PAGE..XX醫院創建"三甲醫院"自評自審報告說明省衛生和計劃生育委員會：現將我院創建"三甲醫院"自評自審情況向省衛計委做簡要說明。一、醫院基本情況我院成立于1983年,歷經30多年的不斷發展壯大,現在已成為集醫療、科研、教學、預防、康復于一體的三級綜合性醫院,醫院開設病床1200張,設有34個病區,臨床、醫技科室58個,醫療行政管理和職能科室28個。現有在崗職工1600余人,其中衛生專業技術人員1290余人,高級職稱210人,中級職稱350人。省級重點專科1個,市級重點專科20個。為國家級住院醫師規范化培訓基地,省首批危重孕產婦和新生兒搶救中心、省首批兒童聽力障礙診斷單位,XX市急救中心,XX市糖尿病防治中心、XX市腫瘤防治中心、XX市小兒腦癱康復中心、XX市小兒急救中心、XX市腎病防治中心。XX市婦嬰專科醫院新樓正在建設中,2017年初投入使用。醫院擁有萬元以上設備1180余臺〔件,價值1.8億元。影像類有德國西門子1.5T磁共振、128層CT、40層大孔徑CT、16層CT、數字鉬鈀乳腺機,荷蘭飛利浦數字減影心血管造影系統〔DSA、法國斯達福數字胃腸機、德國西門子YiSo雙板DR、法國斯達福數字直接成像系統〔DR、美國GE四維彩超、荷蘭飛利浦三維彩超；腔鏡類有日本富士能/奧林巴斯電子胃腸鏡、結腸鏡、十二指腸鏡、腹腔鏡、陰道鏡、宮腔鏡、關節鏡、汽化電切鏡等。檢驗類有奧地利羅氏全自動生化分析儀、貝克曼全自動生化分析儀、美國強生全自動干式生化分析儀、貝克曼庫爾特五分類全自動血球儀,德國西門子全自動發光儀等。其它有法國光太眼底激光儀、德國歌德超聲乳化儀、眼底造影機、德國費森尤斯血液透析機、16導心電分析系統、心電功能平板測試系統、骨密度分析儀、動脈硬化分析儀、神經壓力分析儀、ET、肌電圖、聽力篩查儀、直線加速器、醫用高壓氧艙等設備。二、創建工作措施〔一醫院精心謀劃部署,組織措施層層到位20XX我院開始籌劃創建三甲醫院工作,成立了三甲工作領導小組,明確了責任分工,根據衛計委〔原衛生部《三級綜合醫院評審標準》,制定了《XX市第二醫院<三級綜合醫院評審標準>任務分解表》,組織了專項創建活動,查找關鍵點,明確措施,使創建工作全面落實到位。〔二督查指導緊密結合,推動整改環環相扣加強對創建工作的全程督導,制訂了《XX市第二醫院創建"三甲"醫院實施方案》,將創建工作考核納入年度目標月考核的同時,分階段組織創建工作專項考核；聘請專家進行標準解讀及現場指導；充分利用PDCA質量工具提高創建工作質量。三、創建工作完成情況〔一突出醫院公益性質,維護群眾健康權益1、堅持公立醫院公益性,把維護人民群眾健康權益放在第一位。2、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求。在完成本轄區醫療任務的同時,積極配合上級部門完成對口支援及援疆工作。20XX,我院積極響應上級部門的號召,開展對口支援,定點幫扶工作。20XX至今,我院每年派出骨干醫生赴新疆開展醫療援疆工作,在所在的支援醫院進行臨床服務的同時還對該院的醫務人員進行全方面的培訓。20XX我院與XX鄉鎮衛生院簽訂了對口支援協議,每年派出大量骨干醫護人員到支援醫院進行定點幫扶,有計劃、有步驟的從診療技術、醫療管理、人才培養、設備管理等方面開展工作。在逐步實現分級診療、雙向轉診的大的醫療環境下,2016年,我院分別與XX市中心醫院、XX縣中心醫院成立了醫療聯合體,建立重點專科對口幫扶、雙向轉診綠色通道、業務指導和遠程會診等機制。3、加強應急管理,不斷提升應急能力。20XX我院成立了抗震救災醫療隊,奔赴XX汶川災區進行醫療救援工作。20XX成立"XX市120急救中心"。4、堅持科教興院,不斷提升醫教研水平。