關于頭痛護理及疼痛評估第1頁，課件共45頁，創作于2023年2月頭痛的定義Headache:一種臨床常見的癥狀，由于顱內、外痛敏結構內的痛覺感受器受到刺激，經痛覺傳導通路傳導到達大腦皮層而引起的位于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛。第2頁，課件共45頁，創作于2023年2月你頭痛過嗎？頭痛是影響人們身體健康最常見的一種疾病，全球約90%的人一生中都會有至少一次的頭痛經歷，而僅10%的人可以終生幸免；頭痛是神經系統最常見的癥狀，少數頭痛是威脅生命的疾病，而大多數頭痛為良性的；第3頁，課件共45頁，創作于2023年2月發病機制顱內痛敏組織、頭頸部肌肉、顱內外動脈擴張、收縮、牽拉或移位顱內痛敏組織炎癥、傳導痛覺的腦神經或顱神經直接受損或炎癥眼、耳、鼻、牙齒病變疼痛擴散神經癥和重癥精神病第4頁，課件共45頁，創作于2023年2月病因顱內病變：如占位、出血、炎癥、水腫、顱內高壓癥、血管炎功能性或精神性疾病：如血管性偏頭痛，緊張性頭痛，神經癥頭痛；全身疾病：如發熱、低氧、低血糖、一氧化碳中毒和癲癇大發作之后，鼻竇炎、弱視和屈光不正、使用血管擴張藥后也可引起頭痛。第5頁，課件共45頁，創作于2023年2月根據發病的緩急：急性：＜2w，腦血管病、CNS感染、急性青光眼等。亞急性:2w~3m，顱內占位性病變等。慢性:＞3m，偏頭痛、叢集性頭痛、頸椎病、鼻竇炎等。★急性起病的第一次劇烈頭痛多為器質性病變，應進一步查明病因。頭痛的分類第6頁，課件共45頁，創作于2023年2月根據頭痛的嚴重程度：輕度、中度和重度根據病因：原發性頭痛如偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛等繼發性頭痛如因外傷、感染、腫瘤等所致的頭痛

第7頁，課件共45頁，創作于2023年2月輔助檢查神經影像學檢查腰穿腦脊液檢查第8頁，課件共45頁，創作于2023年2月

防治原則

病因治療

對癥治療

預防性治療抗感染治療、降顱壓、顱內腫瘤手術切除病因不能立即糾正的頭痛，給予止痛等對癥治療慢性頭痛呈反復發作者應給予適當的預防性治療頭痛的治療第9頁，課件共45頁，創作于2023年2月低顱壓性頭痛（intracranialhypotensionheadache）是腦脊液壓力降低（顱壓<60mmH2O）導致的頭痛，多為體位性，患者常在直立15分鐘內出現頭痛或頭痛明顯加劇，臥位后頭痛緩解或消失。正常人腦脊液壓力臥位為0.78-1.76kPa(80-180mmH2O)低顱壓性頭痛第10頁，課件共45頁，創作于2023年2月

自發性病因

既往多認為可能與血管舒張障礙引起腦脊液（CSF）分泌減少或吸收增加有關目前已證實多數自發性低顱壓與自發性腦脊液漏有關。導致自發性腦脊液漏的原因不明，推測可能與微小創傷和硬膜結構薄弱有病因及發病機制第11頁，課件共45頁，創作于2023年2月

繼發性病因

以硬膜或腰椎穿刺后低顱壓性頭痛最為多見頭頸部外傷及手術、腦室分流術、脊柱創傷或手術等使CSF漏出增多脫水、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、全身嚴重感染、腦膜腦炎、過度換氣和低血壓等可使CSF生成減少腦脊液量減少、壓力降低、腦組織移位下沉使顱內痛敏結構，如腦膜、血管和三叉、舌咽、迷走等腦神經受到牽張從而引起頭痛

第12頁，課件共45頁，創作于2023年2月

見于各種年齡自發性者多見于體弱女性，繼發性者無明顯性別差異頭痛以雙側枕部或額部多見，也可為顳部、或全頭痛，但很少為單側頭痛呈輕－中度鈍痛或搏動樣疼痛頭痛特點與體位有明顯關系，立位時出現或加重，臥位時減輕或消失，頭痛多在變換體位時出現臨床表現

