-.z.科室質量管理體系紅花崗區人民醫院心內科科室質量與安全管理小組工作制度科室質量與安全管理小組在科主任的領導下負責科室質量與安全管理的各項工作。下設7個質量控制組。醫療質量控制組、護理質量控制組、院感質量控制組、輸血質量控制組、藥事質量控制組、介入質量控制組、臨床路徑與單病種控制組。負責本科室管理制度，質控方案，并組織實施。對全科的質量與安全進行監督、檢查、分析、反饋和指導和控制工作。負責組織本科室人員學習有關規章制度，崗位責任，各種技術標準，操作規程、質量控制標準、進行全員質量控制教育、增強質量意識。按質量管理標準。對科室工作的全過程進行質量控制，采取有效措施對科室基礎質量、環節質量、終末質量進行督導、檢查、分析、評價、提出改進措施。每月召開一次醫療質量安全討論會，對科室診療活動中的各個環節進行指導和監控。對醫療質量進行動態評判、分析總結并做好記錄。作為科室醫療質量持續改進的依據，科主任簽名負責。定期（每季度、半年或一年）對相關質量與安全指標進行匯總分析、做出階段小結。每年科室要做出科室下一年度醫療質量控制計劃，實施方案，并對本年度醫療質量工作情況進行總結。對大的質量安全問題進行責任認定和獎罰討論。科室質量與安全管理小組成員科室質量與安全管理小組成員人員組成職稱職務備注組長王培書副主任醫師科主任醫療質量總責副組長梁科護師護士長護理院感醫療設備陳建副主任醫師醫療組長病案醫療尹代江副主任醫師醫療組長病案醫療胡斌主治醫師醫療組長介入質控科室秘書兼教學秘書石慶云住院醫師住院醫師二甲復評聯絡員成員莫錚錚住院醫師住院醫師臨床路徑輸血顏妍護士護士介入護理曹小云護士護士CCU護理王舒住院醫師住院醫師景豪住院醫師住院醫師科秘教秘替代李盈盈住院醫師住院醫師藥師、醫保科室質量管理組織架構圖王培書王培書科主任副主任醫師梁科護士長護師陳建醫療組長副主任醫師尹代江醫療組長副主任醫師胡斌介入醫療組長主治醫師顏妍護理介入組長護師曹小云CCU護理組長護師王舒景豪李盈盈住院醫師莫錚錚住院醫師石慶云主治醫師總住院醫師各質控小組成員及工作職責醫療質量管理組人員組成：組長：王培書副組長：陳建尹代江秘書：石慶云成員：胡斌李盈盈莫錚錚景豪王舒梁科工作職責1）、負責本科室醫療質量管理工作的各項工作。根據本科室的特點制定科室管理制度、質控方案并組織實施。2）、對全科的醫療質量工作進行監督、指導、檢查并開展日常質控工作。3）、負責組織本科室人員進行學習相關規章制度、技術標準、操作規程、及質控標準。4）、討論本科室的醫療運行情況，對診療質量（超長住院、核心制度執行情況）、病歷質量、醫療差錯、投訴糾紛、醫療安全（不良）事件、醫療質量管理科下發的"整改通知”進行針對性質控。5）、針對發現的問題提出整改措施，并在下次會議中對改進措施的效果進行評價，以做到醫療質量的持續改進。6）對大的醫療質量安全問題進行責任認定和獎罰討論。二、護理質量控制組1、人員組成組長：王培書副組長：梁科秘書：梁科成員：顏妍曹小云李婧*會科室其他醫師2、工作職責在護理部和科主任的領導下、全面負責科室護理質量與安全工作。制定護理質量安全管理計劃、目標、落實達標措施，定期檢查、考核、評價。負責督查各級護士護理工作質量情況，落實核心制度、護理常規和崗位工作職責。開展科室護理質量自查活動，負責對優質護理質量、基礎護理、專科護理、技術操作、文件書寫等質量檢查和指導。定期組織護理業務學習、護理查房，工休會，推行護理新技術新業務。