附錄A施工安全監督基本表式A類表（工程監理單位用表）D-a1 工作聯系單D-a2 監理月報（安全信息）D-a3 監理通知D-a4 監理報告D-a5 工程暫停D-a6-1危險性較大的分部分項工程巡視檢查記錄D-a6-2施工安全監督通用巡視檢查記錄D-a7 工程復工令B類表（施工單位用表）D-b1施工組織設計/（專項）D-b2危險性較大的分部分項工程確認報審表D-b3施工單位資格報審表D-b4分包單位資格報審表D-b5施工單位特種作業人員報審表D-b6 建筑起重機械和自升式架設設施確認報審表D-b7 安全防護、文明施工措施費用使用計劃報審D-b8 安全防護、文明施工措施費用支付申請表D-b9 監理工程師通知回復單D-b10工程復工報審表D-b11備案登記表D-b12 建筑起重機械和自升式架設設施報審資料核查表D-b13節假日、夜間臨時加班報審表D-a1安全工作聯系單致（建設單位致（建設單位/施工總包單位）事由：內容：發文單位負責人（簽字）日期D-a2監理月報(安全信息)工程名稱： 第 期參建單位人員到崗情況分包單位合同備案情況施工進度信息（重點描述危險性較大的分部分項工程施工進度）現場安全審核情況安全行為安全問題其他總監理工程師 施工安全監督人員 日期D-a3監理通知單工程名稱： 編號：致 （施工項目經理部）事由：內容：項目監理機構總/專業監理工程師日期注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。D-a4監理報告工程名稱： 編號：致 （主管部門）由 （施工單位施工的 （工程部位存在安全事故隱患我方已于年月日發出編號為 的《監理通知單》或《工程暫停令，但施工單位未（整改或工）特此報告。附件： □ 監理通知單工程暫停令其他項目監理機構總監理工程師日期注：本表一式四份，主管部門、建設單位、工程監理單位、項目監理機構各一份。D-a5工程暫停令工程名稱： 編號：致 （施工項目經理部）由于原因，現通知你方 年 月 日 時起，暫部位（工序）施工，并做好下述要求做好后續工作：要求：項目監理機構總監理工程師（簽字加蓋職業印章）日期注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。說明：本表一式一份，項目監理機構留存。說明：本表一式一份，項目監理機構留存。D-a6-1危險性較大的分部分項工程巡視檢查記錄工程名稱： 編號：危險性較大的分部分項工程名稱每日巡視□次巡視內容：③施工單位項目經理、專職安全生產管理人員到崗工作的巡視□④抽查相關特種作業人員證書□⑤建筑起重機械和自升式架設設施裝拆、加節、升降過程中，施工單位專職安全生產管理人員現場管理的巡查□⑥裝拆、加節、升降過程中，禁戒線設置的巡查□⑦裝拆、加節、升降過程中，專人監護的巡查□⑧裝拆、加節、升降過程中，作業人員安全防護情況的巡查□⑨其他問題□存在問題：處理意見：項目監理機構監理人日 D-a6-2施工安全監督通用巡視檢查記錄工程名: 編號:巡視檢查項目：巡視檢查記錄：存在問題：處理意見：項目監理機構監理人日 注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。D-a7 工程復工令工程名稱： 編號：致 （施工項目經理部）我方發出的編號為 《工程暫停令》，要求暫停部位（工序）施工，經查已具備復工條件。經建設單位同意，現通知你方于年 月 日 時起恢復施工。附件:復工報審表項目監理機構總監理工程師（簽字加蓋職業印章）日期D-b1施工組織設計（專項）施工方案報審表工程名稱： 編號：致 （項目監理單位）我單位已完成了 工程施工組織設計（專項）施工方案的編制，按規定完成相關審批手續，請予以審查。附：①施工組織設計□②專項施工方案□③施工方案 □施工項目經理部項目經理日期審查意見：專業工程師日期審核意見：

