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文檔簡(jiǎn)介
關(guān)于甲亢性心臟病病例討論第1頁(yè),課件共41頁(yè),創(chuàng)作于2023年2月病人,老年女性,
66歲,反復(fù)腹脹10余年,再發(fā)伴雙下肢浮腫1周。10余年反復(fù)出現(xiàn)腹脹伴雙下肢浮腫,曾多次入我院就診診斷為“甲亢性心臟病”,出院后規(guī)律服用藥物治療。1周前患者無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)腹脹、納差伴雙下肢浮腫,無(wú)心悸胸痛,無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難。
病例導(dǎo)入第2頁(yè),課件共41頁(yè),創(chuàng)作于2023年2月體檢:病人消瘦,神志清楚,煩躁,BP:130/60mmHg,HR:80次/分,甲狀腺無(wú)腫大,頸靜脈怒張。聽(tīng)診雙肺呼吸音清,雙肺可聞及少量散在濕羅音。心尖搏動(dòng)彌散,劍突下可觸心尖搏動(dòng),叩診心界向左擴(kuò)大,心率128次/分,房顫律,心尖搏動(dòng)彌漫,心尖區(qū)可聞及SM2-3/6吹風(fēng)樣雜音。肝肋下兩橫指。
第3頁(yè),課件共41頁(yè),創(chuàng)作于2023年2月初步診斷
甲亢性心臟病心臟擴(kuò)大心房纖顫心功能III級(jí)第4頁(yè),課件共41頁(yè),創(chuàng)作于2023年2月結(jié)合上述病例請(qǐng)思考:1、為什么診斷為甲亢性心臟病?2、何為甲亢?3、甲亢心如何診治?3、甲亢心為什么以右心衰為主?
病例導(dǎo)入第5頁(yè),課件共41頁(yè),創(chuàng)作于2023年2月概念甲狀腺功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢):是指由多種病因?qū)е录谞钕傧袤w本身產(chǎn)生甲狀腺激素(TH)分泌過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥。甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis):指組織暴露于過(guò)量甲狀腺激素的條件下發(fā)生的一組臨床綜合癥。★第6頁(yè),課件共41頁(yè),創(chuàng)作于2023年2月
其中以Graves病(又稱(chēng)彌漫性毒性甲狀腺腫)最為多見(jiàn)。第7頁(yè),課件共41頁(yè),創(chuàng)作于2023年2月甲亢病因一.甲狀腺性
包括:①?gòu)浡远拘约谞钕倌[(Graves病);②自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié);③多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢;④新生兒甲亢;⑤碘甲亢;⑥濾泡性甲狀腺癌二.垂體性有垂體瘤(TSH細(xì)胞瘤)致甲亢和非垂體瘤致甲亢。三、甲狀腺炎性四、藥源性第8頁(yè),課件共41頁(yè),創(chuàng)作于2023年2月
一、Graves病的定義
Graves病(簡(jiǎn)稱(chēng)GD)又稱(chēng)毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病,是一種伴T(mén)H分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病特點(diǎn)甲狀腺毒癥甲狀腺腫大眼征第9頁(yè),課件共41頁(yè),創(chuàng)作于2023年2月二、臨床表現(xiàn)—甲狀腺毒癥1.高代謝綜合征:基礎(chǔ)代謝率(BMR)增高糖代謝:糖耐量減低和糖尿病加重脂肪:總膽固醇降低蛋白質(zhì):分解增強(qiáng),消瘦;尿肌酸排出增多第10頁(yè),課件共41頁(yè),創(chuàng)作于2023年2月2.精神、神經(jīng)系統(tǒng):興奮性增高,易激動(dòng),煩躁多慮,注意力分散。震顫,腱反射亢進(jìn)二、臨床表現(xiàn)—甲狀腺毒癥第11頁(yè),課件共41頁(yè),創(chuàng)作于2023年2月3.心血管系統(tǒng):癥狀:心悸、氣短體征:心率快S1亢進(jìn)
心臟大—甲亢心
心律失常(心房纖顫)BP:脈壓差大,周?chē)苷鞫⑴R床表現(xiàn)—甲狀腺毒癥第12頁(yè),課件共41頁(yè),創(chuàng)作于2023年2月
6.生殖系統(tǒng):女性月經(jīng)減少甚至閉經(jīng),男性陽(yáng)痿,偶見(jiàn)乳房發(fā)育
7.造血系統(tǒng):WBC降低,LC增多,BPC壽命縮短(紫癜),
