基層抗生素的臨床合理應用幻燈片演示文稿目前一頁\總數九十二頁\編于十三點基層抗生素的臨床合理應用幻燈片目前二頁\總數九十二頁\編于十三點合理使用抗生素的概念

合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則。首先要掌握抗生素的抗菌譜

根據致病菌的敏感度選擇抗生素根據感染疾患的規律及其嚴重程度選擇抗生素,重癥深部感染選擇抗菌作用強，血與組織濃度均較高的抗生素

根據抗菌藥物的藥動學特點選擇抗生素嚴格掌握適應癥

特別是聯合用藥指針目前三頁\總數九十二頁\編于十三點有關抗菌藥物使用的法規與規范中華人民共和國衛生部令第84號《抗菌藥物臨床應用管理辦法》已于2012年2月13日經衛生部部務會審議通過，現予以發布，自2012年8月1日起施行。

部長陳竺

二○一二年四月二十四日

不合理使用抗生素完全可能構成醫療事故！目前四頁\總數九十二頁\編于十三點抗菌藥物治療性應用的基本原則一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥目前五頁\總數九十二頁\編于十三點規范用藥包括哪些方面四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂1.品種選擇：菌種及藥敏2.給藥劑量：治療劑量范圍內3.給藥途徑：口服、肌注或靜脈；局部應用4.給藥次數：按藥代/藥動學

5.療程：

體溫正常、癥狀消退后72－96h6.聯合應用要有明確指征：單一有效則不聯合原則目前六頁\總數九十二頁\編于十三點

在應用抗菌藥物前及時采集相應臨床標本。必要時可多次連續采樣送檢，進行細菌計數、細胞學檢查，革蘭氏染色檢查（涂片鏡檢）等，有助于對可能的病因診斷以及判斷細菌培養結果起一定的作用。對于致病原中特殊種類（如：軍團菌屬、支原體、衣原體等）還應配合血清學檢查進行診斷。基層醫院條件所限一般采用經驗用藥但是必要的血尿常規胸片等仍不可缺！與抗生素應用相關的臨床檢查目前七頁\總數九十二頁\編于十三點Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】抗生素使用理想目標1.有效控制感染，達到最佳療效；2.有效預防和減少抗生素的毒副作用；3.劑量和療程合理，防止產生耐藥菌株；避免導致病人體內正常菌群失調；選藥、給藥途徑、給藥方式合理。目前八頁\總數九十二頁\編于十三點細菌耐藥現象日趨嚴重

耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產超廣譜β－內酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌目前九頁\總數九十二頁\編于十三點濫用誤區抗菌藥＝消炎退熱藥抗菌藥預防所有感染以廣譜抗菌藥對付常見感染新、貴品種的療效優于老、廉品種個人老經驗就是真理目前十頁\總數九十二頁\編于十三點發熱患者肯定存在感染，應使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，應使用抗生素只要有炎癥，就應使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，應使用抗生素使用激素患者，應使用抗生素抗生素應用過程中的某些誤區目前十一頁\總數九十二頁\編于十三點例如上呼道感染要用抗生素嗎？上呼吸道感染有80%以上由病毒引起。包括鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒等。另有2不到20%的上感由細菌引起。細菌感染可直接感染或繼發于病毒感染之后，以溶血性鏈球菌為最常見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌等，偶或為革蘭陰性細菌。也就是大部分情況下不要用！目前十二頁\總數九十二頁\編于十三點抗生素不是萬能的最近幾年觀察到我科出現腦出血或腦外傷術后多例幾乎全耐鮑氏不動桿菌感染或只對多粘菌素E敏感的感染患者（外院攜入和本院院內感染均有），難以控制的肺部感染，表現為持續性發熱，在停用全部抗生素后逐漸痊愈。也有耐甲氧西林金葡菌（MRSA），在不用抗生素情況下自愈的例子！目前十三頁\總數九十二頁\編于十三點Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】過去基層醫院臨床抗生素使用情況普遍、大量、長時間、不規范地預防性使用抗菌藥物，藥物資源浪費巨大不重視、不了解抗生素藥物的藥動學/藥效學，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒有發揮應有的作用抗菌藥物濫用，不但是造成醫藥費用增加的重要原因，同時還可引發大量耐藥菌產生，對社會造成危害目前十四頁\總數九十二頁\編于十三點基層醫院藥物真的“不行”嗎有點老百姓說基層醫院藥物效果不好，還是你們“大”醫院藥真！但是真的有點冤枉了，同樣是正規渠道的藥品，就算是不同廠家怎么可能效果差別這么大。一部分與疾病的自然發展過程有關，但是我們沒有正確選擇和合理應用抗生素確實會影響治療效果。下面內容比較枯燥希望大家共同學習首先來比較下給藥方式不同目前十五頁\總數九十二頁\編于十三點青霉素400萬u,bid青霉素200萬u,q6h西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣1.5g,q8h凱福隆2.0g,Bid凱福隆2.0g,q8h頭孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h醫護人員認知不足：各種藥物的特性規范用藥的重要性如果醫生完全規范給藥，實際上有阻力：造成護士的工作量增加門急診的病人順應性差一天一劑使用的藥物---方便，有效，經濟目前十六頁\總數九十二頁\編于十三點基層醫院藥物真的“不行”嗎以上兩種用藥方式總量是一樣的但是，效果肯定是不一樣的！同樣品種不同給藥途徑副作用不一樣同樣品種不同的藥物聯用副作用不一樣如頭孢菌素類（特別是第一代頭孢菌素），不可與高效利尿藥（如速尿）聯合應用，防止發生嚴重的腎損害。同樣劑量不同濃度給藥速度效果不一樣目前十七頁\總數九十二頁\編于十三點基層醫院藥物真的“不行”嗎同樣劑量配置方法不一樣效果也不一樣比頭孢類抗生素溶解后要盡早滴注，時間太長藥物會引起分解反應，使藥效降低，影響療效及產生不良反應。一般酯配藥后不要超過4小時不同的配制使用作用效果也不一樣！青霉素適合在PH5.0到7.0PH之間使用在5%糖水中兩小時青霉素含量僅剩67%；而在鹽水中4小時含量仍有99%！目前十八頁\總數九十二頁\編于十三點抗菌藥物－按殺菌活性分類時間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素目前十九頁\總數九十二頁\編于十三點抗菌藥物－按殺菌活性分類第一大類：時間依賴殺菌作用持續后效應-無或輕、中度b-內酰胺類(青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(紅、克)、四環、鏈、萬古在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時間血藥濃度超過MIC時間（T>MIC)是與臨床療效相關的主要參數PAE(post-antibioticeffect)：PAE也稱抗生素作用后效應：是指在體外經短時間接觸藥物后細菌延遲再生長的時間目前二十頁\總數九十二頁\編于十三點抗菌藥物－按殺菌活性分類第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物持續后效應氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑投藥目標達到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時AUC（濃度時間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關的主要參數目前二十一頁\總數九十二頁\編于十三點比較空洞的理論，但是建議大家耐心看看時間依賴性（非濃度依賴性）抗菌藥物該類抗生素的殺菌作用主要取決于血藥濃度高于MIC（最低抑菌濃度）的時間而其峰濃度并不很重要。