項目監理機構總監理工程師（簽字加蓋職業印章）日期審批意見（競對超過一定規模的危險性較大的分部分項工程專項施工方案：建設單位建設單位代表日期D-b2危險性較大的分部分項工程確認報審表工程名稱： 編號：致 （監理單位）根據設計文件和施工組織設計（方案危險性較大的分部分項工程名稱工程規模/部位數量計劃施工日期專業分包單位是否需要專家組論證審查是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□施工單位項目經理日期審查意見：項目監理機構總監理工程師日期注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。D-b3施工單位資格報審表工程名: 編:致:（監理單位）現將我單位的企業資質和人員資格資料上報，請予以審查。如企業資質和人員資格發生變化，另將補報調整資料。注冊資本項目經理姓名

資質類別和等級崗位證書

安全生產許可證有效期安全生產考核合格證書編號專職安全生產管理人員姓名

崗位證書 安全生產考核合格證書編號附：①上海市建設工程施工中標通知書 □②企業營業執照、資質證書、安全生產許可證 □③項目經理崗位證書、安全生產考核合格證書 □④專職安全生產管理人員安全生產考核合格證書 □⑤其他：審查意見：

施工單位項目經理日期審核意見：

施工安全監督人員日期項目監理機構總監理工程師日期D-b4分包單位資格報審表工程名稱： 編號：致 （監理單位）經考察我方認為擬選擇的 （分包單位）具有承擔下列工程的施工或安裝資質和能力，可以保證本工程按施工合同第條款的約定進行施工或安裝。分包后，我方仍承擔本工程施工合同的全部責任。請予以審查。分包工程部位（名稱） 分包工程數量 分包工程合同額合計②.分包單位業績材料③.分包單位專職管理人員和特種作業人員資格證書④.施工單位對分包單位的管理制度審查意見：

施工項目經理部項目經理日期審核意見：

專業監理工程師日期項目監理機構總監理工程師日期D-b5施工單位特種作業人員報審表工程名稱： 編號：致 （監理單位）經我單位審查，下列特種作業人員的特種作業操作證齊全有效，請予以審核。姓名 工種 操作證號 有效期限 發證機關 工作單位附：①特種作業操作證 份②特種作業人員身份證 份施工單位審核意見：

項目經理日期項目監理機構總監理工程師日期D-b6建筑起重機械和自升式架設設施確認報審表工程名稱： 編號：致 （監理單位）根據施工組織設計（方案建筑起重機械和自升式架設設施名稱/型號

工程規模/數量

使用號房/部位

計劃施工日期

專業分包單位

自管或租賃施工單位項目經理日期審查意見：項目監理機構總監理工程師日期注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。D-b7安全防護、文明施工措施費用使用計劃報審表工程名稱： 編號：致 （監理單位）現將我單位安全防護、文明施工措施費用使用計劃上報，請予以審核附：安全防護、文明施工措施費用使用計劃 □施工單位項目經理日期審查意見：施工安全監督人員專業工程師日期審核意見：項目監理機構總監理工程師日期D-b8安全防護、文明施工措施費用支付申請表工程名稱： 編號：致 （監理單位）我單位已按照安全防護、文明施工措施費用使用計劃，完成了 安全防護、文明施工措施，按照施工合同規定，建設單位應在年月日支付該施費用共計人民幣 萬元，請予以審查。附：①安全防護、文明施工措施費用使用明細單□②安全防護、文明施工措施費用支付、使用和管理記錄□施工單位項目經理日期審查意見：施工安全監督人員專業工程師日期審核意見：項目監理機構總監理工程師日期注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。D-b9安全監理通知回復單工程名稱： 編號：致 （項目監理機構）我單位接到編號為 的監理工程師通知單后，已按要求完了相關工作，請予以復查。附：需要說明的情況施工項目經理部項目經理日期復查意見：項目監理機構總/專業監理工程師日期D-b10 工程復工報審表工程名稱： 編號：致 （項目監理機構）編號為 《工程暫停令》所停工的 部位現已滿足復工條件，我方申請于 年 月 日復工，請予以審批。附證明文件資料：施工項目經理部項目經理日期復核意見：項目監理機構總監理工程師日期審批意見：建設單位建設單位代表日期D-b11 備案登記表工程名稱： 編號：致 （監理單位）現將 報送，請予以備案。附：①安全生產管理制度□②安全生產管理體系認證書□③施工單位與建設單位簽訂的安全生產協議書□④施工單位與分包單位簽訂的安全生產協議書□⑤施工單位項目經理帶班代崗備案□⑥其他：施工單位項目經理日期備案意見：項目監理機構總監理工程師日期D-b12建筑起重機械和自升式架設設施報審資料核查表工程名稱： 編號：施工單位設備名稱安裝單位建筑起重設備備案

