作業治療學OT--第2章--作業評估與記錄第一頁，共89頁。第一節概述一、作業治療評估的目的二、分類和步驟第二節任務分析和活動分析一、任務分析二、活動分析第三節加拿大作業活動行為評估第四節作業治療記錄本章內容第二頁，共89頁。作業評估概述第一節第三頁，共89頁。

作業治療流程

病人轉介到作業治療部收集信息觀察評估分析“診斷”確定目標制定方案實施治療觀察評估回歸家庭、單位、社會第四頁，共89頁。作業治療“診斷”與臨床醫學診斷第五頁，共89頁。作業治療評估與物理治療等其他評估第六頁，共89頁。作業治療評估目的第七頁，共89頁。明確作業治療“診斷”

找出患者有哪些活動障礙和功能障礙，程度如何，包括確定障礙的部位、性質和程度，了解患者喪失的功能第八頁，共89頁。推斷治療潛力

即了解患者的機能代償情況和預測治療后能達到的情況，判斷患者的治療前景是完全恢復、部分恢復或者難于恢復第九頁，共89頁。根據“診斷”，正確地制定治療目標，包括短期目標及長期目標第十頁，共89頁。確定損傷或疾患的程度、掌握障礙原因，可以確立治療的方案第十一頁，共89頁。評估是判斷治療結果的依據可以給患者、家屬及醫療單位展示治療效果，以利于進一步的治療，或者中止治療后進行預后總結第十二頁，共89頁。根據當時、當地及康復機構的條件，制定多個治療方案，分析比較每個方案的療效及投入效益比例，篩選出花費小而效果好，患者及家屬接受的治療方案第十三頁，共89頁。康復評估方法分類康復醫學通用評定方法作業治療特用評定方法第十四頁，共89頁。康復醫學通用評定方法康復治療人員均采用的方法。如：徒手肌力評估、關節活動度評估、心理評估、心肺功能評估和電診斷等第十五頁，共89頁。作業治療特用評定方法主要被作業治療師采用任務分析、活動分析、加拿大作業活動行為評估、職業評估、環境評估、手功能評估和認知知覺評估等第十六頁，共89頁。作業治療評估階段重點突出方法熟悉結果客觀綜合分析配合環境評定專用注意事項第十七頁，共89頁。評定重點應突出重點在生活自理、學習和工作活動有關的綜合性功能上日常生活活動能力評估、步態評估、上肢活動能力評估（手功能評估）和工作生產相關的能力評估等第十八頁，共89頁。所選方法應熟悉必須選擇熟悉的評估方法，盡量選擇技術可靠、精確度高、重復性好的無創傷性的方法用儀器測定，盡可能避免儀器操作上的誤差第十九頁，共89頁。評估結果應客觀選用儀器法、指數法、量表法和操作評分等，盡可能避免只通過患者或家屬進行口頭描述進行評估關注評估方法的信度和效度，強調方法學標準化、定量化第二十頁，共89頁。重視疾病專用評定腦血管意外、癡呆、手外傷和類風濕關節炎等疾病，各有專門的功能評定量表，診斷性強，能較確切地全面反映患者的功能狀態，應該盡可能的選用第二十一頁，共89頁。評估結果綜合分析對所得評估結果，要結合病史、臨床體檢結果及其它資料作全面分析，排除因操作或主觀判斷等各方面的誤差因素，做出客觀、準確結論第二十二頁，共89頁。注重患者配合和環境影響評定開始前應向被評定者講明注意事項，求得合作，保證被評定者處于評定所要求的生理狀態評定環境應相對安靜、整潔，空氣新鮮和溫度適中，以盡可能減少環境對評定結果的影響第二十三頁，共89頁。任務分析和活動分析