作為XX大學和XX衛生學校的教學基地,自20XX至今共接受實習生990人,20XX至今我院共有15項科研成果獲得市級科技成果獎,并于20XX成為國家住院醫師規范化培訓基地。〔二持續提升服務能力,增強社會滿意度1、完善預約診療服務,強化門診流程管理工作。2、暢通急診急救綠色通道。加強基礎設施建設,規范房間設置,優化功能布局,使急診急救工作開展更加有保障；嚴格執行急診管理規定,確保急診救治及時、準確,提升急診救治能力；加強急診重危環節管理,確保急危重病人的安全。3、切實保障患者合法權益。嚴格知情告知,改進投訴管理,重視醫患溝通,讓患者參與醫療安全管理。4、創建"平安醫院",加強就診環境管理,提供溫馨的診療環境。〔三強化醫療業務管理,確保質量持續改進1、完善質量管理體系。20XX修訂了醫療質量持續改進方案,成立了以院長為組長的醫療質量持續改進計劃領導小組,科室成立了以科主任為組長的醫療質量管理小組。實行院科兩級負責制,建立健全醫院、科室、個人三級醫療管理與質量控制體系。重點抓好醫療核心制度的落實,各科室建立醫療質量管理文檔21個。系統規范了病例書寫,建立健全了各種知情同意,注重抓好臨床治療的合理性,特別是抗生素合理應用。明確醫生、護士、藥檢技人員為醫療質量實施直接責任人,科主任、護士長為醫療質量管理第一責任人,分管院領導及職能科室為監管責任人,使質量管理做到有機構、有人員、有活動、有效果。2、健全質量管理機制。完善質量管理制度,推進質量管理的制度化、規范化建設,狠抓"醫療核心制度"的落實；嚴格實行病歷質量四級控制,病歷質量逐年提高,甲級病歷率達到95%以上；推進合理用藥管理,積極推行使用基本藥物,嚴格抗生素、激素、腸外營養及血液制劑、腫瘤藥物的管理,明確具體使用權限和范圍。3、強化質量全程監管,醫院實施全程質量管理,重視基礎質量,加強環節質量,保證終末質量。樹立全員質量和安全意識,加強醫療質量的關鍵環節、重點部門和重點崗位的管理和監督。嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度,建立病歷環節治療的監控、評價、反饋,每月由醫務科、護理部組織對科室進行抽查,每月由醫療質量監督檢查小組進行一次全面的檢查,檢查處理情況及時進行通報。4、 狠抓全員培訓,科教科定期組織有關人員進行"三基"考試,不定期組織技能操作考核,保證全員業務學習的數量和質量。各科室加強《病歷書寫規范》和《醫療事故處理條例》的學習和領會,嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書。5、開展醫療質量專項整治活動。按照衛生部"醫療安全百日行動"、"平安醫院建設活動"、"醫療質量萬里行活動"要求,積極開展抗菌藥物專項整治、臨床路徑和單病種質控活動。6、加強院內感染控制工作,進一步完善院感控制設施,定期開展感染控制的培訓教育,強化重點科室的感染控制。7、切實加強患者安全管理。重視患者病情評估管理；認真實施查對制度；重視高危環節、重點科室安全管理；探索醫療糾紛調處新機制。〔四深化護理工作管理,全面推進優質護理1、醫院建設三級〔醫院-科室-病區護理管理組織體系,實行三級護理管理：護理部—科護士長—護士長,具有完善的護理組織機構。護理部現有6人,其中科護士長2人,全院護士長44人,護理單元37個,病房34個。全院實行扁平化管理,護理管理高效運行。2、優化護理人力資源管理。科學設置護理崗位、合理調配人力資源;以崗位需求為導向,科學設置崗位,實行定崗分級,我院現有護理人員792人,平均床護比為1:0.4;實行合同制護士同工同酬,穩定"合同制"護士隊伍。20XX我院在市級醫院中率先落實合同制護士五險一金制,使合同制護士待遇有所保障,20XX又為合同制護士與在崗員工同比例增加工資,基本實現了合同制護士同工同酬。