第二十四章

食管疾病肇慶醫學高等專科學校外科教研室目的與要求掌握：食道癌的診斷和治療原則。熟悉：食道癌的流行病學、病理分類、轉移途徑和臨床表現。了解：食管良性腫瘤、賁門失遲緩癥。解剖(anatomy)食管是連接咽與胃之間的長管狀的肌性器官，長約25～30cm，門齒距食管入口約15cm，終止于腹腔內的胃食管連接部。解剖(anatomy)在解剖學上，一般將食管劃分為頸段、胸段（胸上、胸中和胸下段）以及腹段三個部分。食管三個狹窄，即咽部、食管與左主氣管處及膈肌。成人食管長度食管分為：頸胸腹三部分。全長25—30cm內窺鏡下自上頜門齒：至食管起始部平均長度：15cm；至氣管分叉處平均長度：25cm；至食管下端食管胃黏膜移行部的平均長度：40cm。組織結構食管壁具有四層組織結構，即粘膜層、粘膜下層、肌層與外膜。食管肌層由橫紋肌和平滑肌構成。食管外膜為疏松結締組織，而非典型消化道的漿肌層。血液供應(bloodsupply)食管的動脈血液供應非常豐富，其特點是分段性、多支性、多源性、分支細小，來自頸、胸、腹不同來源的血管，在食管壁內和壁外互相吻合。食管功能(esophagealfunction)主要功能是輸送食物到胃內。食管上下兩端分別存在食管上括約肌和食管下括約肌。功能分別為阻止空氣由咽進入食管和防止胃內容物反流到食管。上括約肌下括約肌第一節、食管良性疾病一、食管良性腫瘤食管平滑肌瘤（leiomyomaofesophagus）概念：為黏膜下壁內的腫瘤，起源于管壁的平滑肌，偶爾來自粘膜下或血管的平滑肌。

病理：腫瘤質地堅硬，光滑，包膜完整，向腔內生長，圓或橢圓形，大小不一，單發多見，食管中下段多見。臨床：癥狀多不明顯，偶有吞咽梗阻的癥狀。影像學表現：（食管充盈像觀察）圓或橢圓形或分葉狀充盈缺損腫瘤邊緣完整，光滑，銳利，切線位觀察，為半圓形突向腔內之陰影，與食管呈鈍角，也可見“環形征”。食道平滑肌瘤

治療一經發現診斷明確，均應手術。個別腫瘤很小及高齡病人除外。食管切除重建術：多發平滑肌瘤或惡變。巨大瘤并巨大憩室。累及食管-胃結合部。腫瘤與黏膜致密粘無法分離。手術方法縱形切開腫瘤表面的食管肌層。逐步分離腫瘤，注意保護食管黏膜。縫合食管肌層切口。二、腐蝕性食管損傷（二）、腐蝕性食管炎（corrosiveesophagitis）概念：為患者吞服或誤服腐蝕劑造成的食管損傷

臨床：早期咽下疼痛和吞咽困難，伴咳嗽、發熱等感染癥狀；后期吞咽困難逐漸加重。病理：早期急性炎癥反應，食管黏膜水腫；

3周后瘢痕修復，食管逐漸收縮變窄；嚴重者食管壁完全由纖維組織取代。影像學表現：

1.早期食管下段痙攣，黏膜正常或增粗扭曲；

2.中期(3—10天)：中下段食管長度增加，邊緣呈鋸齒狀或串珠狀，甚至閉塞，呈鼠尾狀或漏斗狀；腐蝕性食道炎腐蝕性食道炎：食道不規則狹窄，多發龕影。

探條擴張術器械準備：前視式內鏡探條擴張器專用導絲治療球囊擴張術賁門癌術后吻合口狹窄Rigiflex氣囊擴張三、賁門失馳援癥概念：是指食管下端及賁門部的神經肌肉功能障礙，以及吞咽動作時弛緩不良、食管缺乏有力蠕動為特征的病變。病理：奧厄巴赫神經節細胞變性、萎縮消失，賁門部肌肉常萎縮，黏膜及黏膜下層的慢性炎癥。臨床表現：