特點：1當血藥濃度超過對致病菌的MIC（最低抑菌濃度）以后，起抑菌作用并不隨濃度的增高而顯著增強，而是與抗菌藥物的血藥濃度超過MIC的時間密切相關；2PAE（抗菌后效應）較短或沒有PAE（抗菌后效應）。

主要包括：青霉素及半合成青霉素類、頭孢菌素類、單胺類、碳青霉烯類、萬古霉素、大環內酯類、林可霉素類等

最佳給藥方式：小劑量均勻分次給藥，甚至持續給藥

濃度依賴性藥物該類抗菌藥物殺菌具有濃度依賴性，血藥峰值濃度越高，對致病菌的殺傷力越強，殺傷速度越快。

特點：1抑菌活性隨著抗菌藥物的濃度升高而增強，當血藥峰濃度大于致病菌MIC的8~10倍時，抑菌活性最強；2有較顯著的PAE。

主要包括：氨基甙類、喹諾酮類和硝唑類等。

最佳給藥方式：采用分次給藥，或聯合應用其他抗生素。目前二十二頁\總數九十二頁\編于十三點藥效學及藥代動力學重要參數

-時間依賴型的抗生素T>MIC：血藥濃度超過MIC的維持時間T>MIC%：血藥濃度超過MIC的維持時間與給藥間隔時間的比值，即T>MIC%=T>MIC給藥間隔T>MIC給藥間隔MIC90時間濃度目前二十三頁\總數九十二頁\編于十三點Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】

-內酰胺類：血藥濃度高于MIC時間最主要參數給藥間期并不需要都超過MIC

T>MIC>30~40%－起效

T>MIC>40~50%—保證有效細菌清除藥效學及藥代動力學重要參數

-時間依賴型的抗生素目前二十四頁\總數九十二頁\編于十三點臨床常見抗生素藥動學/藥效學特點以及主要藥效學參數目前二十五頁\總數九十二頁\編于十三點主要臨床表現用藥期間飲酒（或接觸酒精），表現為胸悶、氣短、喉頭水腫、口唇紫紺、呼吸困難、心率增快、血壓下降、四肢乏力、面部潮紅、多汗、失眠、頭痛、惡心、嘔吐、眼花、嗜睡、幻覺、恍惚、甚至發生過敏性休克，血壓下降至60～70/30～40mmHg，并伴有意識喪失。容易誤診為急性冠脈綜合征、心力衰竭等。另外雙硫侖樣反應嚴重程度與應用藥物的劑量、飲酒量呈正比。飲用白酒較啤酒、含酒精飲料等反應重，用藥期間飲酒較停藥后飲酒反應重。目前二十六頁\總數九十二頁\編于十三點主要抗菌藥物的藥效學參數半衰期藥物方案肺炎球菌（中介）肺炎球菌（高耐）MIC50-90T>MIC%MIC50-90T>MIC%<1小時青霉素2Muq6H0.5—166-552—450—411—2小時頭孢噻肟1.0q8h0.25—187-631—263—528小時頭孢曲松1.0q24h0.25—176-1001—276—48目前二十七頁\總數九十二頁\編于十三點臨床不規范的給藥方式將導致藥物濃度長時間低于細菌MIC值細菌不能徹底清除1可能有助于耐藥細菌的產生21.CraigWAetal,PediatrInfectJ.1996;15;2562.CraigWARespirMed,95SupplA:S12-19;discussionS26-272001目前二十八頁\總數九十二頁\編于十三點細菌學治療失敗：63%