第13頁，課件共45頁，創作于2023年2月

伴有后頸部疼痛或僵硬、惡心、嘔吐、畏光或畏聲、耳鳴、眩暈等腦組織下墜壓迫腦神經也可引起視物模糊或視野缺損、面部麻木或疼痛、面癱或面肌痙攣部分病例可并發硬膜下出血極少數病例可出現意識障礙、帕金森樣癥狀、癡呆等癥狀第14頁，課件共45頁，創作于2023年2月

硬膜（或腰椎）穿刺后頭痛腦脊液瘺性頭痛自發性（或特發性）低顱壓性頭痛

根據病因可將低顱壓頭痛分為三類

第15頁，課件共45頁，創作于2023年2月

病因治療

控制感染糾正脫水和糖尿病酮癥酸中毒等手術或創傷后存在腦脊液瘺者可行瘺口修補術等治療

咖啡因可阻斷腺苷受體，使顱內血管收縮，增加CSF壓力和緩解頭痛苯甲酸咖啡因500mg，皮下或肌肉注射，或加入500～1000ml乳化林格液緩慢靜脈滴注

藥物治療第16頁，課件共45頁，創作于2023年2月

硬膜外血貼療法

對癥治療硬膜外血貼療法

是用自體血15～20ml緩慢注入腰或胸段硬膜外間隙，血液從注射點向上下擴展數個椎間隙，可壓迫硬膜囊和阻塞腦脊液漏出口，迅速緩解頭痛，適用于腰穿后頭痛和自發性低顱壓頭痛，有效率達97%。臥床休息補液（2000～3000ml/d）穿緊身褲和束腹帶給予適量鎮痛劑第17頁，課件共45頁，創作于2023年2月頭痛護理評估1.評估患者的頭痛及疾病情況。應觀察患者頭痛的性質、程度、部位、時間、誘因及其他伴隨癥狀。2.觀察患者的神志、瞳孔及生命體征變化。3.評估患者的心理狀態及家庭社會支持情況。4.評估患者對疼痛的耐受性。第18頁，課件共45頁，創作于2023年2月心理護理1）減輕患者的心理壓力■建立信任關系■尊重病人對疼痛的反應■宣教有關疼痛知識2）分散轉移注意力■參加活動■選聽音樂■深呼吸■有節律按摩■松弛法第19頁，課件共45頁，創作于2023年2月一般護理1.休息保證充足的睡眠，注意勞逸結合，避免過重的體力勞動和腦力勞動。頭痛劇烈者應臥床休息，變換體位時動作緩慢。2.飲食低鹽低脂富含維生素類、纖維素類食物。避免服用刺激性食物。低顱壓頭痛者鼓勵多飲水。禁止吸煙、喝酒。3.減少和去除增加頭痛的外界因素保持環境的舒適、安靜。第20頁，課件共45頁，創作于2023年2月用藥護理

1.查找頭痛的病因，針對性的用藥。顱高壓頭痛給予甘露醇應用，低顱壓者給予補液治療，蛛血患者腦血管痙攣引起頭痛，給予尼莫地平應用。2.止痛藥物應用原則：首選口服按時給藥

按階梯用藥個體化給藥注意具體細節第21頁，課件共45頁，創作于2023年2月三階梯給藥遵循WHO關于鎮痛藥“三階梯止痛療法”，并應當根據這種原則選用適當藥物。第一步—非麻醉性：芬必得、諾福丁、達寧、曲馬多第二步—弱麻醉性：可待因、強痛定第三步—強麻醉性：鹽酸哌替啶、嗎啡第22頁，課件共45頁，創作于2023年2月用藥注意事項

頭痛原因未明確禁忌給藥止痛藥物常見的不良反應：惡心、嘔吐便秘尿潴留運動和認知受損呼吸抑制第23頁，課件共45頁，創作于2023年2月知識宣教1.指導患者保持情緒穩定，良好的心態。2.注意勞逸結合，避免過勞。3.安全知識，預防頭痛發作時出現意外。4.注意頭部保暖。5.宣教藥物作用，讓患者了解藥物成癮性或依賴性的特點。第24頁，課件共45頁，創作于2023年2月疼痛評估第25頁，課件共45頁，創作于2023年2月定義疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨現有的和潛在的組織損傷。疼痛是主觀性的，是身體局部或整體的感受。第五生命體征第26頁，課件共45頁，創作于2023年2月疼痛的評估時機疼痛的評估內容病史的采集方法疼痛程度的評估用藥療效評估藥物不良反應的評估疼痛的評估方法評估工具評估頻次第27頁，課件共45頁，創作于2023年2月疼痛的評估時機患者入院時手術后6小時疼痛部位、性質改變時鎮痛藥物應用后以及鎮痛藥物劑量改變時（肌注鎮痛藥后半小時或口服鎮痛藥后一小時進行再評估）發生爆發性疼痛（疼痛短暫劇烈發作）第28頁，課件共45頁，創作于2023年2月評估內容一、病史的采集方法1.相信患者的主訴

