新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）一、病原學(xué)特點(diǎn)新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）屬于β屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑60～140nm。具有5個(gè)必和刺突蛋白（S）4種結(jié)構(gòu)蛋白及依賴性的RNA聚合酶RNA基因組構(gòu)成核衣殼，外面圍蛋白（S）等蛋白。刺突蛋白通過結(jié)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2個(gè)小時(shí)左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而在和Huh-7細(xì)胞系中分離培養(yǎng)約需4～6與其他病毒一樣，新型冠狀病毒基因組也會(huì)發(fā)生變異，S蛋白與ACE-2親和力1進(jìn)而引起廣泛關(guān)注。世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的“關(guān)切的concern,VOC）有5個(gè)，分別為阿爾和奧密克戎（Omicron）。目前Omicron株感染病例已取代Delta株成為主要流行株。現(xiàn)有證據(jù)顯示Omicron株傳播力Delta株，致病力有所減弱，我國(guó)境內(nèi)常規(guī)使用的PCR藥物對(duì)其中和作用。冠狀病毒對(duì)紫外線和熱敏感，56℃30分鐘、乙醚、75%病毒，氯己定不能有效滅活病毒。二、流行病學(xué)特點(diǎn)（一）傳染源。性，發(fā)病后5天內(nèi)傳染性較強(qiáng)。（二）傳播途徑。1.經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。2.在相對(duì)封閉的環(huán)境中經(jīng)氣溶膠傳播。3.接觸被病毒污染的物品后也可造成感染。（三）易感人群。得一定的免疫力。2三、病理改變以下為新型冠狀病毒肺炎疫情早期病例主要器官病理（一）肺臟。細(xì)血管充血。隨病變進(jìn)展和加重，大量單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞脫落，可見多核巨細(xì)胞，偶見紅染包涵體。易見肺血管炎、血栓形成（混合血栓、透明血栓），可見血栓栓塞。肺內(nèi)各肉質(zhì)變和肺間質(zhì)纖維化。電鏡下支氣管黏膜上皮和型肺泡上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)見泡上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞呈新型冠狀病毒抗原免疫染色和核酸檢測(cè)陽(yáng)性。（二）脾臟、肺門淋巴結(jié)和骨髓。3T和CD8+T細(xì)胞均減少。淋巴結(jié)組織新型冠狀病毒核酸檢測(cè)可呈陽(yáng)性，胞或增生或數(shù)量減少,粒紅比例增高；偶見噬血現(xiàn)象。（三）心臟和血管。狀病毒核酸檢測(cè)偶見陽(yáng)性。主要臟器微血管易見透明血栓形成。（四）肝臟和膽囊。測(cè)可見陽(yáng)性。（五）腎臟。新型冠狀病毒核酸檢測(cè)偶見陽(yáng)性。4（六）其他器官。皮不同程度變性、壞死、脫落，固有層和黏膜下單核細(xì)胞、睪丸見不同程度的生精細(xì)胞數(shù)量減少，Sertoli細(xì)胞和Leydig細(xì)胞變性。鼻咽和胃腸黏膜及睪丸和唾液腺等器官可檢測(cè)到新型冠狀病毒。四、臨床特點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)。潛伏期天，多為3～7以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。部分患者可以鼻塞、可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。5無肺炎表現(xiàn)。在感染新型冠狀病毒后也可無明顯臨床癥狀。曾接種過疫苗者及感染Omicron株者以無癥狀及輕癥為塞、流涕等上呼吸道感染癥狀。有慢性基礎(chǔ)疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性、肥胖人群。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查。1．一般檢查。C和血沉升高，降鈣素原（PCT）正常。重型、危重型患者可見62．病原學(xué)及血清學(xué)檢查。試劑等因素的影響，為提高檢測(cè)準(zhǔn)確性，應(yīng)規(guī)范采集標(biāo)本，標(biāo)本采集后盡快送檢。（2）血清學(xué)檢查:新型冠狀病毒特異性IgM抗體、IgG抗體陽(yáng)性，發(fā)病1周內(nèi)陽(yáng)性率均較低。和基礎(chǔ)疾病等情況進(jìn)行綜合判斷。（三）胸部影像學(xué)。胸腔積液少見。MIS-C時(shí)，心功能不全患者可見心影增大和肺水腫。五、診斷（一）診斷原則。根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析，7作出診斷。新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性為確診的首要標(biāo)準(zhǔn)。染新型冠狀病毒者，原則上抗體不作為診斷依據(jù)。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.疑似病例。有下述流行病學(xué)史中的任何1意23臨床表現(xiàn)中任意2IgM抗體陽(yáng)（1）流行病學(xué)史①發(fā)病前天內(nèi)有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；②發(fā)病前天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者有接觸史；③發(fā)病前天內(nèi)曾接觸過來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；2（2）臨床表現(xiàn)床表現(xiàn)；②具有上述新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)特征；8或減少。