臨床治愈臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險性增加臨床并發癥的危險耐藥菌的產生耐藥菌的傳播敏感菌耐藥菌不規范的給藥方式意味著不足量抗生素治療耐藥菌持續存在并繁殖不規范的給藥方式

--不足量抗生素治療的結果Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC<30-40%臨床顯效不等于細菌學治愈目前二十九頁\總數九十二頁\編于十三點不規范的給藥方式

--不足量抗生素治療的結果對于臨床醫生的潛在威脅：病人治療失敗的可能性明顯增加病人病情的延誤以及并發癥所帶來精神和肉體的痛苦。病人病情的延誤以及并發癥所帶來經濟上的損失。整體病房對于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降實施醫師法及“新條例”后，不規范用藥易所造成的醫療糾紛。為了保護病人利益，醫生切身利益，避免醫療糾紛必須嚴格按照各產品說明書處方，并督促護士嚴格執行醫囑目前三十頁\總數九十二頁\編于十三點抗菌藥物聯合用藥的指征目的：發揮藥物的協同抗菌作用，提高療效。對混合感染或未作細菌學診斷的病例擴大抗菌范圍。降低藥物的毒副反應。延緩或減少細菌耐藥性的發生。目前三十一頁\總數九十二頁\編于十三點聯合用藥的適應癥：病因未明的嚴重感染混合感染和多重耐藥菌感染特殊感染：如細菌性腦膜炎、感染性心內膜炎和骨髓炎需長期用藥，但細菌易產生耐藥性的感染比如結核感染可降低藥物毒性及可減少藥物劑量的聯用目前三十二頁\總數九十二頁\編于十三點一、β－內酰胺類青霉素類窄譜、廣譜、耐酶、抗酮綠、抗G－頭孢菌素類第一代、第二代、第三代、第四代其它β－內酰胺類頭霉素類碳青霉烯類單環β-內酰胺類β-內酰胺酶抑制劑目前三十三頁\總數九十二頁\編于十三點青霉素類：作用細菌細胞壁，殺菌劑1.青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素（長效）、青霉素V作用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌、消化球菌、消化鏈球菌、腦膜炎球菌等引起的各種感染對白喉、炭疽、破傷風、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等由桿菌、螺旋體等所致的疾病亦有很好的療效。目前三十四頁\總數九十二頁\編于十三點2.耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林等，甲氧西林不用于臨床，僅實驗用。耐青霉素酶，用于產青霉素酶的葡萄球菌感染，這類藥物的抗菌效果較差。3.廣譜青霉素：1）氨芐西林、阿莫西林對革蘭陽性球菌：上述各類球菌部分G－桿菌：流感桿菌、沙門菌屬、大腸埃希菌（耐藥株>85%）2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌、G+球菌目前三十五頁\總數九十二頁\編于十三點頭孢菌素類1、第一代頭孢：頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢乙晴、頭孢硫脒等對青霉素酶穩定，因而對G＋球菌（除外MRS、腸球菌）有良好作用，對大腸、奇異變形、肺炎、傷寒、志賀等桿菌屬亦有較好作用，治療敏感菌所致的呼吸道、尿路、肝膽系、婦科感染、敗血癥、感染性心內膜炎等總有效率達90%；但為許多G－桿菌產生的β－內酰胺酶所破壞，因此一般不用于G－桿菌感染，如其它腸桿菌科、不動桿菌、銅綠假單孢菌等目前三十六頁\總數九十二頁\編于十三點2、第二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯等對革蘭陽性球菌同第一代；對腸桿菌科細菌優于第一代，遜于第三代；對β-內酰胺酶穩定性增加；頭孢呋辛可透過血腦屏障，治療化膿性腦膜炎；用于預防手術切口感染；腎毒性低；目前三十七頁\總數九十二頁\編于十三點3、第三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢地嗪等對G＋球菌作用較第一、二代頭孢弱；對G－桿菌（腸桿菌科與非發酵菌）作用強大；頭孢他啶、頭孢哌酮對銅綠假單胞菌有良好作用對β-內酰胺酶穩定；部分透過血腦屏障；無腎毒性。目前三十八頁\總數九十二頁\編于十三點4、第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定、頭孢噻利抗菌譜和適應癥同第三代，但明顯優于第三代；對G+和G－菌均有較強的作用，對酶穩定。