召開護理質量與安全持續改進會議，對護理工作中出現的質量與安全問題進行原因分析，提出改進措施、解決護理問題。落實細節管理。三、醫院感染管理組1、人員組成組長：王培書副組長：梁科秘書：梁科成員：顏妍曹小云李婧*會科室其他醫師2、工作職責1）、負責本科室醫院感染管理工作的各項工作。根據本科室醫院感染的特點制定科室管理制度、質控方案并組織實施。2）、對全科醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發生率，發現本科室醫院感染流行趨勢時，及時上報醫院感染管理科并協助相關工作。3）、組織本科室對醫院感染預防、控制的學習培訓、掌握醫院感染暴發的應急處理能力，監督院感散發病例報告落實情況，及清潔、消毒及手衛生，職業暴露預防處理情況。4）、總結院感控制情況，對院感科下發的整改通知進行專項質控。對發現的問題提出改進措施、總結經驗教訓，體現持續改進。四、臨床路徑與單病種管理組1、人員組成組長：王培書副組長：陳建尹代江秘書：莫錚錚成員：陳建尹代江景豪胡斌李盈盈石慶云梁科2、工作職責1）、負責本科室臨床路徑與單病種的各項工作。根據本科室的特點制定科室管理制度、質控方案并組織實施。2）、對全科的臨床路徑與單病種工作進行培訓學習并開展工作。3）、對全科的臨床路徑與單病種數據進行收集、整理、分析、動態分析相關指標（入組、完成、變異、平均住院日、平均費用）趨勢，采取有效措施完成醫院相關規定及要求。3）、對臨床路徑、單病種相關質量進行相關實時質控。4）、對臨床路徑、單病種相關質量發現的問題提出改進措施、總結經驗教訓，體現持續改進。五、輸血管理組1、人員組成組長：王培書副組長：陳建尹代江秘書：莫錚錚成員：陳建尹代江景豪胡斌李盈盈石慶云梁科2、工作職責1）、負責本科室輸血的各項工作。根據本科室的特點制定科室管理制度、質控方案并組織實施。2）、每月統計輸血病人量、成份及量、不良反應。查看病歷輸血指針、輸血記錄、效果評價、感染性疾病篩查。3）、對每月輸血情況進行分析匯總、提出改進措施。4）、參加醫院所有輸血相關會議、并組織科室人員學習培訓考核。六、藥事質量管理組1、人員組成組長：王培書副組長：陳建尹代江秘書：李盈盈成員：陳建尹代江景豪胡斌李盈盈石慶云梁科2、工作職責1）、負責本科室抗菌素及合理用藥的各項工作。根據本科室的特點制定科室管理制度、質控方案并組織實施。2）、統計藥占比，并與全院及上月比較，統計抗生素使用情況，統計限制級、特殊使用抗生素病原學送檢及上級醫師審批情況。監測介入診斷治療抗生素使用情況。3）、監測藥品不良反應情況，有無不合理用藥。重點檢查"三超一重”用藥。做好相關記錄。4）、參加醫院相關會議、培訓并給科室人員培訓，傳達藥事相關文件精神。5）、對每月藥事情況檢查、分析、提出整改措施、對上月整改情況評價，體現質量持續改進。七、介入質量管理組1、人員組成組長：王培書副組長：胡斌成員：陳建尹代江胡斌李盈盈石慶云景豪梁科顏妍2、工作職責1）、負責本科室心血管介入的各項工作。根據本科室的特點制定科室管理制度、質控方案并組織實施。2）、每月統計介入手術的臺數、手術種類、有無并發癥。耗材管理及收費情況。3）、非計劃再次手術的登記、分析。4）、介入資料收集整理、包括介入準入。提出分析、總結、整改措施。5）、介入相關技術培訓學習。心血管內科醫師崗位職責（一）科主任崗位職責