2.確診病例。疑似病例具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者:（1）新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性；（2）未接種新型冠狀病毒疫苗者新型冠狀病毒特異性IgM抗體和抗體均為陽(yáng)性。六、臨床分型（一）輕型。臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。（二）普通型。具有上述臨床表現(xiàn)，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。（三）重型。成人符合下列任何一條:1.出現(xiàn)氣促，RR≥30次/分；2.靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%；3.動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg高海拔（海拔超過米）地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對(duì)PaO/FiO2進(jìn)行校正:PaO/FiO×[760/大氣壓(mmHg)]。內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者。9兒童符合下列任何一條:1.持續(xù)高熱超過3≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；＞5歲，RR≥30次/3.靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%；5.出現(xiàn)嗜睡、驚厥；6.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。（四）危重型。符合以下情況之一者:1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；2.出現(xiàn)休克；3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。七、重型/危重型高危人群（一）大于歲老年人；糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病者；（五）晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性；10（六）重度吸煙者。八、重型/危重型早期預(yù)警指標(biāo)（一）成人。有以下指標(biāo)變化應(yīng)警惕病情惡化:1.低氧血癥或呼吸窘迫進(jìn)行性加重；進(jìn)行性升高；3.外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低或炎癥因子如白細(xì)胞介素4.D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高；5.胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進(jìn)展。（二）兒童。1.呼吸頻率增快；2.精神反應(yīng)差、嗜睡；3.乳酸進(jìn)行性升高；4.CRP、PCT、鐵蛋白等炎癥因子明顯升高；5.影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤(rùn)、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進(jìn)展；6.有基礎(chǔ)疾病（先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、陷或低下（長(zhǎng)期使用免疫抑制劑）和新生兒。九、鑒別診斷11上呼吸道感染相鑒別。吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒PCR核酸檢測(cè)等方法，對(duì)常見呼吸道病原體進(jìn)行檢測(cè)。性肺炎等鑒別。十、病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例或新酸檢測(cè)或閉環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核酸檢測(cè)，管理或送至定點(diǎn)醫(yī)院治療，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。隔十一、治療12（一）根據(jù)病情確定隔離管理和治療場(chǎng)所。入治療，有高危因素且有重癥傾向的患者也宜收入ICU治療。（二）一般治療。注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。度等。3.根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿夭坑跋駥W(xué)等。有條件者可行炎癥因子檢測(cè)。給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。5.抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。（三）抗病毒治療。1.PF-07321332/利托那韋片（Paxlovid）。適用人群為135天以內(nèi)的輕型和普通型且伴有進(jìn)展為重型高風(fēng)險(xiǎn)因素的成人和青少年（12-17歲，體重≥40kg）。用法：300mgPF-07321332與100mg利托那韋同時(shí)服用，每小時(shí)一次，連續(xù)服用5天。