對腸桿菌科中的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬及不動桿菌屬的作用增強；對超廣譜酶（ESBLs）具有低親和性；可透過血腦屏障（頭孢匹羅）目前三十九頁\總數九十二頁\編于十三點Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】臨床常見頭孢菌素的半衰期0123456789頭孢西丁頭孢甲肟頭孢孟多頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢唑啉頭孢他啶頭孢派酮拉他頭孢頭孢替坦頭孢曲松1克靜脈注射小時T?Knotheetal.,1984頭孢曲松是半衰期最長的頭孢菌素：6~10小時平均8小時目前四十頁\總數九十二頁\編于十三點關于血腦屏障血腦屏障是指腦毛細血管壁與神經膠質細胞形成的血漿與腦細胞之間的屏障和由脈絡叢形成的血漿和腦脊液之間的屏障，這些屏障能夠阻止某些物質（多半是有害的）由血液進入腦組織。血液中多種溶質從腦毛細血管進入腦組織，有難有易；有些很快通過，有些較慢，有些則完全不能通過，這種有選擇性的通透現象使人們設想可能有限制溶質透過的某種結構存在，這種結構可使腦組織少受甚至不受循環血液中有害物質的損害，從而保持腦組織內環境的基本穩定，對維持中樞神經系統正常生理狀態具有重要的生物學意義目前四十一頁\總數九十二頁\編于十三點關于頭孢菌素必須要提雙硫侖反應雙硫侖樣反應，又稱戒酒硫樣反應，是由于應用藥物（頭孢類）后飲用含有酒精的飲品（或接觸酒精）導致的體內“乙醛蓄積”的中毒反應。酒精進入體內后，首先在肝細胞內經過“乙醇脫氫酶”的作用氧化為“乙醛”，乙醛在肝細胞線粒體內經過“乙醛脫氫酶”的作用氧化為“乙酸和乙醛酶A”，乙酸進一步代謝為二氧化碳和水排出體外。由于某些化學結構中含有“甲硫四氮唑側鏈”，抑制了肝細胞線粒體內乙醛脫氫酶的活性，使乙醛產生后不能進一步氧化代謝，從而導致體內乙醛聚集，出現雙硫侖樣反應。目前四十二頁\總數九十二頁\編于十三點主要臨床表現用藥期間飲酒（或接觸酒精），表現為胸悶、氣短、喉頭水腫、口唇紫紺、呼吸困難、心率增快、血壓下降、四肢乏力、面部潮紅、多汗、失眠、頭痛、惡心、嘔吐、眼花、嗜睡、幻覺、恍惚、甚至發生過敏性休克，血壓下降至60～70/30～40mmHg，并伴有意識喪失。容易誤診為急性冠脈綜合征、心力衰竭等。另外雙硫侖樣反應嚴重程度與應用藥物的劑量、飲酒量呈正比。飲用白酒較啤酒、含酒精飲料等反應重，用藥期間飲酒較停藥后飲酒反應重。目前四十三頁\總數九十二頁\編于十三點主要臨床表現用藥期間飲酒（或接觸酒精），表現為胸悶、氣短、喉頭水腫、口唇紫紺、呼吸困難、心率增快、血壓下降、四肢乏力、面部潮紅、多汗、失眠、頭痛、惡心、嘔吐、眼花、嗜睡、幻覺、恍惚、甚至發生過敏性休克，血壓下降至60～70/30～40mmHg，并伴有意識喪失。容易誤診為急性冠脈綜合征、心力衰竭等。另外雙硫侖樣反應嚴重程度與應用藥物的劑量、飲酒量呈正比。飲用白酒較啤酒、含酒精飲料等反應重，用藥期間飲酒較停藥后飲酒反應重。目前四十四頁\總數九十二頁\編于十三點除了頭孢菌素哪些藥物可以引起雙硫侖樣反應引起雙硫侖樣反應的藥物有頭孢類和咪唑衍生物。包括頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢曲松、頭孢唑林（先鋒Ⅴ號）、頭孢拉啶（先鋒Ⅵ號）、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢氨芐（先鋒Ⅳ號）、頭孢克洛等，其中以頭孢哌酮致雙硫侖樣反應的報告最多、最敏感，使用后吃酒心巧克力、服用藿香正氣水，甚至僅用酒精處理皮膚也會發生雙硫侖樣反應。頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢磺啶、頭孢唑肟、頭孢克肟，因不含甲硫四氮唑基團，不會引起雙硫侖樣反應。另外甲硝唑（甲硝唑可抑制酒精的代謝，服藥后飲酒可能出現腹痛、嘔吐、頭痛等癥狀）、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脲、格列本脲、苯乙雙胍等均可引起雙硫侖樣反應。目前四十五頁\總數九十二頁\編于十三點怎么處理、使用頭孢菌素類、呋喃唑酮等前述藥物時，應了解患者是否飲酒，用藥期間及用藥后1周內避免飲酒，或使用含有酒精的注射劑、酏劑、糖漿劑和強壯劑，避免使用酪胺食物和含有酒精的食品如調味汁、發酵的食醋等。