輕度貧血(血容量大)8.內(nèi)分泌系統(tǒng):早期血ACTH及尿17-羥皮質(zhì)類(lèi)固醇上高,繼而下降
4.消化系統(tǒng):食欲亢進(jìn),體重減輕,大便次數(shù)增多(不出現(xiàn)便秘),肝大及功能損害。5.肌肉骨骼:主要是甲亢性周期性癱瘓、肌病(肌無(wú)力和肌萎縮)、骨質(zhì)疏松、肢端粗厚等。二、臨床表現(xiàn)—甲狀腺毒癥第13頁(yè),課件共41頁(yè),創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺腫大(腫大程度與病情不成正比)彌漫性、對(duì)稱(chēng)性腫大,質(zhì)軟,隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。重要體征:
甲狀腺可聽(tīng)到血管雜音二、臨床表現(xiàn)—甲狀腺腫大第14頁(yè),課件共41頁(yè),創(chuàng)作于2023年2月二、臨床表現(xiàn)—眼征眼征:約25%~30%伴眼征(突眼的程度與病情不成正比)單純性突眼:第15頁(yè),課件共41頁(yè),創(chuàng)作于2023年2月眼征:約25%~30%伴眼征浸潤(rùn)性突眼:占5%。二、臨床表現(xiàn)—眼征第16頁(yè),課件共41頁(yè),創(chuàng)作于2023年2月第17頁(yè),課件共41頁(yè),創(chuàng)作于2023年2月三、特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型甲狀腺危象
1.主要誘因:①應(yīng)激狀態(tài)②嚴(yán)重軀體疾病③口服過(guò)量TH制劑④?chē)?yán)重精神創(chuàng)傷⑤手術(shù)中過(guò)度擠壓甲狀腺★第18頁(yè),課件共41頁(yè),創(chuàng)作于2023年2月三、特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型2.臨床表現(xiàn):
(1)高代謝:高熱(39℃以上),大汗淋漓。(2)心血管:脈率快(140~240次/min)
常有心房撲動(dòng)或纖顫(3)消化系統(tǒng):畏食、惡心、嘔吐、腹瀉,
或因大量失水導(dǎo)致虛脫、休克。(4)神經(jīng)系統(tǒng):病人極度煩躁、最終昏迷。3.實(shí)驗(yàn)室檢查:
白細(xì)胞增多,T3、T4升高,血TSH明顯降低。第19頁(yè),課件共41頁(yè),創(chuàng)作于2023年2月三、特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病(簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢心)
約占甲亢的10%~22%,多見(jiàn)于男性。
主要表現(xiàn):心臟增大、房顫和心力衰竭。
特點(diǎn):增大的心臟隨治療好轉(zhuǎn),心臟可恢復(fù)正常大小。第20頁(yè),課件共41頁(yè),創(chuàng)作于2023年2月三、特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型脛前粘液性水腫
多見(jiàn)于脛骨前下1/3部位早期皮膚增厚、變粗后期皮膚增厚如橘皮或樹(shù)皮樣皮損有感覺(jué)過(guò)敏或減退,或伴癢感第21頁(yè),課件共41頁(yè),創(chuàng)作于2023年2月四、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查
1.血清甲狀腺激素的測(cè)定(與病情成正比)2.TSH免疫放射測(cè)定分析(sTSHIRMA)3.促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗(yàn)4.甲狀腺攝131I率5.甲狀腺刺激性抗體(TSAb)測(cè)定6.基礎(chǔ)代謝率(BMR):BMR(%)=清晨靜息狀態(tài)下【脈率+脈壓差(mmHg)】-111第22頁(yè),課件共41頁(yè),創(chuàng)作于2023年2月1.抗甲狀腺藥:抑制T3、T4合成硫脲類(lèi):甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶咪唑類(lèi):他巴唑、甲亢平2.放射碘治療:如放射性131I等3.手術(shù)治療:甲狀腺次全切除術(shù)4.輔助用藥:β受體阻滯劑,復(fù)方碘口服液。又稱(chēng)PTU,阻止T4
轉(zhuǎn)T3,甲狀腺危象首選破壞甲狀腺五、治療第23頁(yè),課件共41頁(yè),創(chuàng)作于2023年2月何為甲亢心?甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病是指在甲狀腺功能亢進(jìn)癥時(shí),甲狀腺激素對(duì)心臟的直接或間接作用所致的心臟擴(kuò)大、心功能不全、心房纖顫、心絞痛甚至心肌梗死、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和心肌病等一系列心血管癥狀和體征的一種內(nèi)分泌代謝紊亂性心臟病。