第二節第二十四頁，共89頁。第二十五頁，共89頁。活動范疇（performanceareas）是指人類的所有基本活動，包括：日常生活活動（activitiesofdailyliving）工作生產活動（workandproductiveactivities）休閑娛樂活動（playorleisureactivities）活動范疇第二十六頁，共89頁。活動范疇（PerformanceAreas）功能性轉移：維持家庭內生活的轉移能力第二十七頁，共89頁。社區內轉移：參與外出社交活動的轉移能力第二十八頁，共89頁。行為構成（performancecomponents）是指活動中每一項動作的基本構成要素動作的基本步驟、運動類型和所需的基本功能行為構成第二十九頁，共89頁。作業行為構成（PerformanceComponents）A.感覺運動構成(SensorimotorComponents)1.感覺2.神經肌肉骨骼3.運動能力第三十頁，共89頁。作業行為構成（PerformanceComponents）B.認知整合與構成（CognitiveIntegrationandCognitiveComponents）第三十一頁，共89頁。作業行為構成（PerformanceComponents）C.社會心理技能和構成（PsychosocialSkillsandPsychologicalComponents）1.

心理能力2.社會能力3.自我保護能力第三十二頁，共89頁。活動范疇行為構成活動所需功能目前患者功能說明（如不需要可以標識為“無”）大中小大中小A.感覺運動構成——————

1.感覺——————

a.感覺意識

b.感覺過程——————

(1)觸覺

(2)本體覺

(3)前庭

(4)視覺

(5)聽覺

(6)味覺

(12)嗅覺

c.知覺過程——————

(1)實體覺

(2)運動覺

(3)疼痛反應

(4)軀體辨別

(5)左右辨別能力

(6)物體辨別

(7)空間定位

(8)視遮蓋分辨

(9)物體前后辨別

(10)深度感知能力

(11)空間關系辨別

(12)局部定向

2.神經肌肉骨骼——————

a.反射

b.關節活動度

c.肌張力

d.肌力

e.耐力

f.姿勢控制

g.姿勢定位

h.軟組織完整性

3.運動能力——————

a.粗大運動協調

b.越中線運動

c.單側性運動

d.雙側整合運動

e.運動控制能力

f.改變慣性運動

g.精細協調與靈活性

h.手-眼協調能力

i.聽-運動控制能力

B.認知整合與構成——————

1.警覺水平

2.定向定位

3.辨認

4.注意力維持

5.活動開始

6.活動終止

7.記憶能力

8.排序能力

9.分類能力

10.概念格式化

11.位置歸納能力

12.解決問題能力

13.學習能力

14.歸納能力

C.社會心理技能構成——————

1.心理能力——————

a.價值觀

b.興趣

c.自我認識能力

2.社會能力——————

a.角色活動能力

b.社會品行

c.社交能力

d.自我表達能力

3.自我保護能力——————

a.應對技巧

b.時間控制能力

c.自控能力

第三十三頁，共89頁。活動行為場景（performancecontext）則是指活動發生的基本外界條件時空條件、物質和社會環境等行為場景第三十四頁，共89頁。活動范疇

活動行為場景活動所需場景目前患者場景說明（如不需要可以標識為“無”）大中小大中小A.時空方面——————

1.年齡

2.發育

3.生命周期

4.殘疾狀況

B.環境——————

1.物質環境

2.社會環境

3.文化環境

第三十五頁，共89頁。任務分析（taskanalysis）分析個人活動和行為構成、行為場景之間的動態關系，是對某一項日常生活活動、工作生產活動或休閑娛樂活動的基本行為構成以及患者完成該活動所應具備行為場景的一個分析認識的過程第三十六頁，共89頁。活動分析（activityanalysis）在治療過程中評估治療性活動中患者的主動性和行為構成，是對一項治療性活動的基本行為構成以及患者能夠完成該活動所應具備的功能水平的一個分析認識的過程第三十七頁，共89頁。分析方法（一）任務分析任務分析主要評估患者就診時、治療前和治療后的活動與行為構成、行為場景之間的關系。可以從兩個方面進行評定：

-活動中行為構成的作用

-活動中行為場景的作用第三十八頁，共89頁。

（二）活動分析

患者能力應與治療活動所要求的最低水平相符合可選擇比目前患者水平稍高的治療活動保證患者經過努力后能夠安全完成，滿足活動后的成就感第三十九頁，共89頁。

（二）活動分析

對肌肉骨骼運動系統損傷的患者可以采用生物力學的方法輔助進行作業活動分析對中樞神經系統損傷的患者可依據神經發育學原理進行活動分析第四十頁，共89頁。分析方法舉例第四十一頁，共89頁。第四十二頁，共89頁。第四十三頁，共89頁。第四十四頁，共89頁。加拿大作業活動行為評估