二、該反應一般可自行消退，不需特殊處理，停用酒精后癥狀即減輕或消失。

三、出現嚴重戒酒硫樣反應時，要采取相應治療。如維持血壓、抗休克等。必要時吸氧、應用大劑量維生素C、麻黃素和抗組織胺藥物，及時測定血鉀并糾正低鉀血癥。目前四十六頁\總數九十二頁\編于十三點其他β－內酰胺類1、頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同；對腸桿菌科產ESBLs株有效；對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效；對銅綠假單胞菌耐藥；適宜于外科，婦產科手術預防用藥目前四十七頁\總數九十二頁\編于十三點2、碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等抗菌譜極廣：對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌均有較強作用。最大特點為適用于多重耐藥或產ESBLs菌株引起的嚴重感染、多種耐藥革蘭陰性桿菌感染；混合菌感染；病原菌未明的免疫缺陷者感染。有一定腎毒性；可

誘發癲癇

發作；目前四十八頁\總數九十二頁\編于十三點3、單環β-內酰胺類：氨曲南、卡蘆莫南對革蘭陰性桿菌的作用強；對革蘭陽性球菌無效，金葡菌、肺炎球菌、A組溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、糞腸球菌等對本品全部耐藥；過敏反應少，可用于青霉素類或頭孢類過敏者；二重感染少；目前四十九頁\總數九十二頁\編于十三點4、β-內酰胺酶抑制劑：舒巴坦、克拉維酸、他唑巴坦不單獨應用，與不耐酶抗菌藥制成復合劑發揮抗菌作用，可作為產ESBLs菌株感染的選用藥：阿莫西林/克拉維酸鉀氨芐西林/舒巴坦鈉頭孢哌酮/舒巴坦鈉（對酮綠假單孢菌作用未增強）替卡西林/克拉維酸鉀（更適于嗜麥芽窄食菌感染）哌拉西林/他唑巴坦鈉后三種對銅綠假單胞菌及其他假單胞菌屬有效，但頭孢哌酮/舒巴坦鈉對酮綠假單孢菌作用未增強目前五十頁\總數九十二頁\編于十三點各種抑酶復方制劑的比較氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦腸桿菌科＋＋＋＋＋＋、＋＋＋＋＋＋＋＋、＋＋＋銅綠、沙雷桿菌－－＋＋、＋＋＋＋＋＋＋＋、＋＋＋不動桿菌＋＋－－＋＋－腸球菌＋＋＋＋＋＋－＋＋＋嗜麥芽－－＋＋＋－－中樞感染＋－－－＋目前五十一頁\總數九十二頁\編于十三點頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦：腸桿菌科(產ESBLs)、銅綠、擬桿菌屬厭氧菌；替卡西林/克拉維酸更適于嗜麥芽窄單孢菌感染哌拉西林/三唑巴坦：對各種G－菌有良好作用且對腸球菌和脆弱桿菌的作用強，可用于包括腹腔和盆腔感染在內的多種嚴重感染和混合感染。目前五十二頁\總數九十二頁\編于十三點二、氟喹諾酮類藥理特點：1.抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性桿菌活性強；2.體內分布廣，痰、膽汁、前列腺等濃度高；3.細胞內濃度高，對軍團菌、沙門菌、分枝桿菌、支原體、衣原體等作用良好；4.半衰期較長，每日給藥次數少；5.第4代抗菌譜更廣（提高了對厭氧菌的抗菌活性）、性質更穩定、半衰期更長（Q.D給藥）、毒副反應低、幾乎沒有光敏反應。目前五十三頁\總數九十二頁\編于十三點氟喹諾酮類的研究進展張石革等《抗感染藥物臨床應用指南》上市時間主要代表藥物抗菌普第1代62－69年萘啶酸、吡咯酸G－第2代69－79年吡哌酸、西諾沙星G－、部分G＋第3代80－96年諾氟沙星、環丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟羅沙星G－或G＋菌分支桿菌、軍團菌、支原體、衣原體第4代97－02年格帕沙星、莫西沙星、吉米沙星、曲伐沙星G－或G＋菌、分支桿菌、軍團菌、支原體、衣原體厭氧菌目前五十四頁\總數九十二頁\編于十三點氟喹諾酮類主要治療范圍1、泌尿生殖感染：單純性、復合性尿路感染，細菌性前列腺炎、淋球菌性尿道炎或宮頸炎。2、腸道感染：包括細菌性痢疾、中性粒細胞減少癥并發胃腸炎。3、傷寒及其他沙門菌屬感染。4、呼吸系統感染。5、骨骼系統感染：包括G－桿菌骨髓炎或關節炎。6、G－菌所致的皮膚軟組織感染、五官科感染和外科傷口感染。7、性傳播疾病。目前五十五頁\總數九十二頁\編于十三點注意事項1、孕婦及哺乳期、＜18歲青少年避免應用；2、耐藥性增長迅速，尤其對大腸埃希菌、其次是MRSA、銅綠假單胞菌等；3、有明顯交叉耐藥性;4、可能引起過敏反應、心電圖QT間期延長；5、可出現中樞神經系統不良反應，有癲癇史者慎用6、與抗酸劑合用可減少其腸道吸收；7、腎功不全者應用本類藥物時應減量；目前五十六頁\總數九十二頁\編于十三點喹諾酮:安全性與耐受性皮膚:光毒,潮紅(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)GAT=加替沙星,GRX=格帕沙星,LOM=洛美沙星,LVX=左氧氟沙星,OFX=氧氟沙星,SPX=司帕沙星,TVA=曲伐沙星BreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.CNS:眩暈