使用前應(yīng)詳細(xì)閱讀說明書，不得與哌替啶、雷諾嗪等高度依賴CYP3A進(jìn)行清除且其血漿濃度升高會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重和/或危及生命的不良反應(yīng)的藥物聯(lián)用。2.單克隆抗體：安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液。聯(lián)合用于治療輕型和普通型且伴有進(jìn)展為重型高風(fēng)險(xiǎn)因素的成人和青少年（12-17歲，體重≥40kg）患者。用法：二藥的劑量分別為mg。在給藥前兩種藥品分別以100生4ml/min的100ml1小時(shí)的觀察。3.靜注COVID-19人免疫球蛋白。可在病程早期用于有為輕型100mg/kg,普通型200mg/kg,重型400mg/kg，靜脈輸過54.康復(fù)者恢復(fù)期血漿。可在病程早期用于有高危因素、病毒載量較高、病情進(jìn)展較快的患者。輸注劑量為200～500ml（4～5ml/kg），可根據(jù)患者個(gè)體情況及病毒載量等決14定是否再次輸注。(四)免疫治療。情短期內(nèi)（不超過日）使用糖皮質(zhì)激素，建議地塞米松5mg/日或甲潑尼龍40mg/日，避免長(zhǎng)時(shí)間、大劑量使用糖皮質(zhì)激素，以減少副作用。2.白細(xì)胞介素危重型且實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)量注時(shí)間大于112小時(shí)后追加應(yīng)用一次（劑量同前），累計(jì)給藥次數(shù)最多為2次，單次最大劑量不超過800mg。注意過敏反應(yīng)，有結(jié)核等活動(dòng)性感染者禁用。（五）抗凝治療。（六）俯臥位治療。1215小時(shí)。（七）心理干預(yù)。輔以藥物治療。（八）重型、危重型支持治療。1.治療原則:在上述治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。2.呼吸支持:（1）鼻導(dǎo)管或面罩吸氧PaO/FiO2的重型患者均應(yīng)立即給予氧療。接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后，短時(shí)間（1～2小時(shí)）密切觀察，（2）經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣PaO/FiO2應(yīng)給予經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或NIV的患者，無禁忌證的臥位治療時(shí)間每天應(yīng)大于小時(shí)。部分患者使用或NIV治療的失敗風(fēng)險(xiǎn)高，需要密情無改善，特別是接受俯臥位治療后，低氧血癥仍無改善，HFNC16或治療療效不佳，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。（3）有創(chuàng)機(jī)械通氣2/FiO2150純把PaO/FiO2是否達(dá)標(biāo)作為氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的指值得注意的是，延誤氣管插管，帶來的危害可能更大。早期恰當(dāng)?shù)挠袆?chuàng)機(jī)械通氣治療是危重型患者重要的治窘迫綜合征患者，或有創(chuàng)機(jī)械通氣FiO2高于50%時(shí)，可采用差，應(yīng)避免過高的導(dǎo)致氣壓傷。（4）氣道管理盡早開展被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)痰液引流及肺康復(fù)。（5）體外膜肺氧合（ECMO）2≥80%，17潮氣量為6ml/kg理想體重，PEEP≥5cmH盡早考慮評(píng)估實(shí)施ECMO:①PaO/FiO＜50mmHg3小時(shí)；②PaO/FiO＜80mmHg6小時(shí)；③動(dòng)脈血pH＜7.25且PaCO2＞60mmHg超過6小時(shí)，且呼吸頻率＞35次/分；④pH＜7.2且平臺(tái)壓＞30cmH2符合指征，且無禁忌證的危重型患者，應(yīng)盡早啟動(dòng)治療，避免延誤時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。模式選擇。僅需呼吸支持時(shí)選用靜脈-靜脈方式持則選用靜脈-動(dòng)脈方式出現(xiàn)頭臂部缺氧時(shí)可采用靜脈-動(dòng)脈-靜脈方式實(shí)施后，嚴(yán)格實(shí)施肺保護(hù)性肺通氣策略。推薦初始設(shè)置:潮氣量＜4～6ml/kg理想體重，平臺(tái)壓≤25cmHO，驅(qū)動(dòng)壓＜15cmH22＜50%。對(duì)于氧合功能難以維持或吸氣努力強(qiáng)、雙肺重力依通氣。18用比成人更積極的氧療和通氣支持策略，指征應(yīng)適當(dāng)放寬；不推薦常規(guī)應(yīng)用肺復(fù)張。3.循環(huán)支持:危重型患者可合并休克，應(yīng)在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，合理使用血管活性藥物，密切監(jiān)測(cè)患者血壓、力學(xué)監(jiān)測(cè)。4.急性腎損傷和腎替代治療:危重型患者可合并急性腎替代治療（CRRT）的指征包括:①高鉀血癥；②嚴(yán)重酸中毒；③利尿劑無效的肺水腫或水負(fù)荷過多。持，必要時(shí)抗感染治療。無休克者首選靜脈用丙種球蛋白（IVIG），2g/kg，病情無好轉(zhuǎn)時(shí)加用甲潑尼龍1～2mg/kg/免疫治療。險(xiǎn)，必要時(shí)終止妊娠，剖宮產(chǎn)為首選。19證熱量25～30千卡/kg/日、蛋白質(zhì)＞1.2g/kg/日攝入，必生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染。證論治。涉及到超藥典劑量，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。1.