第三節第四十五頁，共89頁。CanadianOccupationalPerformanceMeasure（COPM）作業活動行為評估通常采用加拿大作業活動行為評估（theCanadianoccupationalperformancemeasure,COPM），一種以患者為中心、患者意愿為主要治療目標的評估方法第四十六頁，共89頁。COPM最早由作業治療師Law博士確立，于1991年由加拿大作業治療師學會認定并出版發行COPM的實施標志著作業治療學臨床思想體系的變革，即以醫師和治療師為中心的作業治療模式逐漸轉向以患者為中心的治療模式第四十七頁，共89頁。COPM由患者作為主體確立治療目標COPM的問卷調查表可以幫助作業治療師和患者確立功能受限的活動項目。初評在最初訪問患者時進行，復評則可以在治療的過程中隨時進行第四十八頁，共89頁。患者從1～10分的范圍內為其確認活動受限程度評分，其中1是完全受限（全部依賴），10分是完全不受限（完全獨立）同時，患者需確定調查當時患者對每項活動自身的滿意度，評分也是從1分（完全不滿意）到10分（完全滿意）1=全部依賴10=完全獨立1=全部不滿意1=完全滿意第四十九頁，共89頁。在患者的自選活動項目中，根據患者目前功能可以選擇作業治療臨床治療目標通過治療前后滿意度評分變化可以評測患者對治療的滿意程度根據活動分差和滿意度分差可以了解到患者治療前后功能和滿意度的改變第五十頁，共89頁。第五十一頁，共89頁。生產活動自理第五十二頁，共89頁。娛樂休閑第五十三頁，共89頁。

評估時間評估內容初評復評活動項目活動評分

1滿意度評分

1活動評分2滿意度評分21．2．3．4．5．1．2．3．4．5．1．2．3．4．5．1．2．3．4．5．1．2．3．4．5．得分

活動分1=活動評分總和÷項目數滿意度分1=滿意度總和÷項目數活動分2=活動評分總和÷項目數滿意度分2=滿意度總和÷項目數活動分差=活動分2-活動分1滿意度分差=滿意度分2-滿意度分1表2-3：COPM評定表第五十四頁，共89頁。案例分析患者XX，女性，32歲，已婚，育有一兒（6歲）一女（3歲一年前車禍后右側大腿截肢，于左側下肢多處取皮植于截肢處第五十五頁，共89頁。案例分析目前情況P：殘肢感覺異常，健肢輕度髖關節活動度降低，生活態度積極樂觀E：物理環境（家住三樓無電梯），社會環境（家庭支持）O：日常生活自理，偶爾參加社交活動第五十六頁，共89頁。項目分數（0~10）自理活動個人護理（穿衣，洗澡）10功能性轉移（各種轉移）10社區活動(使用交通工具）10生產性活動工作有薪工作2志愿活動3家務管理（打掃衛生，做飯）5玩耍（技能游戲）10休閑安靜娛樂（愛好，手工）10活動性娛樂（郊游，旅游）2社交活動（串門，聚會）4第五十七頁，共89頁。

評估時間評估內容初評復評兩月后活動項目活動評分

1滿意度評分

1活動評分2滿意度評分21．有薪工作2．志愿活動3．家務管理4．社交聚會5．郊游1．22．33．54．45．21．12．23．54．55．31．32．53．64．65．41．32．53．74．75．5得分

活動分1=活動評分總和÷項目數3.2滿意度分1=滿意度總和÷項目數3.2活動分2=活動評分總和÷項目數4.8滿意度分2=滿意度總和÷項目數5.4活動分差=活動分2－活動分1=1.6滿意度分差=滿意度分2－滿意度分1=2.2表2-3：COPM評定表第五十八頁，共89頁。作業治療記錄

第四節第五十九頁，共89頁。作業治療師對患者疾病在作業治療實踐中的發生、發展、轉歸，及評估、診斷、治療計劃等醫療活動過程的記錄，包括病情和診療過程所進行的連續性記錄形式包括文字、符號、圖表、圖形等資料的總和，包括門(急)診治療性文書和住院治療性文書作業治療記錄第六十頁，共89頁。來源導向的醫療記錄問題導向的醫療記錄醫療記錄的整理第六十一頁，共89頁。文件記錄內容的整理：主觀、客觀、分析、計劃(SOAP)內容的邏輯順序：