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中風(LOM),

頭痛(GAT4%)Heart:QT間期延長(SPX,GRX)胃腸道：惡心(GAT8%,LVX1.3%),

腹瀉(GAT4%)目前五十七頁\總數九十二頁\編于十三點三、大環內酯類大環內酯類抗生素是一類具有12～16碳元環結構的抗菌藥。該類藥物作用于細菌核糖體50S亞基，通過阻斷轉肽作用和mRNA位移而抑制細菌蛋白質的合成，從而阻斷細菌的繁殖，為快速抑菌劑。目前五十八頁\總數九十二頁\編于十三點14、15、16、元環內酯類抗生素天然品種（第一代）半合成新紅霉素衍生物（第二代）14元環紅霉素克拉霉素羅紅霉素氟紅霉素地紅霉素15元環阿奇霉素16元環柱晶白霉素羅他霉素麥迪霉素歐美卡霉素交沙霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素目前五十九頁\總數九十二頁\編于十三點第1代：紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等第2代：90年代后上市，生物利用度高，血藥濃度高而持久，半衰期長可Q.D給藥，胃腸道反應輕。阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、氟紅霉素、地紅霉素等目前六十頁\總數九十二頁\編于十三點藥物特點分析：1.抗菌譜與青霉素相似；2.對支原體、衣原體、軍團菌有良好作用；3.新品種對流感桿菌及上述病原體活性增強，消化道反應少，半衰期長，有抗生素后效應；4.對細菌生物膜有抑制與破壞作用；5.是社區肺炎的第一選擇；6.

紅霉素酯化物易發生肝毒性，肝功能減退者不宜應用，包括依托紅霉素（即無味紅霉素）和紅霉素琥珀酸乙酯（即琥乙紅霉素）;目前六十一頁\總數九十二頁\編于十三點大環內酯類抗菌素的合理應用通常僅適用于輕中度感染，或急性、嚴重性感染在β-內酰胺類、氨基糖苷類等殺菌性抗生素后的替代治療。避免與β-內酰胺類繁殖期殺菌劑聯用，可能發生拮抗（需擴大抗菌范圍時可酌情聯用）。孕婦和或有肝病者不宜選用本類酯化物。目前六十二頁\總數九十二頁\編于十三點四、氨基糖苷類藥物來自鏈霉屬：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。來自小單胞菌屬：慶大霉素、西索霉素。半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）目前六十三頁\總數九十二頁\編于十三點鏈霉素、卡拉霉素、核糖霉素對腸桿菌科、葡萄球菌屬作用較好，對銅綠假單胞菌無效。慶大、妥布、小諾霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、依替米星對腸桿菌、銅綠假單胞菌等G－桿菌作用強大，對葡萄球菌亦有良好作用。巴龍霉素、新霉素、大觀霉素前兩者毒性大僅供口服或局部應用，大觀霉素僅用于單純性淋病。所有氨基糖苷類藥均對肺炎鏈球菌、溶血鏈球菌幾無作用。目前六十四頁\總數九十二頁\編于十三點作用特點水溶性好、性質穩定，屬靜止期殺菌劑抗菌譜較廣，對球菌、需氧G－桿菌有良好作用。作用機制為與細菌核糖體30S亞基結合，抑制蛋白質合成。同類藥物間有交叉耐藥性。口服吸收差，一般肌注或靜注，大部分以原形由腎臟排泄。主要不良反應為腎毒性、耳毒性、神經肌肉阻滯細胞內濃度低，但有后效作用，屬劑量依賴型藥物。每日給藥1～2次即可。目前六十五頁\總數九十二頁\編于十三點使用氨基糖苷類藥物注意事項密切注意腎毒性、耳毒性、神經肌肉毒性；社區獲得性呼吸道感染一般不用（多為肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等感染）；新生兒、嬰幼兒、老年患者避免使用；孕婦、哺乳期避免應用；腎功不良者使用時應減量；不可用于眼內或結膜下給藥，可引起黃斑壞死目前六十六頁\總數九十二頁\編于十三點

肝腎功能障礙時抗生素的選擇

某些藥物雖然主要由肝臟清除，但肝功能減退時，并無明顯毒性反應發生，這些藥物仍可應用，必要時減量，如紅霉素、林可霉素。某些藥物主要經肝清除，肝功能減退時，有明顯毒性反應發生，應避免使用這類藥物，如氯霉素、利福平、異煙肼、磺胺類、兩性霉素B、四環素類。藥物經肝、腎雙途徑排泄，同時有腎功能損害時，需減量應用，如哌拉西林、頭孢曲松。藥物主要由腎排泄，肝功能減退時不需調整劑量。如氨基糖甙類、青霉素、萬古霉素。目前六十七頁\總數九十二頁\編于十三點肝功能減退感染患者抗菌藥物的應用

