供應檢收標準及質量管理演示文稿目前一頁\總數五十二頁\編于十一點（優選）供應檢收標準及質量管理目前二頁\總數五十二頁\編于十一點2011年6月衛生廳下發文件衛生廳將于2012年上半年開始對全區消毒供應室進行重新驗收發證。屆時，2009年12月以前核發的《消毒供應室合格證》作廢。新核發的《消毒供應室合格證》有效期為三年目前三頁\總數五十二頁\編于十一點如何驗收？廣西壯族自治區醫療機構消毒供應室（中心）審核驗收標準（試行）廣西壯族自治區醫療機構消毒供應室（中心）驗收質量評分標準（試行）說明：醫院消毒供應室（中心）審核驗收全部通過后，再進行消毒供應室（中心）質量評分，質量評分達到460分為合格（總分500分）目前四頁\總數五十二頁\編于十一點審核驗收標準主要內容工作任務組織管理建筑要求設備、設施配置及管理要求人力資源的管理目前五頁\總數五十二頁\編于十一點審核驗收標準主要內容工作任務：集中管理的方式內鏡、口腔診療器械清洗消毒規定外來醫療器械處理規定區域性消毒供應服務目前六頁\總數五十二頁\編于十一點組織管理主管院長、護理部、醫院感染管理部門CSSD發展建設與本機構建設規劃醫院感染管理部門監測職責審核驗收標準主要內容目前七頁\總數五十二頁\編于十一點建筑要求新建、改建與擴建的設計方案，報衛生行政部門審批，三級醫院報自治區衛生廳，二級以下醫院（含二級）報市衛生局初審后報自治區衛生廳審核驗收標準主要內容目前八頁\總數五十二頁\編于十一點建筑布局分輔助區域和工作區域工作區域劃分遵循：物品由污到潔，不交叉、不逆流，空氣流向由潔到污去污區內工作設施按處理污染物品污染程度遞減順序放置工作區內的天花板、墻壁無裂縫，不落塵，地面與墻面踢腳及所有陰角均應為弧形設計審核驗收標準主要內容目前九頁\總數五十二頁\編于十一點設備、設施配置及管理要求去污區檢查、包裝滅菌區審核驗收標準主要內容目前十頁\總數五十二頁\編于十一點去污區：應配備有回收器具、分類臺、手工清洗池2個以上、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設備、相應的清洗用品、洗眼裝置、防護用品，清潔劑和消毒劑符合國家相關標準，潤滑劑為水溶性審核驗收標準主要內容目前十一頁\總數五十二頁\編于十一點檢查、包裝滅菌區：應配備有帶光源放大鏡、器械檢查臺、包裝臺、器械柜、敷料柜、醫用熱封機、符合要求的包裝材料、壓力蒸汽滅菌裝置，根據需要配置低溫滅菌裝置和干熱滅菌器監測設備要求：快速型高、低溫滅菌生物監測儀審核驗收標準主要內容目前十二頁\總數五十二頁\編于十一點審核驗收標準主要內容人力資源管理根據工作量合理配置具有執業資格的護士、消毒員和其他工作人員護理人員配置不超過總人數的40%。護士、消毒員和其他工作人員數與床位比不低于2.0～3.0：100。床位低于50張的醫療機構至少要有一名專人負責消毒供應工作護士長要求：大專、2年供應室工作經驗、主管護師，每年接受省級以上專業培訓1次以上消毒員持證上崗工作人員應當接受與其崗位職責相應的崗位培訓目前十三頁\總數五十二頁\編于十一點審核驗收標準的規定都是硬指標，需院領導的支持，醫院的投入才能完成！只有審核驗收全部通過后，才進行消毒供應室（中心）質量評分兩者均合格頒發合格證目前十四頁\總數五十二頁\編于十一點驗收質量評分標準主要內容消毒供應室綜合管理（50分）－有健全的制度及培訓目前十五頁\總數五十二頁\編于十一點驗收質量評分標準主要內容明確操作規范，提高清洗消毒及滅菌質量（300分）－有規范的操作流程（50分）－污染物品回收/分類（30分）－標準清洗程序要求（50分）－消毒干燥要求（20分）－包裝區的質量管理要求（50分）－滅菌過程質量管理（60分）－無菌物品發放質量管理（30分）－朊毒體、氣性壞疽及突發不明原因的傳染病病原體污染的器械、器具和物品的處理流程（10分）目前十六頁\總數五十二頁\編于十一點驗收質量評分標準主要內容清洗消毒和滅菌效果監測（150分）－監測管理要求（20分）－清潔消毒質量監測合格（30分）－壓力蒸氣滅菌質量的監測方法正確，結果達到合格（50分）－低溫滅菌質量的監測方法正確，結果達到合格（30分）－質量控制與可追溯要求（20分）