適應整理格式的指導原則第六十二頁，共89頁。個別化教學計劃

標準化的MEDICARE格式

電腦化的文件記錄記錄卡

活頁及填空表格書信格式

內容呈現的形式SOAP等格式記錄第六十三頁，共89頁。1.來源導向（source-oriented）醫療記錄2.問題導向(problem-oriented）醫療記錄醫療記錄的整理第六十四頁，共89頁。來源導向的醫療記錄（SOMP）是依照臨床機構所提供的醫療服務來做整理。來源導向的醫療記錄第六十五頁，共89頁。順序醫師的記錄護士的記錄物理治療師職能治療師檢驗結果第六十六頁，共89頁。內容1.資料2.問題3.治療計劃4.目標5.進展記錄6.治療效果第六十七頁，共89頁。缺點：

1.費時花很多時間看完各部門的記錄，造成醫療給付及質量控制審核上的困難。2.各自為政，缺乏溝通會帶來新的問題第六十八頁，共89頁。問題導向的醫療記錄（POMB），這類型醫療記錄的內容是圍繞確認及治療患者的問題來做整理。問題導向的醫療記錄第六十九頁，共89頁。順序資料庫（database）問題表（problemlist）治療計劃（treatmentplans）進展記錄（progressnotes）出院記錄（dischargenotes）第七十頁，共89頁。內容：每一記錄區均包含由各醫療部門所填寫的資料各醫療人員的記錄可以記錄在同一頁上。優點：各部門間有了更好的溝通，在調閱醫療記錄時，能更容易找到需要的資訊。第七十一頁，共89頁。目前最常用的資訊整理方式為SOAP主觀:Subjective客觀:Objective分析:Analysis計劃:Plan是POMR（problem-orientedmedicalrecord）方式的一部分。文件記錄內容的整理第七十二頁，共89頁。在S的記錄區記載著主觀資料由患者本身、患者的照顧者、家屬或是重要他人（significantother）所提供的資訊。醫療人員在每次見到患者時，都會面談和問問題，而這些有關患者疾病的癥狀（symptoms）及功能不良的敘述都會被放在主觀記錄區。S：患者主觀資料（Subjectivedata）第七十三頁，共89頁。S：患者主觀資料（Subjectivedata）第七十四頁，共89頁。在O的記錄區是客觀的資料可由任何受過相同訓練的醫療專業人士再次加工或是加以確認的客觀資訊這些資訊是由測量、測驗及觀察得到的，它必需以功能性動作或活動的術語來描述。O：患者客觀資料(Objectivedata)第七十五頁，共89頁。O：患者客觀資料(Objectivedata)治療師在診療過程中用各種方法獲得的各種真實的資料體檢發現、生理學方面的資料、實驗室檢查結果、心理行為測量結果及其他輔助檢查獲得的資料,還包括患者的態度、行為等治療師所看到及所感覺到（視覺和觸覺觀察）的所有有價值的觀察記錄第七十六頁，共89頁。描述患者的功能時要包含的信息第七十七頁，共89頁。A為評估記錄區。在評估記錄區，物理治療師依據主觀及客觀記錄區中的資料做解釋、做臨床判斷及設定功能性治療結果及目標。在進展記錄中，將S及O記錄區中的資料進行總結并且報告患者完成既定治療目標的進展情況。A：患者資料分析(Analysisdata)第七十八頁，共89頁。例子1.右手運動能力得到提高;2.能夠從床轉移到椅子里。分析右手運動能力提高了多少？是右手的哪一部位？是手肘還是手呢？分析舉例第七十九頁，共89頁。分析通過什么方法轉移到椅子里？希望他們是朝健側還是患側轉移？你認為他們需要多少的協助？分析舉例第八十頁，共89頁。P:對患者的治療計劃（Plan）治療計劃是作業治療師根據患者的評估結果，針對患者的所制訂的后續治療計劃。治療策略（治療目的和具體治療方式）、對患者的教育等。治療計劃要體現以患者為中心、預防為導向，