抗菌藥物肝功能減退時的應用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大、妥布、阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環丙沙星諾氟沙星按原治療量應用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴重肝病時減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時減量慎用紅霉素酯化四環素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時避免應用注：*活動性肝病時避免應用。目前六十八頁\總數九十二頁\編于十三點肝功能減退時適用的抗菌藥b-內酰胺類 多粘菌類氨基糖苷類 磷霉素萬古霉素類比較安全目前六十九頁\總數九十二頁\編于十三點

腎功能損害時抗生素的選擇

主要經腎排泄的藥物宜減量或延長給藥時間。對腎有毒的藥物，如兩性霉素B、萬古霉素及氨基甙類等，宜避免使用。對腎功能無損害或損害不大的藥物在一般情況下，可按常規給藥，但要求肝功能必須正常。腎功能輕、中和重度減退的給藥量分別為正常劑量的2/3～1/2，1/2～1/5和1/5～1/10。目前七十頁\總數九十二頁\編于十三點腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用一、基本原則：1、盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，必須調整給藥方案。2、根據感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。3、根據患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內排出途徑調整給藥劑量及方法。目前七十一頁\總數九十二頁\編于十三點二、給藥方案及調整：1、主要由肝膽排泄或經腎臟和肝膽同時排出者，維持原治療量或劑量略減。2、主要經腎排泄，但無腎毒性或僅有輕度腎毒性者，劑量適當調整。3、腎毒性抗菌藥物避免使用，如確有指征使用該類藥物時，需進行血藥濃度監測，據以調整給藥方案，達到個體化給藥；目前七十二頁\總數九十二頁\編于十三點腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用

抗菌藥物腎功減退大環內酯類利福平克林霉素多西環素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松哌酮/舒巴坦氨芐/舒巴坦阿莫/克拉替卡/克拉哌拉/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟、頭孢噻肟頭孢吡肟、氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應用，治療量需減少慶大霉素、妥布霉素奈替米星、阿米卡星卡那霉素、鏈霉素萬古霉素、去甲萬古霉素替考拉寧、氟胞嘧啶伊曲康唑注射劑避免使用，有指征應用者調整給藥方案*四環素、土霉素呋喃妥因、萘啶酸特比萘芬不宜選用注：*需進行血藥濃度監測，或按內生肌酐清除率(也可自血肌酐值計算獲得)調整給藥劑量或給藥間期。目前七十三頁\總數九十二頁\編于十三點減量法輕度腎功能損傷 2/3~1/2中度 1/2~1/5重度 1/5~1/10目前七十四頁\總數九十二頁\編于十三點非外科預防用藥原則

在無菌條件下進行胸、腹、心包、腦脊液、關節等漿膜腔穿刺，無需常規應用預防性用藥

為預防新生兒眼炎，孕婦菌血癥、感染性心內膜炎、風濕熱復發以及流行性腦脊髓膜炎、結核病、百日咳、霍亂、布氏桿菌病等密切接觸的易感染人群，應預防應用抗生素。目前七十五頁\總數九十二頁\編于十三點治療時間對于急性、無并發癥的感染，治療應持續到病人退熱或病情明顯好轉至少72小時后。某些部位的感染，如心內膜炎、骨髓炎、化膿性關節炎等，需要長期治療，定期進行細菌培養對于判斷療效有一定幫助。目前七十六頁\總數九十二頁\編于十三點抗菌藥物在特殊狀態患者中的應用強調個體化給藥特殊生理狀態老年人新生兒兒童孕婦哺乳婦女特殊病理狀態肝功能不全

