，三聯抗栓治療能有效降低卒中風險，但死亡及MI風險無顯著差異，而出血風險顯著增高。GaoF,ZhouYJ,WangZJ,etal.IntJCardiol.2011;148(1):96-101.*共納入9項研究，其中1428例接受三聯抗栓治療，3753例接受雙聯治療（3533例DT，220例WS）TT=華法林+ASA+氯吡格雷，DT=ASA+氯吡格雷，WS=華法林+單個抗血小板治療全因死亡OR(95%CI)1.20(0.63-2.27)0.84(0.57-1.23)0.29(0.15-0.58)2.00(1.41-2.83)P值0.560.380.0004<0.0001MI缺血性卒中大出血傾向于TT更優傾向于DT或WS更優2012年丹麥全國登記研究：

三聯抗栓治療早期及晚期出血風險均顯著增高共納入房顫因MI或PCI住院患者11480例，結果提示：三聯抗栓組的高出血風險從治療初始即以出現，30天出血事件率高達22.6%比較不同組的早期及晚期出血風險，三聯抗栓組呈持續增高，提示無安全治療窗LambertsM,OlesenJB,RuwaldMH,etal.Circulation.2012;126(10):1185-93.VKA+單個抗血小板治療(參考)三聯抗栓治療(VKA+ASA+氯吡格雷)三聯抗栓治療(VKA+ASA+氯吡格雷)ASA+氯吡格雷雙抗治療(參考)HR(95%可信區間)WOEST研究設計國際多中心、前瞻性、開放標簽、隨機對照研究(N=573)納入標準：持續OAC治療≥1年PCI治療適應癥(血管造影≥75%狹窄或FFR<0.80)年齡>18歲排除標準：顱內出血史心源性休克阿司匹林/氯吡格雷禁忌癥PCI術前6個月存在消化性潰瘍血小板減少癥(<50.000)既往12個月內TIMI大出血年齡>80歲1:1隨機分組PCI圍手術期給予抗凝治療，持續OAC或LMWH橋接使用血管閉合裝置推薦：OAC+氯吡格雷75mg/日BMS后至少1個月(ACS患者1年)DES后至少1年二聯療法組三聯療法組OAC+氯吡格雷75mg/日+ASA80mg/日BMS后至少1個月(ACS患者1年)DES后至少1年隨訪：隨機化后1年主要終點：所有出血事件(TIMI標準)次要終點：復合缺血事件(死亡、MI、卒中、TVR及ST)；各單項的出血、缺血事件DewildeW,BergJT.AmHeartJ.2009;158(5):713-8.DewildeW,etal.Lancet.2013;381(9872):1107-15.WOEST主要終點：OAC+氯吡格雷75mg/日治療1年可顯著減少出血風險達64%三聯療法組

二聯療法組出血事件累積發生率RRR=64%DewildeW,etal.Lancet.2013;381(9872):1107-15.WOEST次要終點：OAC+氯吡格雷75mg/日

預防缺血風險的療效不劣于三聯療法組1年事件發生率(%)P=0.025MI=心梗；TVR=靶血管血運重建（PCI+CABG）；ST=支架內血栓；復合缺血事件=死亡、MI、卒中、TVR及STP=0.382P=0.876P=0.128P=0.165P=0.027DewildeW,etal.Lancet.2013;381(9872):1107-15.WOEST研究啟示：

對于長期OAC治療并行PCI支架植入患者OAC+氯吡格雷的雙聯抗栓治療，優于OAC+氯吡格雷+ASA的三聯抗栓治療，在此，加用ASA似為多余的。OAC+氯吡格雷的雙聯治療1年能更有效減少出血風險達64%；雙聯治療組未出現更高的缺血事件，諸如死亡、MI、卒中或支架內血栓形成等；其中，雙聯治療組死亡風險顯著下降。該研究系首個探討接受OAC治療并行PCI支架植入患者最佳抗栓策略的隨機對照試驗。DewildeW,etal.Lancet.2013;381(9872):1107-15.基于WOEST研究，學術界討論迅速鋪陳參考WOEST研究結果，提出建議抗栓方案4：盡量縮短三聯抗栓治療時間(至4周)，繼以OAC+氯吡格雷治療至1年，OAC終身服用RubboliA,DeCaterinaR.CoretVasa,2014.AsencioLA,etal.AmJMed.2014FitchettD,etal.CurrOpinCardiol.2014.29(1):1-9MoserM,etal.EurHeartJ.2014.;35(4):216-23.

