頻繁咳嗽為那般？陜西省人民醫院急診科郭偉

L.CN.MKT.GM.12.2015.42361精選課件患者的基本信息：

女性，33歲，湖南人，長期在廣州打工，去年夏天隨丈夫回到西安周至縣生活至今，平日生活規律，無不良嗜好。主訴：頻繁咳嗽并伴胸悶、氣促8天。2精選課件現病史：

8天前受涼后出現鼻塞，頻繁咳嗽，無痰，伴胸悶、氣促，無發熱，自服“阿莫西林、川貝枇杷糖漿”5天，咳嗽加重，夜間持續咳嗽，不能仰臥，需前傾位咳嗽、氣短方可稍許減輕。于周至縣醫院住院，予以靜滴“頭孢呋辛”1.5g，每日兩次。“氨溴索”霧化吸入治療3天，未見好轉，轉來我院，患者發病以來精神焦慮、睡眠差（近三天幾乎因咳未睡）、厭食納差、大小便正常。3精選課件既往史：

去年冬季曾出現頻繁咳嗽、氣促，于周至縣醫院、交大一附院反復治療2月余好轉，具體治療不詳。無風心病、糖尿病史，無哮喘病史。無食物及藥物過敏史。

4精選課件體格檢查T36.8℃咽部紅腫充血。雙肺呼吸音粗，在頻繁咳嗽時可聞及輕微痰鳴，未聞及濕性啰音。實驗室檢查血常規：WBC13.36×109/L，N73%血氣分析：PH7.42,PCO238.1mmhg，PO280.9mmhg降鈣素原：＜0.05ng/ml精選課件影像學檢查胸部CT：未見異常。門診喉鏡：慢性咽炎。6精選課件初步診斷：

1.咳嗽變異性哮喘？

2.慢性咽炎。3.焦慮癥？

7精選課件

1.抗變態反應藥物：

異丙嗪片，12.5mg，每日2次。

地氯雷他定，5mg，每日1次。

2.腎上腺糖皮質激素：

甲潑尼龍40mg，每日2次，靜滴。

3.止咳藥：

惠菲寧，10ml，每日3次。

可待因桔梗片，2片，每日3次。

蘇黃止咳膠囊，3粒，每日3次。

4.平喘化痰藥：

多索茶堿，200mg，每日1次靜滴。

氨溴索，60mg，每日3次霧化吸入。

5.抗生素：

頭孢西丁，2g，每日3次靜滴。

診治經過8精選課件治療2天后

患者咳嗽有所減輕，可高枕仰臥間斷入睡。

無痰，無發熱。雙肺未聞及干濕啰音。

請心理科會診，進行量表評估，診斷患者為輕度焦慮抑郁狀態。予以度洛西汀20mg，每晚1次口服。

請呼吸科會診，亦考慮咳嗽變異性哮喘，加用抗過敏藥孟魯司特10mg，每晚1次口服。考慮患者焦慮，靜滴糖皮質激素的中樞興奮作用明顯，停用，改為布地奈德4ml霧化吸入，每日3次。

建議肺功能檢測，患者咳嗽頻繁、氣促無法進行。

9精選課件繼續治療3天后

患者咳嗽明顯減輕，為間斷陣發性咳嗽，夜間明顯，可平臥入睡。

仍無痰，無發熱。右肺可聞及少量濕啰音。無哮鳴音。

10精選課件復查血常規：WBC7.9×109/L，N68%免疫球蛋白IgE：5.76IU/ml（正常值0-100）復查降鈣素原：＜0.05ng/ml11精選課件鼻竇CT：全鼻竇炎12精選課件復查胸部CT13精選課件修正診斷：

1.鼻后滴漏綜合征

2.鼻竇炎3.慢性咽炎4.肺部感染5.輕度焦慮抑郁狀態

14精選課件治療方案調整

加用莫西沙星400mg

每日1次靜滴加強抗炎

咳嗽減輕，予以停用布地奈德霧化

改為噻托溴銨每日1次吸入止咳治療

15精選課件一周后咳嗽基本停止出院，帶莫西沙星片繼續口服6天后來復查胸部CT：16精選課件體會與交流對于慢性、頻繁咳嗽，排除實質性肺部病變后一定要想到：1.鼻后滴漏綜合征（PNDS）（成人慢性咳嗽的第一位病因）；2.咳嗽變異性哮喘（CVA）（成人慢性咳嗽的第二位病因）。17精選課件體會與交流