使用部位型號/拆除單位建筑起重設備備案證明□上海市建筑起重機械設備統一編號牌復印件□經安裝（拆卸）單位、施工單位、監理單位審核的建筑施工起重機械安裝與拆除方案□經安裝（拆卸）單位、施工單位、監理單位審核的安裝與拆除過程中事故應急救援預案□安裝（拆卸）單位、使用單位安裝（拆卸）工作技術交底□安(5)安裝（拆卸）單位資質證書復印件□裝(6)安裝（拆卸）單位安全生產許可證副本復印件□(7)安裝（拆卸）單位負責起重機械安裝（拆卸）的專業技術人員資格證書復印件□拆(8)安裝（拆卸）單位負責起重機械安裝（拆卸）的專職安全管理人員考核證書復印件□卸(9)安裝（拆卸）單位安裝（拆卸）過程中特種作業人員名單及操作證復印件（含司機、指揮司索工及電工、維修工等）□前(10)安裝（拆卸）單位與施工單位（使用單位）簽訂的安全協議書原件□施工單位負責起重機械安裝（拆卸）的專職安全管理人員考核證書復印件□進場及安裝前對基礎、金屬結構件、安全裝置及主要部件的驗收資料□安裝前對基礎的驗收資料（工程驗收，混凝土強度符合要求）□（1）經（加節單位、施工單位、監理單位）審批的建筑施工起重機械加節的施工方案□加（2）經（加節單位、施工單位、監理單位）審批的加節過程中的事故應急救援預案□節（3）加節（升降）單位加節工作技術交底□︹（4）加節（升降）單位資質證書復印件□升（5）加節（升降）單位安全生產許可證副本復印件□降（6）加節（升降）單位負責起重機械安裝的專職安全管理人員考核證書復印件□︺（7）加節（升降）單位特種作業人員操作證復印件□加節（升降）單位與施工單位（使用單位）簽訂的安裝合同與安全協議書原件□前施工單位負責起重機械加節（升降）的專職安全管理人員考核證書復印件□進場及安裝前對金屬結構件、安全裝置及主要部件的驗收資料□需要說明的其他問題：監理單位審核意見：

施工單位（使用單位）項目經理日期項目監理機構監理人員日期D-b13節假日、夜間臨時加班報審表工程名稱： 編號：致 （監理單位）根據施工總進度要求，我單位承接的工程部位，需要節假日（夜間）臨時加班，我申請于 到 安排 名工人進行施工作業，請予以審批。附：①臨時加班事由□②有關施工作業方案（安全措施）□③帶班負責人 □④負責監督的安全生產管理人員 □施工單位項目經理日期審核意見：項目監理機構總監理工程師日期審批意見建設單位建設單位代表日期附錄B監理施工安全監督工作檢查表工程名稱： 項目監理機構： 總監理工程師：序 項目號 檢查組織1機構基本2配置

不基檢查標準符合基檢查標準符合本符合工程監理單位法人代表書面授權的任命書機構形式和職責分工明確，人員配備符合監理規劃配置滿足要求的施工安全監督專、兼職人員，施工安全監督人員持證上崗施工安全監督責任落實到監理人員配置與施工安全監督有關的法規、文件，配置與本工程有關的安全生產標準、規范配置必備裝備監理規劃中編制施工安全監督方案安全監督方案內容符合本規程要求監理實施細則含有施工安全監督措施危險性較大的分部分項工程單獨編制專項監理實施細則未漏編專項監理實施細則專項監理實施細則主要內容符合本規程要求施工單位安全生產管理制度核查審查施工單位安全生產許可證，項目經理、專職安全生產管理人員配置符合施工承包合同約定審查分包單位資質和安全生產許可證報審資料存在重大問題識別并指出審查項目經理和專職安全生產管理人員安全考核合格證書報審資料存在重大問題識別并指出施工單位與建設單位、分包單位安全生產協議書備案審查特種作業人員特種作業操作證合總監理工程師監理人員配備安全監督人員安全監督責任落實文件配備裝備配置3-1安全監督方案方案3 與細則 3-2監理實施細則4-1施工單位安全生產管理制度4-2施工單位資質、安全生產許可證審核4核驗安全考核合格證書安全生產協議書特種作業人員特種作業操作證存在過期識別并指出特種作業人員 特種作業人員人數存在明顯不符合在識別并指出審查施工組織設計中的安全技術措施