房顫指南援引WOEST研究作出推薦對于CHA2DS2-VASc積分≥2分的房顫選擇性患者，在接受血管重建后（PCI或外科手術），選擇口服抗凝劑+氯吡格雷（75mg/天）的治療是合理的（IIbB）。

JanuaryCT,etal.JAmCollCardiol.2014.2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTSOAC應用局限性是臨床不可回避的問題華法林治療的局限性=治療窗狹窄+藥代動力學多樣性+藥物間相互作用中華醫學會心血管病分會.中華心血管病雜志.2003;31(12):913-6.王春娟,王春雪,王擁軍,等.中國新藥雜志.2012;21(11):1203-9.無抗栓治療35.5%抗血小板治療57.9%長期華法林6.6%中國房顫住院病例(N=9297)首發缺血性卒中或TIA患者*(N=11080)*來自中國國家卒中登記數據庫(CNSR)已知NVAF且適宜抗凝的患者中：NVAF=非瓣膜性房顫；TIA=短暫性腦缺血新型OAC面市，為預防血栓栓塞并發癥提供更多選擇ATIII+Xa+IIa(1:1ratio)普通肝素1930sATIII+Xa靜脈間接Xa抑制劑2002IIa口服直接凝血酶抑制劑2004ATIII+Xa+IIa

(Xa>IIa)低分子肝素1980sII,VII,IX,X

(ProteinC,S)華法林1940sXa口服直接Xa抑制劑2008IIa靜脈直接凝血酶抑制劑1990s達比加群酯阿哌沙班利伐沙班新型OAC臨床應用經驗有限，有待進一步驗證適用于：達比加群酯(RE-LY)利伐沙班(ROCKET-AF)阿哌沙班(ARISTOTLE)需待進一步研究：瓣膜性房顫、人工瓣膜置換、瓣膜修補術后患者的應用價值與抗血小板藥物聯用的療效與安全性2014年AHA/ACC/HRS指南：尚不推薦新型OAC應用于房顫/ACS患者。（目前專家經驗推薦NOAC與抗血小板藥物聯用控制NOAC在低劑量）有卒中風險的非瓣膜性房顫患者療效不劣于/優于華法林出血風險低FaxonDP,EikelboomJW,BergerPB,etal.ThrombHaemost.2011;106(4):572-84.FaxonDP.CurrTreatOptionsCardiovascMed.2013;15(1):11-20.JanuaryCT,etal.JAmCollCardiol.2014.新型OAC應用于房顫合并PCI患者RE-DUALPCI研究，所有PCI患者隨機接受達比加群150mgbid+P2Y12抑制劑、達比加群110mgbid+P2Y12抑制劑或華法林（INR2.0~3.0）+P2Y12+ASA治療，主要終點為支架血栓事件及支架術后臨床相關出血事件；PIONEER-AF研究則在需PCI的房顫患者中比較了利伐沙班與華法林的出血風險，這些臨床試驗會為我們將來的治療實踐提供有效證據。新型P2Y12抑制劑出臺，帶給臨床更多選擇HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛分類噻吩并吡啶類噻吩并吡啶類環戊基三唑嘧啶類(CPTP)激活前體藥物，經肝臟代謝活化前體藥物，經肝臟代謝活化非前體藥物與P2Y12受體結合不可逆不可逆可逆起效時間2-4小時30分鐘30分鐘持續作用時間3-10天5-10天3-4天給藥方案300-600mg負荷,75mg/d維持60mg負荷,10mg/d或5mg/d維持180mg負荷,

90mgbid維持大手術前停藥時間5天7天5天新型抗血小板藥物療效獲肯定，但出血風險同樣引發關注RRI=相對風險增加（與氯吡格雷組相比）P=0.03TIMI大出血出血相對風險增加(%)危及生命出血致死性出血(非CABG相關出血)普拉格雷出血RRI替格瑞洛出血RRI非CABG相關PLATO大出血非CABG相關TIMI大出血顱內出血致死性顱內出血:氯吡格雷0.01%vs.替格瑞洛0.1%(P=0.02)P=0.01P=0.0023252319192587P=0.03P=0.03P=0.06WiviottSD,BraunwaldE,McCabeCH,etal.NEnglJMed.2007;357:2001-15.WallentinL,BeckerRC,BudajA,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-57.2013最新研究：長期口服抗凝劑的PCI患者中，普拉格雷獲益劣于氯吡格雷需長期口服OAC的PCI患者中，普拉格雷TIMI大/小出血風險較氯吡格雷高3.6倍，而主要心臟事件風險無顯著差異術后天數累積MACE事件率術后天數累積TIMI大/小出血事件率HR=HR=377例需服用OAC的PCI患者（DES）接受ASA+OAC+氯吡格雷（n=356）或ASA+OAC+普拉格雷（n=21）治療6個月SarafoffN,etal.JAmCollCardiol.2013.61(20):2060-62014ESC/EHRA/EAPCI/ACCA聯合共識：