慢性咳嗽其它常見病因：1.胃食道反流性咳嗽（GERC）；2.嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）；3.變異性咳嗽（AC）。18精選課件鼻后滴漏綜合征（PNDS）

定義：鼻炎、鼻竇炎病人鼻腔炎性分泌物倒流，經后鼻孔流入鼻咽部、口咽部、下咽部，對咽部黏膜造成刺激，引發咽部不適。19精選課件鼻后滴漏綜合征（PNDS）的臨床表現：1.陣發性或持續性咳嗽，夜間因后仰更明顯。2.多數患者伴有鼻內分泌物后流、口腔黏液附著、咽部發癢、有異物感或“漿糊黏著咽喉”的感覺，并頻繁清喉，即由于鼻涕的倒流引起咽部的不適感，人自然而然就會產生一種反射性的咳嗽。3.過敏性鼻炎患者有鼻癢、鼻塞、流鼻涕、打噴嚏等癥狀。4.有的患者還會聲音嘶啞，甚至講話也會誘發咳嗽，可繼發肺部感染。5.有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。20精選課件鼻后滴漏綜合征（PNDS）的診斷：有發作性或持續性咳嗽；有鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎等病史；鼻后滴漏感、咽部異物感及咽后壁黏液附著感，經常需清喉，可伴鼻塞、流涕及咽癢；查體見咽后壁濾泡增生，鵝卵石樣觀；鼻竇X線片或鼻竇CT示鼻竇黏膜增厚，竇腔模糊不清或有液平面；7.部分患者可有繼發肺部感染灶。21精選課件鼻后滴漏綜合征（PNDS）的治療1.抗變態反應藥物：

異丙嗪，地氯雷他定，孟魯司特口服。

2.腎上腺糖皮質激素：以局部吸入為主

布地奈德霧化吸入。

3.止咳藥：

惠菲寧，

可待因桔梗片，

蘇黃止咳膠囊等。

4.平喘化痰藥：

噻托溴銨，

氨溴索，沙丁胺醇等。

5.抗生素：

頭孢西丁，頭孢呋辛、左氧氟沙星、莫西沙星等。

22精選課件咳嗽變異性哮喘（CVA）定義：以慢性咳嗽為主要或惟一臨床表現的一種特殊類型哮喘。在支氣管哮喘開始發病時，約有5%～6%是以持續性咳嗽為主要癥狀的，多發生在夜間或凌晨，常為刺激性咳嗽，此時往往被誤診為支氣管炎。發病年齡較典型哮喘為高，約有13%患者年齡大于50歲，中年女性較多見。而在兒童時期，咳嗽可能是哮喘的惟一癥狀，甚至是發展為支氣管哮喘的一個先兆，醫院的患者也呈明顯增長。23精選課件咳嗽變異性哮喘的臨床表現發作大多有一定的季節性，以春秋為多。臨床表現主要為長期頑固性干咳，常常在運動、吸入冷空氣、上呼吸道感染后誘發，在夜間或凌晨加劇，體檢時無哮鳴音，肺功能損害介于正常人與典型哮喘之間，皮膚過敏原試驗可以陽性。支氣管激發試驗陽性，當出現陽性反應時，可以出現類似發病時的刺激性咳嗽，提示氣道高反應性的存在；氣道阻塞的可逆性試驗陽性。一般的止咳化痰藥和抗生素治療無效，而用抗組胺藥、β2-受體激動劑、茶堿類或腎上腺皮質激素可緩解。24精選課件咳嗽變異性哮喘的診斷測定的FEVl或PEFR低于正常值的70%，吸入支氣管擴張劑復測，如FEVl和PEFR改善率≥15%，可確診本病。FEV1及PEFR≥70%正常預計值，可謹慎地進行支氣管激發試驗。連續3天測定24h內PEFR晝夜變化，是診斷這類支氣管哮喘簡單而有效的篩選方法，若PEFR變異率≥20%，可確診本病。雖然肺功能指標的測定是早期發現這類哮喘的有效手段，但有人研究發現晝夜咳嗽的頻率與肺功能損害的程度并不相關。試驗治療，對于可疑者，試用支氣管擴張劑，包括β2受體興奮劑、茶堿類，如咳嗽明顯減輕或消失，則支持支氣管哮喘的診斷；如療效不顯著，改用潑尼松，多數咳嗽性哮喘在1周內癥狀明顯緩解，少數患者需治療2周才見效。25精選課件咳嗽變異性哮喘的治療1.抗變態反應藥物：異丙嗪片，地氯雷他定，孟魯司特，可以視病情聯合應用。2.腎上腺糖皮質激素：甲潑尼龍，靜滴。好轉后改為布地奈德局部霧化。3.止咳藥：惠菲寧，可待因桔梗片，