醫(yī)學(xué)觀察期臨床表現(xiàn)1：乏力伴胃腸不適推薦中成藥：藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）臨床表現(xiàn)2：乏力伴發(fā)熱疏風(fēng)解毒膠囊（顆粒）2.臨床治療期（確診病例）2.1清肺排毒湯、清肺排毒顆粒理使用。基礎(chǔ)方劑：麻黃15?15g、9g、9g、細(xì)辛6g、山藥12g、枳實(shí)6g、陳皮6g、藿香9g。20服法：傳統(tǒng)中藥飲片，水煎服。每天一付，早晚各一次療程可以根據(jù)實(shí)際情況修改處方，癥狀消失則停藥。清肺排毒顆粒服法：開水沖服，一次2袋，一日2362.2輕型(1)寒濕郁肺證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸悶齒痕或淡紅，苔白厚膩或腐膩，脈濡或滑。推薦處方：寒濕疫方15g、葶藶子蘭9g、蒼術(shù)15g、云苓45g、生白術(shù)30g、焦三仙各9g、厚樸15g、焦檳榔9g、煨草果9g、生姜15g。服法：每日1劑，水煎600ml，分3次服用，早中晚各1次，飯前服用。寒濕疫方亦適用于普通型患者。21(2)濕熱蘊(yùn)肺證臨床表現(xiàn)：低熱或不發(fā)熱，微惡寒，乏力，頭身困重，舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數(shù)或濡。推薦處方：檳榔10g、草果10g、厚樸10g、知母10g、10g(后下)、10g、大青葉10g、生甘草5g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）金花清感顆粒服法：開水沖服，一次1?2袋，一日3次。療程?7137連花清瘟膠囊服法：口服。一次4粒，一日33得氣為度，留針分鐘，每日一次。2.3普通型(1)濕毒郁肺證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽痰少，或有黃痰，憋悶氣促，腹22或弦滑。推薦處方：宣肺敗毒方基礎(chǔ)方劑：麻黃6g、炒苦杏仁15g、生石膏30g、薏苡仁30g、麩炒蒼術(shù)10g、廣藿香15g、青蒿12g、虎杖20g、馬鞭草10g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1推薦中成藥：宣肺敗毒顆粒127或遵醫(yī)囑。(2)寒濕阻肺證臨床表現(xiàn)：低熱，身熱不揚(yáng)，或未熱，干咳，少痰，倦或白膩，脈濡。推薦處方：蒼術(shù)15g、陳皮10g、厚樸10g、藿香10g、6g、生麻黃6g、羌活10g、生姜10g、檳榔10g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1（3）疫毒夾燥證23推薦處方：宣肺潤(rùn)燥解毒方基礎(chǔ)方劑：麻黃6g、杏仁10g、柴胡12g、沙參15g、麥冬15g、玄參15g、白芷10g、羌活15g、升麻8g、桑葉15g、黃芩10g、桑白皮15g、生石膏20g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）金花清感顆粒服法：開水沖服，一次1?2袋，一日3次。療程?7137連花清瘟膠囊服法：口服。一次4粒，一日33得氣為度，留針分鐘，每日一次。2.4重型(1)疫毒閉肺證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱面紅，咳嗽，痰黃粘少，或痰中帶血，便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。推薦處方：化濕敗毒方24基礎(chǔ)方劑：生麻黃3g、藿香10g、蒼術(shù)15g、草果10g、法半夏10g、10g。服法：每日1?2劑，水煎服，每次100ml?200ml，一日?4次，口服或鼻飼。推薦中成藥：化濕敗毒顆粒服法：開水沖服，一次2袋，一日2次；或遵醫(yī)囑。（2）氣營(yíng)兩燔證或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌絳少苔或無苔，脈沉細(xì)數(shù)，或浮大而數(shù)。30?15g、15g、黃連6g、竹葉12g、葶藶子15g、生甘草6g。1100ml?200ml，每日24次，口服或鼻飼。藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。針灸治療推薦穴位：大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、25太沖。針刺方法：每次選擇3?5個(gè)穴位，背俞穴與肢體穴位相結(jié)合，針刺平補(bǔ)平瀉，留針分鐘，每日一次。2.5危重型內(nèi)閉外脫證15g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。出現(xiàn)機(jī)械通氣伴腹脹便秘或大便不暢者，可用生大黃5?10g。出現(xiàn)人機(jī)不同步情況，在鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的情況下，可用生大黃?和芒硝510g。床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。注：重型和危重型中藥注射劑推薦用法辨證調(diào)整的原則，推薦用法如下：病毒感染或合并輕度細(xì)菌感染：0.9%氯化鈉注射液250ml加喜炎平注射液lOOmg，一日2次，或0.9%氯化鈉注射液250ml加熱毒寧注射液，或氯化鈉注射液250ml加痰熱清注射液40ml，一日226250ml加醒腦靜注20ml，一日2全身炎癥反應(yīng)綜合征或/和多臟器功能衰竭：0.9%氯化鈉注射液250ml加血必凈注射液100ml，一日2250ml加參麥注射液100ml或生脈注射液20?60ml，一日2素髎。針刺方法：選以上穴位，針刺平補(bǔ)平瀉，留針分鐘，每日一次。2.6恢復(fù)期（1）肺脾氣虛證臨床表現(xiàn)：氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無力，便溏不爽。舌淡胖，苔白膩。30g、炒白術(shù)6g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1（2）氣陰兩虛證差，低熱或不