施工組織設計中的安全技術措施存在不符合工程建設強制性標準之處識別并指出施工單位內部編審手續不全識別并指出按規定審查專項施工方案，有審查記錄發現漏編專項施工方案并指出審核4 核驗

專項施工方案

施工單位內部編審編審手續不全，應當組織專家論證的無專家論證報告識別并指出專項施工方案不符合工程建設強制性標準之處識別并指出專項施工方案與現場實際情況相符性核查核查建筑起重機械與自升式架設設施建筑起重機械與自的備案手續升式架設設施標準化達標工地5-1巡視檢查監督5檢查簽發監理通知單簽發工程暫停令

建筑起重機械安裝、拆卸、頂升、加節驗收手續核查計劃情況申請按時核準施工現場安全生產標準化達標工地考核評分7.1.2查檢查巡視檢查記錄危險性較大的分部分項工程按本規程檢查巡視檢查記錄發現施工現場存在安全事故隱患，簽發監理工程師通知單對整改結果及時進行復查，有復查記錄施工現場存在安全事故隱患嚴重的簽發工程暫停令簽發工程暫停令及時報告建設單位簽發工程暫停令及時報告建設單位5-35-4監理報告監督對安全事故隱患的整改結果及時進行復查施工單位對施工現場安全隱患拒不整改或不停工整改及時報告安全監督部門及時報送監理報告5檢查5-5監理例會5-7帶班記錄理日志有帶班記錄無有關主管部門通報及以上的處罰5-8有關主管部門檢查對有關主管部門簽發的整改通知單已記錄 督促施工單位限時整改或項目監理構已落實整改情況總體6評價檢查人員日期注：1.檢查內容符合項占2/3及以上，且無不符合性，總體評價為優良。1/2及以上，且無不符合性，總體評價為合格。1/25－4、5－8八項及以下的，總體評價為基本合格。檢查內容不符合項有八項以上的，總體評價為不合格。1－44－75－15－25－35－4第一款不符合的，總體評價為不合格。附錄C危險性較大的分部分項工程認定標準工程名稱： 施工單位：序類別 危險性較大的分部分項工程號3米（3米）或雖

需由專家進行論證審查的分部分項工程1、開挖深度超過5米（含5米）的基坑（槽）土方開挖、支護、降水工程基坑支護1及開挖模板工程起重吊裝腳手架

未超過3米但地質條件和周邊環境復雜的基坑（槽）支護降水工程1板、滑模、爬模、飛模等。2、水平混凝土構件模板支撐系統：高度超過5米（含5米；跨度超過10米（含10米；（3）施工總荷載10kn/m2（10kn/2；15kn/m；高度大于支撐水平投影寬度3、承重支撐體系：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系；4、市政高架橋變截面箱梁掛籃施工；5、市政高架橋移動模架箱梁施工。采用非常規起重設備10kn上的起重吊裝工程；采用起重機械進行安裝的工程起重機械自身的安裝、拆卸。24（24米落地式鋼管腳手架；和分片式提升；懸挑式腳手架；吊籃腳手架；自制卸料平臺、移動操作平臺；新型及異性腳手架工程；設施。

25米但地質條件和周邊環境地下管線復雜或影響（構筑（槽土方開挖、支護、降水工程1、工具式模板工程：包括滑模、飛模爬模工程；2、混凝土模板支撐工程：支撐高度1815kn/m2及以上；集中20kn/m及以上；3等滿堂支撐體系，承受單點集中荷700kg以上。重作業，且單件起吊重量在及以上的起重吊裝工程；300kn200米及以上內爬起重設備的