非瓣膜病房顫合并ACS和/或擬接受經皮冠脈或瓣膜介入術患者的抗凝治療管理322014ESC/EHRA/EAPCI/ACCA聯合共識：

非瓣膜病房顫合并ACS和/或擬接受經皮冠脈或瓣膜介入術患者的抗凝治療管理急性冠脈綜合征合并房顫抗栓策略出血風險卒中風險推薦HAS-BLED≤2（低危或中危）CHA2DS2-VASC=1（男性）6個月：三聯抗栓治療（A+C+O）；6-12個月：O+C或O+A；12個月后：終身OCHA2DS2-VASC≥2HAS-BLED≥3（高危）CHA2DS2-VASC=1（男性）4周：三聯抗栓治療（A+C+O）；4周-12個月：O+C或O+A12個月后：終身OCHA2DS2-VASC≥2LipGYetal.EuropeanHeartJournal2014;35(45):3155–3179注：A-阿司匹林75-100mg/日；C-氯吡格雷75mg/日；O-OAC（口服抗凝血藥物）需要口服抗凝劑的患者行PCI的抗栓治療推薦

有口服抗凝劑適應癥的患者（如合并房顫CHA2DS2VASc評分≥2的患者）行PCI除應用抗血小板藥外，推薦使用OAC（IA)出血風險低(HAS-BLED≤2)的需口服抗凝藥的患者，行PCI時優選DES(IIaC)出血風險低的SCAD合并房顫CHA2DS2VASc評分≥2的患者，推薦DES/BMS置入術后三聯抗栓治療(OAC+ASA+Clopidogrel)

1月，繼以雙聯抗栓治療(OAC+ASA/Clopidogrel)至12個月(IIaC)DAPT可考慮替代三聯抗栓治療的一種選擇，用于SCAD合并房顫CHA2DS2VASc評分≤1的患者(IIaC)2014ESC/EACTS血運重建指南WindeckerS,etal.EurHeartJ2014;出血風險低的ACS合并房顫患者，無論支架類型，推薦三聯抗栓治療6個月，繼以雙聯抗栓治療至12個月(IIaC)出血風險高(HAS-BLED>3)的患者，不論SCAD/ACS、DES/BMS，推薦三聯抗栓治療1月，繼以雙聯抗栓治療(IIaC)在特殊選擇的病人，雙聯抗栓治療（OAC+Clopidogrel）是考慮替代三聯抗栓治療的一種選擇(IIbB)不推薦初始三聯抗栓治療中使用普拉格雷或替格瑞洛(ⅢC)2014ESC/EACTS血運重建指南WindeckerS,etal.EurHeartJ2014;需要口服抗凝劑的患者行PCI的抗栓治療推薦NSTE-ACS合并房顫患者的抗栓藥物管理RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320NSTE-ACS合并非瓣膜性房顫PCI藥物治療/CABG管理策略出血風險PCI/ACS后時間低-中危(如，HAS-BLED=0-2)高危(如，HAS-BLED≥3)04周6月12月終生口服抗凝藥(VKA或NOAC)阿司匹林75-100mg/d氯吡格雷75mg/d三聯三聯/雙抗雙抗雙抗雙抗單藥治療2015ESCNSTE-ACS指南需長期口服抗凝治療（如房顫）患者的抗血小板推薦需長期口服抗凝藥物且植入冠脈支架患者的抗血小板推薦推薦級別證據水平NSTE-ACS合并房顫且CHA2DS2-VASc評分1分（男性）或2分（女性）的患者，冠脈植入支架后，應考慮使用包含新型P2Y12抑制劑的雙抗治療替代三聯療法。Followingcoronarystenting,DAPTincludingnewP2Y12inhibitorsshouldbeconsideredasanalternativetotripletherapyforpatientswithNSTE-ACSandatrialfibrillationwithaCHA2DS2-VAScscoreof1(inmales)or2(infemales).IIaC如果出血危險低（HAS-BLED≤2），口服抗凝藥、阿司匹林75-100mg/d、氯吡格雷75mg/d的三聯療法應考慮治療6個月，隨后使用口服抗凝藥和阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續治療達12個月。Ifatlowbleeding