1.在院長領導下承擔臨床科主任的全部職責，是心血管內科診療質量與安全管理和持續改進第一責任人，應對院長負責。確保心血管內科為病人提供優質、安全及合理的治療。

2.心血管內科主任應是醫院"醫療質量管理組織”的成員，參與醫院醫療質量與病人安全管理工作。

3.本崗位基本要求與能力

3.1是具有相應危重病醫學執業資格的副主任醫師及以上人員；

3.2在心血管內科病房工作至少五年以上，具有相應心血管內科訓練水準、熟練的專業技術、豐富的臨床經驗，了解危重病醫學的進展情況。

3.3每天24小時、每周７天能夠隨時在病房從事心血管內科臨床及管理工作，或是授權一名具有同樣資格的副主任醫師從事上述工作。

3.4具有與各臨床與醫技科室間協調的能力，能參與檢查、評價醫院內合理利用心血管內科醫療資源的情況。

（二）心血管內科病房主治（二班）醫師崗位職責

1.在科主任領導下，負責本科相應的醫療、教學、科研等工作，并協助主任做好行政管理工作。

2.主管分管床位的一切醫療工作。安排每日工作（轉入、轉出等）。每日查房，隨訪轉出病人，負責手術前、轉科前病人的檢查。檢查每日醫囑及執行情況。做好家屬的日常解說工作。

3.具體負責教學和指導下級醫生進行診斷、治療、特殊技術操作（如：各種血管穿刺、插管術或心導管術）。檢查、修改下級醫生書寫的病史、病程記錄和醫療文件。復核繪制圖表及監測數據。審簽出院及轉科病歷。考核住院醫生的日常工作能力和水平。

4.及時掌握病人的病情變化，病人發生病危、死亡、醫療事故或其它重要問題時，應及時處理，并向科主任匯報。

5.參加會診、出診，參加夜班和節假日值班工作。緊急呼叫，不論是夜間或休息日必須趕到病房或立即與病房取得聯系。

6.危重病人的轉入或者病情發生突變時（如：心跳驟停等），負責現場指揮，組織并保證各項急救工作有條不紊的進行。

7.主持臨床病歷討論、死亡病歷討論及重要會診。

8.認真執行各項規章制度、操作常規,經常檢查醫療、護理質量。

9.檢查重要儀器的保管、使用和維修等情況。檢查物資儲備消耗情況，制定年度的儀器設備的訂購計劃。

10.檢查特種藥品的保管、使用情況，制定年度的特種藥品訂購計劃。

11.積極鉆研業務，并指導住院醫生的文獻閱讀，努力進行科研工作，做好資料積累，匯總、整理并保存各種監測資料，填寫登記卡片，及時總結經驗。

12.指導進修醫師工作。

13.本崗位基本要求與能力

13.1是具有相應心血管內科執業資格的副主任醫師（或至少直接從事心血管內科專業五年以上的高年主治醫師）及以上人員；

13.2在心血管內科病房工作至少五年以上，具有相應訓練水準、熟練的專業技術、豐富的臨床經驗，了解心血管內科醫學的進展情況。

13.3能夠負責分管病人的醫療全過程，每天24小時、每周７天能夠隨時可在病房從事心血管內科臨床及管理工作。

13.4具有組織指導下級醫師開展心血管內科病人診療活動的能力、與各臨床與醫技科室間的協調能力和相應教學與科研能力。（三）、心血管內科總住院醫師職責1、在科主任直接領導和主治醫師指導下負責管理科室的臨床診療工作，協助科主任處理科室的日常行政事務。2、根據本科任務和人員情況的分工，貫徹執行臨床診療工作程序，負責規章制度，診療常規和技術操作規程的督促、檢查和落實。3、協助科主任，按科室計劃安排本科醫師輪轉、日常排班、值班、會診、出診等事宜和進修、實習人員的培訓工作。4、主持晨會，并協助科主任召開科務會和組織實施疑難病例、死亡病例和差錯事故等討論會，并做好文字記錄。5、負責安排院內會診，直接參加危重病人的搶救和處理，遇有疑難問題及時請示上級醫師。6、主持病歷歸檔和書寫質量的督促檢查，按時完成各種醫療指標統計報表。7、協助科主任制訂科室工作計劃、階段小結和年終總結，并負責做好新儀器新設備的使用管理工作。8、協助科主任調配臨時性工作，安排指令性任務。（四）心血管內科住院醫師崗位職責