腎功能不全

免疫功能缺陷

目前七十七頁\總數九十二頁\編于十三點老年人抗生素的合理使用老年各個組織器官都在發生退行性變化，體內各組成成分、血流量和生理功能均有較大改變，導致出現各種衰老表現。老年人除脂肪組織增多外，其他方面如肝、腎、腦等的血流量、全身含水量、心排出量、血漿蛋白、腎功能等均見減低或減退,對藥物的吸收、分布、代謝、排泄及其作用和中青年人有著顯著差別，因而在使用藥物常量情況下不良反應有所增加。目前七十八頁\總數九十二頁\編于十三點老年人感染特點易發生細菌感染或耐藥菌感染常見感染菌有G－桿菌、金葡、肺鏈、腸球、真菌常見有肺部感染、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥自身免疫差，感染控制相對困難目前七十九頁\總數九十二頁\編于十三點老年人抗菌藥物藥理特點腎功能減退，半衰期長，血濃度高肝解毒功能降低，藥物代謝減慢組織退化，胃液、腸液、膽汁等常影響藥物代謝，或吸收增多，或吸收減少體液減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多常需服用多種藥物，可能產生相互作用目前八十頁\總數九十二頁\編于十三點老年患者抗生素的合理使用方法首選頭孢類和青霉素類，如果有明確的聯合用藥指征、病情來勢迅猛或病人危急時，可考慮聯合使用抗生素。應盡可能減少不必要的聯合用藥，這可減少藥物不良反應的發生。首選對胃腸影響小的頭孢類和青霉素類抗生素用藥劑量宜選取較低劑量安全、有效是老年人合理用藥的目標。首先要在全面了解老年人整體健康水平及藥物治療史的基礎上對癥下藥。其次嚴格地遵循個體化原則，尋求合適劑量，對許多藥物要在治療過程中密切觀察調整，用藥時間長短視病情及個體反應而定。一般來說，老年人在對癥使用抗生素時，用藥的劑量宜選取較低劑量，即按照藥品說明書上推薦的劑量取較低值。從50歲開始,每增加1歲應減少成年人用量的1%；用量一般可為成人的1／2～3／4。有條件的醫院應積極開展血藥濃度監測,以便更準確地根據個體差異調整用藥劑量”。目前八十一頁\總數九十二頁\編于十三點孕婦合理使用抗生素抗生素很多人平時都有用，許多抗生素在懷孕期間使用也是安全的，那么，哪些抗生素孕婦可放心的吃呢?目前使用的抗生素非常多，常見的抗生素中，被認為孕期使用安全的包括青霉素(如阿莫西林和氨比西林)、頭孢菌素類(如頭孢氨芐)和紅霉素（不包括無味紅霉素可能導致血清轉氨酶升高和淤膽）林可霉素和磷霉素不易透過胎盤屏障，也無明顯對孕嬰損害報道，必要時可以考慮運用）。在動物實驗中，尚未見這些抗生素對胎仔產生不良影響。有時雖然發現有一些副作用，但這些副作用并未在妊娠3個月的婦女中得到證實，也沒有妊娠后6個月的危險證據。所以你可在醫生指導下選用這些藥物。專家們曾經懷疑，甲硝噠唑(用于治療陰道毛滴蟲病、細菌性陰道炎等感染)會引起出生缺陷。最新的研究并沒有支持這一疑似關聯，因此目前在大多數病例中甲硝噠唑被認為是安全的。目前八十二頁\總數九十二頁\編于十三點孕婦合理使用抗生素不致畸期：受精后一周內，受精卵尚未種植于子宮膜，一般不受孕婦用藥影響。②致畸不易感期：受精后8～14天內，受精卵剛植入子宮內膜，胚層尚未分化，并不致畸。③致畸高度易感期：受精后3～8周是胚胎發育的重要階段，各器官的萌芽都在這階段分化發育，最易受藥物和外界的影響而致畸。④致畸易感相互交叉性：由于許多器官發育時間有交叉，其致畸易感期也相互交叉，這就是同一種有害藥物可導致多個器官發生畸形。⑤受精后第9周至足月：大多數器官分化已基本完成，此時用藥可引起中樞神經系統損害、肝、腎毒性、核黃疸及出血傾向等圍生兒并發癥。目前八十三頁\總數九十二頁\編于十三點孕婦不宜運用抗生素慶大霉素、阿米卡星、四環素、米諾環素、土霉素、金霉素等。據研究，前兩種對胎仔有致畸作用；后四種對人類胎兒有一定危險，故一般情況下孕婦不宜使用。喹諾酮類抗生素影響軟骨發育，不宜運用于孕婦關于孕產婦抗生素運用還有許多需要注意的情況如無必要盡量不用，如需運用盡量選擇頭孢菌素和青霉素類目前八十四頁\總數九十二頁\編于十三點哺乳期的抗菌藥應用注意乳母口服常規劑量的四環素，乳汁中的濃度約為血清濃度的70％，可引起乳兒牙齒染黃，影響骨骼發育。常規劑量的氯霉素，乳汁中的濃度約為血液中的50％，可影響乳兒的造血系統功能。乳母內服紅霉素時，特別是通過靜脈滴注時，它在乳汁中的濃度比在血液中的濃度高4～5倍，可嚴重損害嬰兒的肝功能乳母肌注常規劑量卡那霉素時，可導致嬰兒卡那霉素中毒，發生耳鳴、聽力減退及蛋白尿等。乳母內服磺胺類藥物也要注意，特別是初產婦，在服用磺胺異惡唑后兩周內哺乳時，可使嬰兒發生新生兒黃疸。乳母患感染性疾病使用上述抗生素和磺胺類藥物治療期間，應暫停哺乳，暫以牛乳代哺。目前八十五頁\總數九十二頁\編于十三點外用抗菌藥物別長時間、大面積外用抗菌藥物在選擇外用抗菌藥物時，首先應該選擇不經常或不作為全身使用的抗菌藥物。其次，要對癥下藥。細菌有很多種類，不同細菌造成感染的表現不一樣，所選用的藥物也就不一樣。另外不要長時間、大面積外用抗菌藥物，一是因為藥物可以經皮膚吸收