目前十七頁\總數五十二頁\編于十一點消毒供應室的綜合管理

－有健全的制度及培訓（50分）制定要求：核心制度及各項工作制度遵循國家法律，內容符合各技術操作的需要，確保質量安全規章制度及核心制度：崗位職責、操作規程、消毒隔離、質量管理、監測、質量追溯、設備管理、器械管理（包括外來醫療器械）及職業安全防護等管理制度和突發事件的應急預案。工作人員應當接受與其崗位職責相應的崗位培訓，科室有培訓計劃及記錄專人負責各區域工作環節質量監控，有持續改進制度與記錄目前十八頁\總數五十二頁\編于十一點回收清洗消毒包裝滅菌無菌儲存發放臨床使用清洗消毒及滅菌質量管理

－規范操作流程（50分）分類檢查與保養干燥要求：有標準流程資料目前十九頁\總數五十二頁\編于十一點清洗消毒及滅菌質量管理

－污染物品回收／分類（30分）嚴格遵守消毒隔離原則，密閉回收，每天1~2次特殊感染物品用后雙層封閉包裝，明確標識，單獨回收處理軟、硬鏡處理符合《內鏡清洗消毒技術操作規范》要求，復用呼吸管道由CSSD集中處理器械物品避免在診療場所反復裝卸，密閉回收在去污區清點核查并記錄，發現問題及時與科室聯系，做出相應的處理根據器械的種類和清洗處理方法進行合理分類處理流程符合標準，封閉運輸，清點核查有記錄目前二十頁\總數五十二頁\編于十一點清洗消毒及滅菌質量管理

－標準清洗程序（50分）手工清洗－有工作流程和質量要求超聲清洗－有使用操作指南機械清洗－有使用操作指南清洗步驟：沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗現場查看清洗過程目前二十一頁\總數五十二頁\編于十一點清洗消毒及滅菌質量管理

－消毒干燥（20分）清洗后的器械、器具和物品應進行消毒處理。方法首選濕熱消毒，也可采用75％乙醇、酸性氧化電位水或取得國務院衛生行政部門衛生許可批件的消毒藥械進行消毒消毒后直接使用的診療器械、器具和物品，濕熱消毒溫度≥90℃，時間≥5min；消毒后繼續滅菌處理的，其濕熱消毒溫度≥90℃，時間≥1

min，溫度≥80℃，時間≥10min。溫度≥75℃，時間≥30min根據物品材質選擇正確消毒方法目前二十二頁\總數五十二頁\編于十一點清洗消毒及滅菌質量管理

－消毒干燥（20分）首選干燥設備進行干燥處理根據器械的材質選擇適宜的干燥溫度，金屬類干燥溫度70℃～90℃；塑膠類干燥溫度65℃～75℃。無干燥設備的及不耐熱器械、器具和物品可使用消毒的低纖維絮擦布進行干燥處理，揮發干燥應使用95%乙醇空腔器械可使用高壓氣槍吹干不應使用自然干燥方法進行干燥！目前二十三頁\總數五十二頁\編于十一點清洗消毒及滅菌質量管理