1.在科主任及病房主治醫師的領導下工作，參加日常、夜班和節假日值班。緊急呼叫，不論是夜間或休息日，必須趕到病房或立即與病房取得聯系。培養吃苦耐勞、勤奮好學的作風和對病人生命安全高度負責的精神。

2.新畢業住院醫師應經過有關科室輪轉，能較全面系統的掌握心血管內科的基礎及專業理論知識，并培養一定急救應變能力，為醫治心血管內科打好基礎。

3.病歷書寫（轉科記錄或住院記錄）要求24小時內完成。要求條理清晰、重點突出、字跡清楚、語言通順、完整準確。病程記錄及時，準確反應病情變化，治療效果及上級醫師的查房意見，死亡、轉科、病人會診，交接班以及出院病人，都要有完整的病歷手續。各項監測數據定期記錄在規定表格上,字跡清楚，及時繪制各種圖表。

4.熟悉各項基本技術操作（如：急救復蘇術、心導管術、動、靜脈插管術等），熟悉各種重要儀器（呼吸機、除顫器、床邊監測儀等）的使用操作常規。關心儀器的保管、愛護公物，損壞要賠償。

5.對所管病人應全面負責。隨時了解觀察病人病情變化，及時向主任、主治醫師匯報，提出初步的診治意見。第一年住院醫師崗位職責。參加工作的住院醫師必須實行24小時住院醫師制。因隨訪、出診或去圖書館等要向值班醫生報告去向。下班前應向值班醫生交好班，應床頭交班，不交班不能離去。在主治醫師指導下開醫囑，并每日檢查醫囑執行情況。特種藥品（白蛋白、脂肪乳等）須在主治醫師指導下開出醫囑和處方。嚴防差錯事故。主任、主治醫師查房時匯報病人病情。他科會診時應陪同診視。6.家屬探視時要求主管病人的醫師主動及時與家屬溝通。

7.自覺遵守醫院各項工作制度，嚴格無菌操作，做好隔離消毒工作。

8.不斷學習國內外醫學科學先進經驗及進展，較好的掌握一門外語，閱讀外文書籍。在主治醫師指導下，每年完成一篇文獻綜述。參加病歷資料整理和分析，不斷總結臨床經驗。

10.本崗位由經過心血管內科專業培訓，并經技能考核合格的執業醫師擔任凡是由醫院或上級部門組織的醫療質量檢中受罰的人員，科室再進行相同處罰。早上08:00交班.，沒正當理由遲到10分鐘內每1分鐘10元，10-30分鐘150元，30-60分鐘200元，1小時以上按曠工半天處理，扣罰300元，無故曠工1天，扣罰500元，取消當月獎金，連續曠工2天，上報醫教部，有特殊情況除外，但要及時通知科主任。醫務人員違反核心制度，危重病人24小時內無住院記錄，醫患溝通，病情變化無處理記錄（包括輸血），上級醫師指示后處理不及時，危急值未登記、未及時處理及記錄，推諉病人，與家屬或患者發生糾紛不及時上報上級醫師與其吵架打架的，處罰100元。病歷中粘貼三處以上的同樣錯誤處罰50元。病危患者值班期間無記錄處罰10元。交班本填寫不全罰款10元。病歷檢查中同樣的錯誤同一人再犯加倍處罰。因服務態度或其他情況患者或家屬投訴的，經查實處罰50元。規定的法律法規、