1.一般發病緩慢，病程較長。主要癥狀為下咽不暢，胸骨后有沉重或阻塞感。

2.食管擴張嚴重時可引起心悸、呼吸困難等壓迫癥狀。

影像學表現：

1.食管下端自上而下逐漸狹窄呈漏斗狀或鳥嘴狀；

2.鋇劑通過賁門受阻，呈間隙性流入胃內；

3.狹窄段以上食管呈不同程度擴張，擴張程度與狹窄程度相關；

4.食管蠕動減弱或消失，出現同步低頻幅收縮；

5.并發炎癥及潰瘍時，則黏膜皺襞紊亂，出現潰瘍龕影輕度中度

重度

食管隔段、腹段呈鼠尾狀或鳥嘴狀狹窄胸段食管呈一致性擴張。鳥嘴狀狹窄鑒別診斷：

1.需與食管下段浸潤癌鑒別：食管下段浸潤癌的狹窄段較短，與正常食管分界清楚，管壁僵硬不能擴張，粘膜破壞。

2.食管下段浸潤癌的狹窄段的形態不隨呼吸運動而改變。

3.賁門痙攣的狹窄段，管壁光滑柔軟，可間歇性擴張，無粘膜破壞。第二節食管癌食管癌是全球第九大惡性腫瘤，每年有15萬人死于本病。我國屬高發和死亡率高的國家之一，高發區的死亡率可達32/10萬。五十年代以來，我國對食管癌進行了較廣泛的調查和研究，并對病因研究也進行了多方面的探索，取得了一定的成效。流行病學(epidemiology)我國是世界上食管癌高發地區之一，高發區主要在華北的山區，河南、河北、山西等地，集中在太行山南麓、晉冀豫三省交界處為中心，向四周呈同心圓狀擴展。該地區年平均死亡率超過100／10萬者有19個縣市。國外:亞、非、拉地區的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民林縣國內:河南居全國之最

江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東

病因2.環境因素：

土壤中微量元素缺乏（鉬、鋅等）→

農作物中硝酸鹽含量增高1.飲食習慣：

長期食用過燙、過硬和太粗糙食物；

進食過快、飲酒、吞咽煙葉殘渣及嚼檳榔

喜食含較多亞硝酸鹽的食物，缺乏新鮮蔬菜和動物蛋白3.感染：病毒、霉菌等感染4.遺傳因素：

好發部位及發病率組織學分類(histology)鱗狀細胞癌(squamouscellcarcinoma)：95％以上的食管腫瘤是鱗狀細胞癌。腺癌(adencarcinoma）：發生率為0.8～5％，包括單純腺癌、腺棘癌（兼有腺癌及鱗狀細胞癌的特征）囊性腺樣癌及粘液表皮樣癌。未分化癌（undifferentiatedcarcinoma)：很少見，可能起源于鱗狀上皮，癌細胞較小，類似肺的燕麥細胞癌，惡性程度高。其它罕見的癌肉瘤、肉瘤、惡性淋巴瘤、惡性黑色素瘤等。臨床病理分型(pathology)早期食管癌（原位癌及早期浸潤癌）包括：隱伏型：全部為原位癌，只能靠脫落細胞學或組織切片作為依據。糜爛型：黏膜表面輕度糜爛，四周輕度隆起，邊界清楚，形狀不規則。斑塊型：黏膜隆起粗糙斑塊狀，

黏膜皺襞變粗或中斷，病變范圍較大，有時累及食管全周，與正常粘膜分界清晰。乳頭型或隆起型：腫瘤呈乳頭或息肉明顯隆起，向腔內突，體積小，邊界清晰。中晚期食管癌：（1）肉眼觀：四種類型①髓質型：最多見浸潤性生長為主；食管壁均勻增厚，管腔變狹窄；切面灰白色，軟似腦髓。②蕈傘型：