蘇黃止咳膠囊等。4.平喘化痰藥：多索茶堿，噻托溴銨，β2受體興奮劑，氨溴索等。5.抗生素：若無感染依據不用。若血象高可短期應用頭孢呋辛、阿奇霉素、左氧氟沙星、莫西沙星等。26精選課件胃食道反流性咳嗽（GERC）定義:因胃酸和其他胃內容物反流進入食管,導致以咳嗽為突出的臨床表現，屬于胃食管反流病（GERD）的一種特殊類型。GERD出現食管外表現的相關機制有兩種觀點，一種是微吸入，另一種是食管—支氣管反射引起的氣道神經源性炎癥，兩者均可引起氣道高反應。GERD：1.非糜爛性反流病（NERD），占50～80%；2.糜爛性食管炎（EE）；3.Barrett食管（BE）27精選課件胃食道反流性咳嗽（GERC）臨床表現：

典型反流癥狀表現為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但有不少患者以咳嗽為惟一的表現。28精選課件胃食道反流性咳嗽（GERC）的診斷標準1.慢性咳嗽,以白天咳嗽為主；2.24h食管pH值監測Demeester積分≥12.70（國內標準，歐美為14.72）,和(或)反流與咳嗽癥狀相關概率≥75%；3.排除CVA、EB、

PNDS等疾病；4.抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。

合并或以非酸反流為主的患者，可通過食管阻抗檢測或膽汁反流監測協助診斷。29精選課件胃食道反流性咳嗽的診斷性治療對于沒有食管pH值監測的單位或經濟條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者：1.患者有明顯的進食相關的咳嗽,如餐后咳嗽、進食咳嗽等2.患者伴有GERC癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等；3.排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳；4.抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解,可以臨床診斷GERC。30精選課件胃食道反流性咳嗽（GERC）的治療調整生活方式:減肥,少食多餐,避免過飽和睡前進食；避免進食酸性、油膩食物及飲料；避免飲用咖啡及吸煙；高枕臥位,升高床頭。制酸藥:

時間要求3個月以上,一般需2～4周方顯療效。質子泵抑制劑(PPI)首選；H2受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)。促胃動力藥胃粘膜保護劑治療胃十二指腸基礎疾病伴有幽門螺桿菌感染。手術治療：內科治療失敗的嚴重反流患者,可考慮。31精選課件嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）定義：一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎。診斷標準:EB臨床表現缺乏特征性,部分表現類似CVA。慢性刺激性咳嗽,多為干咳,無呼吸困難，部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感；X線胸片正常；肺通氣功能正常,氣道高反應性檢測陰性,PEFR日間變異率正常；痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥2.5%；排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病；口服或吸入糖皮質激素有效。32精選課件嗜酸粒細胞性支氣管炎的治療1.對糖皮質激素治療反應良好,支氣管擴張劑治療無效;2.通常采用吸入糖皮質激素治療,丙酸倍氯米松(每次250～500μg)或等效劑量的其他糖皮質激素,每天2次,持續應用4周以上，推薦使用干粉吸入劑；3.初始治療可聯合應用潑尼松口服,每天10～20mg,持續3～7d。33精選課件變異性咳嗽（AC）的診斷目前尚無公認的標準，以下標準供參考：1.慢性咳嗽，多為刺激性干咳；2.肺通氣功能正常，支氣管激發試驗陰性；3.具有下列指征之一：①有過敏性疾病史或過敏

物質接觸史；②變應原皮試陽性；③血清總IgE

或特異性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。精選課件變異性咳嗽（AC）的治療抗組胺藥物治療有一定效果，必要時加用吸入或短期（3～7天）口服糖皮質激素。35精選課件慢性咳嗽病因診斷思路重視病史，包括服藥史，耳鼻咽喉和消化系統檢查史；根據病史選擇有關檢查，檢查由簡單到復雜；先常見病，后少見病；診斷和治療應同步或順序進行；條件不具備時，根據臨床特征和發病比例進行診斷性治療；部分有效應考慮咳嗽病因的多元性。精選課件1.詢問病史：職業接觸、吸煙、ACEI；2.X