－包裝區質量管理（50分）包裝：器械與敷料應分室包裝采用標準步驟：裝配、包裝、封包、注明標識各類器械檢查、組合與包裝有操作指引和質量要求要求：嚴格分室，步驟標準、完整目前二十四頁\總數五十二頁\編于十一點清洗消毒及滅菌質量管理

－包裝區質量管理（50分）清洗質量檢查：目測或使用帶光源放大鏡檢查器械表面及關節、齒牙處應光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質和銹斑器械功能完好，無損壞，清洗質量不合格應重新處理金屬器械的保養應使用水溶性潤滑劑目前二十五頁\總數五十二頁\編于十一點清洗消毒及滅菌質量管理

－包裝區質量管理（50分）包裝原則：包裝前依據器械裝配的技術規程或圖示，認真核對，拆卸的器械應進行組裝手術器械應合理擺放于藍框內，配套包裝包布、容器等應一用一洗，禁用破損包布、有縫線（除四邊外）包布和開放性硬質儲槽盤、盒、器皿類物品宜單獨包裝，如多個包裝開口應朝一個方向并隔開軸節類器械不應完全鎖扣；管腔類物品應盤繞放置，保持管腔通暢；精細器械、銳器等應采取保護措施目前二十六頁\總數五十二頁\編于十一點清洗消毒及滅菌質量管理

－包裝區質量管理（50分）包裝注意事項：滅菌包的重量、體積要符合標準要求閉合式包裝材料應為2層，密封式包裝宜為1層紙塑包裝袋封存物品，應大小適中包裝應嚴密，松緊適度、封包膠帶長度與包裹體積、重量相適宜，不應使用別針、繃帶、線繩等物品封包包裝上標識要完整準確棉布初次使用應高溫洗滌，進行脫脂處理新包裝材料使用前，應用生物指示物驗證后方可使用目前二十七頁\總數五十二頁\編于十一點清洗消毒及滅菌質量管理

－包裝區質量管理（50分）封包要求：包外應設有滅菌化學指示物，高度危險性包內應放置化學指示卡醫用熱封機在每日使用前檢查參數的準確性和閉合完好性包外標識完整要求：封包應嚴密，保持完好的閉合性目前二十八頁\總數五十二頁\編于十一點不散

=

閉合√√√××目前二十九頁\總數五十二頁\編于十一點清洗消毒及滅菌質量管理

－滅菌過程質量管理（60分）滅菌要求：根據物品的性質和類別選擇正確滅菌方法外來器械壓力蒸汽滅菌參數應由供應室商提供操作方法應遵循生產廠家的使用說明或指導手冊掌握滅菌過程中的各種參數，如壓力、溫度、時間、裝載量等記錄資料齊全操作人員應經過培訓，持證上崗目前三十頁\總數五十二頁\編于十一點清洗消毒及滅菌質量管理

－滅菌過程質量管理（60分）壓力蒸汽滅菌前準備：每天設備運行前進行安全檢查預真空滅菌器每日開始滅菌前空載進行B-D試驗目前三十一頁\總數五十二頁\編于十一點清洗消毒及滅菌質量管理

－滅菌過程質量管理（60分）滅菌物品裝載

應使用專用滅菌架或籃筐裝載滅菌物品。滅菌包之間應留有間隙，利于滅菌介質的穿透目前三十二頁\總數五十二頁\編于十一點清洗消毒及滅菌質量管理

－滅菌過程質量管理（60分）滅菌操作：按廠家說明制定滅菌器操作規程應觀測并記錄滅菌參數及設備的運行情況目前三十三頁\總數五十二頁\編于十一點清洗消毒及滅菌質量管理

－滅菌過程質量管理（60分）無菌物品卸載：每批次應確認滅菌過程合格，包外、包內化學指示物合格；應檢查各項監測數據和包外標識等，符合標準后再發放或儲存要求：無濕包、無損壞、無污染目前三十四頁\總數五十二頁\編于十一點清洗消毒及滅菌質量管理