對疼痛的評估一定要相信患者的主訴，也就是說疼痛應該象患者所說那樣，而不是醫生護士認為應該是怎樣。以患者主訴為依據第29頁，課件共45頁，創作于2023年2月2.詢集全面、詳細的疼痛病史

要使醫生對病史有一個全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述，醫護的啟發、引導以及家屬的幫助。3.注意患者的精神狀態及分析有關心理社會因素

在了解患者的病史時應觀察患者的精神狀態和心理反應，這有助于發現那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相應的支持治療。4.仔細的體格檢查

包括疼痛部位、神經系統以及其他相關檢查第30頁，課件共45頁，創作于2023年2月一份詳盡的疼痛病史，是醫生選擇止痛劑和制定醫療方案的基礎它應包括：疼痛的發病時間、部位、程度、性質、病期、持續性或間斷性、加重或減輕的因素、疼痛治療史、疼痛對患者及家屬的影響、疼痛治療目前存在的問題內容患者心理及家庭社會支持系統部位程度性質持續時間治療史治療及效果評價第31頁，課件共45頁，創作于2023年2月疼痛時病人可有下列表現

①面部表情極度痛苦、皺眉咧嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大汗淋漓等；②常采取強迫體位；

③睡眠和休息受影響；

④胃腸功能紊亂，出現惡心、嘔吐；

⑤常有焦慮、憤怒、恐懼等情緒反應；

⑥血壓升高，呼吸和心率增快，體溫升高面色蒼白，嚴重者可致休克。第32頁，課件共45頁，創作于2023年2月常用的疼痛評估的工具視覺模擬評分法（Visualanalogscale,VAS）數字疼痛分級法（Numericratingscale,NRS)描述疼痛量表（Verbalratingscales,VRS）Wong-Baker臉譜量表（Faceratingscale,FRS）詞語描述量表(VerbalDescriptorScale,VDS）長海痛尺評估法第33頁，課件共45頁，創作于2023年2月視覺模擬量表（VAS）

劃一長線（一般為10厘米），一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線。

無痛

劇痛

第34頁，課件共45頁，創作于2023年2月無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度

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910NRS

數字疼痛分級法（NRS）

第35頁，課件共45頁，創作于2023年2月第36頁，課件共45頁，創作于2023年2月語言測定評分（VRS）0級：無痛1級（輕度）：雖有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾。2級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，入眠淺，易疼醒，要求服用止痛劑。3級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要服用止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經紊亂或被動體位。第37頁，課件共45頁，創作于2023年2月7歲以下兒童或認知障礙成年人的疼痛評估

0246810Wong-Baker面部表情量表無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈痛第38頁，課件共45頁，創作于2023年2月長海痛尺第39頁，課件共45頁，創作于2023年2月評估的頻次如何判斷1）評估分值≤3分，每日評估一次；2）評估4-5分，每班評估一次；3）評估分值＞5分；通知醫生處理。（未處理或分值仍＞5分每4小時評估一次）4）患者接受疼痛治療干預后，護士應進行追蹤評估記錄及結果。1.肌肉注射、皮下注射半小時后進行評估2.口服藥物1小時后進行評估（患者清醒時）3.根據疼痛治療干預后的評估分值給予相應的評估頻次4.評估分值0-1分時，不需再評估第40頁，課件共45頁，創作于2023年2月5）術后患者一般情況不佳，不能與麻醉醫生正常交流者則放棄疼痛評分。麻醉蘇醒安全回病房后，疼痛評分在6h內完成。術后鎮痛泵的患者按照分值進行評估。6）疼痛部位填寫于A、B、C、D欄中，在表格的填寫中以相應的字母代替疼痛部