系列舉措保護了合同制護士的利益,激發了合同制護士的工作熱情,保證了護士群體的穩定。3、規章制度健全、崗位職責明確。醫院護理規章制度健全、護理部、科護士長、病房護士長及各級各類護士崗位職責明確,護理常規、應急預案、操作流程等每2-5年修訂一次,20XX新修訂護理常規內、外、婦、兒、急診重癥五冊、2015年增訂護理應急預案32項,修訂護理質控標準5項,目前又啟動新一輪的章制修訂；護理工作與時俱進、有章可查、有據可依,全院的護理管理工作慣性運行。4、嚴格質量控制,持續改進護理質量。醫院成立醫院護理質量管理質量委員會,建立了完善的護理質量管理辦法。每年制定詳細的質量管理計劃,堅持按PDCA進行質量控制,各種質控指標達標。5、以病人為中心,全面推行責任制整體護理。自開展優質護理服務示范工程以來,護理部對全院護理工作模式思路清晰,以落實基礎護理為切入點、以推行整體責任制護理為抓手、以提高護理服務質量為落腳點,穩步、扎實、有效的提高了臨床護理服務質量。〔五提升管理水平,推動醫院科學發展1、推行現代醫院管理制度,依法執業；明確管理職責與決策執行機制,實行管理問責制；依據醫院的功能任務,確定醫院的發展目標和中長期發展規劃。2、實施人才興院戰略。建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度,制定了人力資源發展規劃和人才梯隊建設規劃,重視人才梯隊建設,加強人才培養。3、規范財務運營管理。依據"三甲"醫院標準和標準化財務管理要求,建立了重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度等經濟活動決策機制和程序；持續改進內部績效考核和成本管理辦法,堅持多勞多得,質效優先,兼顧公平的原則,重點考核質量和效率,業務與服務,成本與消耗,使醫院績效分配更加合理；主動向社會、患者公示收費價格、物價投訴渠道、方式,接受社會的監督。4、加強行業作風建設。加大行風管理力度,開展多種形式的職業道德教育,提高職工思想素質;注重建立行業作風監督長效機制,開展治理醫藥購銷領域商業賄賂工作。5、加強信息化建設,使我院信息化管理水平不斷提高。我院信息化建設工作開始于1993年,20XX我院成立以院長為核心的"醫院信息化建設委員會",制訂了信息化發展規劃及相關管理制度。我院和東軟集團在前期合作的基礎上進行了全方位信息化升級改造。臨床應用方面：涵蓋了PACS、LIS、電子病歷、臨床路徑、合理用藥、配液中心管理、供應室管理、臨床藥學管理等新模塊,為我院的醫療業務的開展提供了便利手段。安全管理方面：我院采購了異地備份、數據庫審計、桌面管理、NOD網絡版殺毒軟件,并進行了安全等級保護認證,在安全管理方面為我院業務開展保駕護航。財務管理方面：我院同東軟望海公司合作開發了XX市第二醫院綜合運營管理系統,包括：會計核算、成本核算、預算管理、物流管理、固定資產管理、績效管理、人力資源管理模塊。為我院全方位的財務管理提供了極大便利。近期正在開發新的績效管理平臺〔RBRVS,將使我院績效管理更合理、完善。辦公管理方面：新OA的上線,更加便利了公文傳送、消息發布,使工作人員第一時間得到最新公告和信息,同時規劃了網上審批,達到節約紙張等費用的目的。圖書館管理方面：圖書館在線系統為我院醫務、財務、藥學管理人員獲取最新理念、最新文章等提供了便利手段,對我科研、教學、論文的提高起到了關鍵作用。2016年初,我院和XX集團達成了三年合作目標,通過建立成長型合作模式,使醫院信息互通互聯成熟度達到等級5B級,搭建市屬三級醫院信息平臺的最高框架。在具體工作方面將完成門診電子病歷、門診質控、醫保管控、患者自助服務、省預約掛號平臺