外生性生長為主，扁圓形、蕈傘狀或息肉狀，腫塊突入食管腔。③潰瘍型：

浸潤性生長為主，腫塊深達肌層，表面形成較深的癌性潰瘍（形狀不規則、邊緣似火山口樣隆起、底部凹凸不平）。④縮窄型：

全周環狀浸潤生長，結締組織明顯增生，食管壁環狀狹窄。臨床表現（clinicalfeatures)早期表現：無明顯吞咽困難，主要為進食物時食物過緩慢，吞咽時胸骨后隱痛，長期有梗噎或異物感，大部分患者有輕度剌痛感。臨床表現（clinicalfeatures)早期食管癌X線檢查不易發現，如用稀鋇漿，多軸透視，注意食管黏膜相變化（包括黏膜增粗、中斷、迂曲、小潰瘍及食管壁僵硬及局灶性小充盈缺損）可能發現早期食管癌。臨床表現（clinicalfeatures)中、晚期表現：進行性吞咽困難，開始尚可經水送下，隨后發展為不能進半流食、流食，終至滴水不入。常伴有嘔吐，胸骨后疼痛，多見于潰瘍型病例。晚期病例可在頸部鎖骨上區出現淋巴結轉移灶。臨床表現（clinicalfeatures)外侵癥狀：如腫瘤侵及胸膜或脊神經，則可在胸背部產生疼痛；侵及氣管或支氣管可出現刺激性咳嗽；形成食管氣管瘺可表現為進食嗆咳；侵及喉返神經可出現聲音嘶啞；穿透大血管可出現致死性大嘔血。X線檢查食管X線鋇餐檢查是診斷食管癌最主要的方法之一，對于中期食管癌單憑X線檢查其診斷正確率可達95％以上。X線主要表現為食管充盈缺損，黏膜紋理破壞，管腔狹窄、不規則，近端食管擴張等征象。食管癌早期中晚期食管癌食管拉網特點：a.簡便（可用于普查）b.早期癌陽性率高90-95%c.分段拉網●上段（23-25cm）

●中段（31-35）

●下段（40-45cm）上中下內窺鏡檢查(endoscopy)內窺鏡檢查能直接觀察食管黏膜的病變情況，通過刷檢及活體組織切片能明確診斷，對于中晚期食管癌的確診率可達100％，早期食管癌的診斷也比X線檢查有明顯優越性。經食管超聲內鏡檢查(EUS)判斷腫瘤侵犯深度。食管壁在EUS下可分為5層。腫瘤侵犯前3層為T1,前4層為T2，前5層為T3，腫瘤與鄰近結構間無間隙為T4。EUS引導下淋巴結細針穿刺胸部CT掃描(CTscan)顯示食管癌向腔外擴展情況、局部淋巴結轉移及肝轉移等能提供全面的資料，但CT檢查對于腫瘤浸潤與粘連以辨別，CT在診斷食管癌的患者中無明顯優越性，更非絕對需要。胸部CT掃描(CTscan)胸部CT掃描(CTscan)胸部CT掃描(CTscan)PET(positronemissiontomography）鑒別診斷食管癌的診斷是一般無困難，有時需與下列疾病進行鑒別：反流性食管炎賁門失弛緩癥良性疤痕狹窄食管平滑肌瘤

食管憩室

上述疾病有的結合病史可以鑒別，但大多數依靠X線及食管鏡檢查來作出明確診斷。治療(treatment)

強調早發現、早診斷、早治療原則上以外科手術為主的多學科綜合治療：包括手術、放療、化療等。外科治療(surgicaltreatment)手術目前仍是食管癌的首選方法，根據病變的范圍及侵犯程度，手術包括根治性切及姑息性切除。適應證(indications)早期、中期和部分晚期食管癌；放療后復發，無遠處轉移一般情況能耐受手術者；全身情況良好，有較好的心肺功能儲備；對較長的鱗癌估計切除可能性不大而病人全身狀況良好者，可先采用術前放化療，待瘤體縮小后再手術。禁忌證(contraindications)轉移及部分晚期食管癌；有嚴重心肺功能不全，不能耐受手術；外科治療(surgicaltreatment)根治手術為切除食管，利用胃、結腸帶蒂或游離的空腸重建食管通道手術。外科治療(surgicaltreatment)食管替代物：胃、結腸、帶蒂或游離的空腸。手術路徑：左胸或右胸+腹部+頸部、左側胸腹聯合、腹部（經食管裂孔）食管癌根治、結腸代食管術外科治療主動脈弓上吻合外科治療主動脈弓下吻合外科治療(surgicaltreatment)對一些晚期食管癌已無法切除乾，應考慮作轉流手術或胃、空腸造瘺術等，以解決進食困難、維持營養，爭取再作其他治療。放射治療(radiotherapy)放射治療對鱗癌、未分化癌效果較好，腺癌作用較差。對于一些不適于手術的晚期食管癌，或病人拒絕手術者可進行放射治療。某些較晚期的食