－無菌物品發放質量管理（30分）儲存要求：應在無菌物品存放區分類存放，專人管理一次性無菌物品應去除外包裝后，進入存放區儲存無菌物品應存放于固定位置消毒后直接使用的物品應干燥、包裝后專架存放目前三十五頁\總數五十二頁\編于十一點清洗消毒及滅菌質量管理

－無菌物品發放質量管理（30分）無菌物品儲存有效期使用紡織品包裝的無菌物品，有效期宜為7天一次性醫用紙袋包裝的無菌物品，有效期宜為1個月一次性醫用皺紋紙、醫用無紡布包裝的無菌物品，有效期宜為6個月一次性紙塑袋包裝的無菌物品，有效期宜為6個月硬質容器包裝的無菌物品，有效期宜為6個月環境溫度、濕度達到標準要求目前三十六頁\總數五十二頁\編于十一點清洗消毒及滅菌質量管理

－無菌物品發放質量管理（30分）無菌物品發放原則：發放前應確認包裝完整性和標識，做到“先入先出”，發放時應確認其有效性植入物及植入性手術器械應在生物監測合格后，方可發放發放記錄應具有可追溯性一次性使用無菌物品應記錄名稱、規格、數量、生產廠家、生產批號、滅菌日期、失效日期、出庫日期等目前三十七頁\總數五十二頁\編于十一點清洗消毒及滅菌質量管理

－特殊感染物品處理流程（10分）朊毒體、氣性壞疽及突發不明原因的傳染病污染器械處理要求朊毒體：應先浸泡于1mmol/L氫氧化鈉溶液內作用60分鐘，再按照本標準進行清洗消毒滅菌處理。壓力蒸汽滅菌應選用：134℃~138℃18分鐘

132℃30分鐘

121℃60分鐘氣性壞疽：先浸泡于1000~2000mg／L含氯消毒劑內作用30~45分鐘，再按標準程序處理突發原因不明傳染病污染處理流程應符合國家當時發布的規定要求目前三十八頁\總數五十二頁\編于十一點清洗消毒及滅菌效果監測

--監測管理要求（20分）

專人負責質量監測定期對清洗、消毒、監測使用材料（清潔劑、潤滑劑、消毒劑）等進行有效期檢查，自制測試標準包應符合相關要求對滅菌效果進行物理監測、化學監測和生物監測，結果符合標準要求有效期清洗方法稀釋比例水溫目前三十九頁\總數五十二頁\編于十一點清洗消毒及滅菌效果監測

--清潔消毒質量監測（30分）日常監測：應用目測或帶光源的放大鏡檢查器械清洗質量定期檢測：每月應定期抽查3~5個待滅菌包內全部物品的清洗質量，并記錄監測結果。查看有無監測設施及監測結果記錄目前四十頁\總數五十二頁\編于十一點清洗消毒及滅菌效果監測

--壓力蒸氣滅菌質量監測（50分）應用物理監測、化學監測和生物監測法進行

生物監測化學監測物理監測滅菌合格三種監測方法各有特點，共同保障滅菌質量目前四十一頁\總數五十二頁\編于十一點清洗消毒及滅菌效果監測

--壓力蒸氣滅菌質量監測（50分）物理監測法：每次滅菌應連續監測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數。不合格的物品不能發放！即使化學、生物監測均合格也不得放行必須記錄每次物理監測結果目前四十二頁\總數五十二頁\編于十一點清洗消毒及滅菌效果監測

--壓力蒸氣滅菌質量監測（50分）化學監測法包外化學指示物---封包，膠帶長度與包的體積、重量相符包內化學指示物－放于最難滅菌處化學ＰＣＤ－對滅菌器的批量監測23cm×23cm×15cm化學ＰＣＤ的制作方法與標準生物監測包制作方法相同目前四十三頁\總數五十二頁\編于十一點清洗消毒及滅菌效果監測

--壓力蒸氣滅菌質量監測（50分）生物監測法：每周監測一次