第24頁(yè),課件共41頁(yè),創(chuàng)作于2023年2月甲亢性心臟病的發(fā)病機(jī)理一、甲狀腺激素對(duì)心臟作用的生化基礎(chǔ)心臟是甲狀腺激素(T3、T4)作用的主要靶器官,T3所引起的心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能改變可以是T,直接或間接作用的結(jié)果。二、甲亢與心律失常甲亢時(shí)心律失常常見(jiàn),甲狀腺激素的毒性作用和交感神經(jīng)興奮性增高以及迷走神經(jīng)興奮性損害。第25頁(yè),課件共41頁(yè),創(chuàng)作于2023年2月三、甲亢與心臟增大高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)RASS系統(tǒng)和ANP的作用第26頁(yè),課件共41頁(yè),創(chuàng)作于2023年2月甲亢性心臟病右心衰為主
為什么???甲狀腺激素的作用快速型房顫右心室的解剖結(jié)構(gòu)(右心室室壁較薄,順應(yīng)性較差,代償能力較差)第27頁(yè),課件共41頁(yè),創(chuàng)作于2023年2月甲亢性心臟病的臨床表現(xiàn)甲亢性心臟病多發(fā)生于病程較久,年齡較大,病情未能很好控制的甲亢患者中。甲亢表現(xiàn):高代謝表現(xiàn)(三多一少)。心臟表現(xiàn):最常見(jiàn)的心血管癥狀有心悸、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速和收縮期或舒張期高血壓,少數(shù)患者可發(fā)生心絞痛與心力衰竭(較少見(jiàn));心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)等。心律失常:以陣發(fā)性或持續(xù)性心房纖顫最常見(jiàn),其次是過(guò)早搏動(dòng),也可出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房窒傳導(dǎo)阻滯。第28頁(yè),課件共41頁(yè),創(chuàng)作于2023年2月甲亢性心臟的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括:①確診為甲亢;②甲亢伴有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上的心臟異常;(包括心律失常、心臟擴(kuò)大、心力衰竭、二尖瓣脫垂伴心臟病理性雜音);③排除其他原因引起的心臟病;④正規(guī)抗甲亢治療后,心血管癥狀和體征基本消失第29頁(yè),課件共41頁(yè),創(chuàng)作于2023年2月甲亢性心臟病的治療1、根治甲亢甲亢性心臟病的治療關(guān)鍵是有效地控制甲亢,同時(shí)對(duì)心臟疾病做相應(yīng)的處理。甲亢性心臟病一旦確診,應(yīng)及早、有效地給予抗甲狀腺藥物治療、碘131治療或條件允許下也可行甲狀腺次全切除術(shù)控制甲亢。甲亢性心臟病早期患者的心臟病變是可以完全逆轉(zhuǎn)的。在積極控制甲亢的同時(shí),還應(yīng)給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管及抗心律失常等治療。第30頁(yè),課件共41頁(yè),創(chuàng)作于2023年2月甲亢心的預(yù)后有文獻(xiàn)報(bào)道甲亢性心臟病中心律失常、心臟增大對(duì)甲亢的痊愈有影響,而心力衰竭對(duì)甲亢的痊愈無(wú)影響。有心臟增大的患者甲亢不痊愈的危險(xiǎn)性比無(wú)心臟增大者高4倍,提示對(duì)甲亢性心臟病患者應(yīng)及早進(jìn)行治療,以免影響愈后。第31頁(yè),課件共41頁(yè),創(chuàng)作于2023年2月第32頁(yè),課件共41頁(yè),創(chuàng)作于2023年2月
病例分析1.診斷分析
該病人有甲亢病史10余年,一直服藥治療;甲狀腺腫大并可聞及血管雜音,F(xiàn)T3升高,TSH降低,符合甲亢診斷;此外病人右心衰、心動(dòng)過(guò)速、房顫、偶發(fā)室早,故初步診斷:甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病第33頁(yè),課件共41頁(yè),創(chuàng)作于2023年2月臨床診斷思維甲亢心甲亢
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