第1頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第2頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第一章總則第一條為全面貫徹實施長期護理保險制度(以下簡稱“護理保險”)，確保護理保險基金平穩運行，根據《臨汾市長期護理保險實施方案》精神，制定本細則。第二條長期護理保險是以社會化服務為模式的保障長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供資金或服務保障的社會保險制度。試點初期，重點解決重度失能人員的長期護理服務需求。第3頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第三條建立長期保險制度的基本原則：1、堅持以人為本，著力解決長期失能人員醫療護理和生活照顧問題，提高人民群眾生活質量和人文關懷水平。2、堅持基本保障，根據本市經濟發展水平和各方承受能力情況，整體設計，分步實施，逐步完善，合理確定基本保障范圍和保障標準。第4頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則3、堅持責任分擔，遵循權責對等，多渠道籌資，實行個人繳費和政府、社會多方籌資相結合的方式，合理劃分籌資責任和保障責任，逐步建立長期、可持續的繳費激勵機制。4、堅持統籌協調，做好與各類保障制度的功能銜接，協同推進健康產業和服務體系的發展，與基本醫療保險既相對獨立，又相互銜接。5、長期護理保險實行市級統籌，不設立個人賬戶。6、長期護理保險基金實行單獨核算，專款專用。接受審計和社會監督。第5頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第四條市人力資源和社會保障行政部門負責長期護理保險的行政管理工作。第五條醫療保險經辦機構按照統一政策、分級經辦的原則，監督執行本轄區內護理保險業務經辦工作。具體為承辦護理保險資金籌集、支付等經辦服務與稽核監管、護理機構與護理人員服務質量評價等管理工作。委托商業保險公司承辦長期護理保險業務。第6頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第二章覆蓋范圍和基金標準第六條覆蓋范圍參加我市職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的所有參保人員。參保人享受護理保險待遇期間，不得同時享受基本醫療保險住院待遇及工傷保險、生育保險等社會保險基金支付的相關待遇。護理費應由第三人支付的，不得納入護理保險支付范圍。第7頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第七條籌資標準及方式長期護理保險基金按照我市2016年城鄉居民人均可支配收入的2‰左右確定，按照責任共擔原則，由參保個人和醫保基金共同承擔。長期護理保險制度建立初期，籌資標準暫定為每人每年50元。其中：個人繳納20元，醫保統籌基金籌資30元。第8頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第八條長期護理保險按自然年度籌集，參加長期護理保險的人員按年度一次性繳納。醫保統籌基金籌集部分，每年年初按照參加職工醫保和居民醫保的人數分別從統籌基金中籌集。個人繳納部分，由醫療保險經辦機構分別從職工醫療保險個人賬戶和城鄉居民個人繳費部分中統一劃轉，農村建檔立卡貧困人員的個人繳納部分，由所屬縣(市、區)財政部門從縣級財政專項扶貧資金中撥付。第9頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第九條長期護理保險基金當年出現超支時，按以下方式解決：1、利用長期護理保險歷年結余基金;2、歷年結余基金不足以彌補超支費用的，由市人力資源和社會保障局會同財政局按程序報市政府，研究確定解決方法。第10頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第十條長期護理保險實行年繳費機制。參保人員在年初繳納護理保險費后，因停保、退保或其它原因停止基本醫療保險關系，且停止享受職工醫保或居民醫保待遇的，長期護理保險當年仍可按規定繼續享受。第十一條各縣(市、區)醫保經辦機構在辦理城鄉居民基本醫療保險的登記繳費時，同步辦理長期護理保險的參保登記。第11頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第三章保險待遇第十一條享受護理保險待遇的條件參保人因年老、疾病、傷殘等導致人身某些功能喪失，經過不少于6個月的治療，仍長年臥床，生活無法自理，經評定符合臨汾市長期護理保險失能等級評估標準，并辦理失能評定登記手續的，可以享受護理保險待遇。享受護理保險待遇的參保人因病情和自理情況發生變化，經持續評估不符合評估標準的，停止享受護理保險待遇。第12頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第十二條長期護理保險保障的內容包括醫療護理、生活照護和臨終關懷。第十三條根據參保人員醫療護理需求，分別確定以下幾種護理形式：1、醫院專業護理，指由二級及以上住院協議醫療機構增加設立專門的醫療護理病房，為參保人提供24小時連續不間斷的護理服務。2、養老機構護理，指選擇入住協議養老機構、醫養結合服務機構為參保人提供24小時連續不間斷的護理服務。第13頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則3、居家護理，指護理服務機構委派具醫護人員或生活照護人員到參保人家中提供的護理服務或參保人選擇居家自行護理服務的。其中醫療護理服務2次/周。4、社區巡護，指護理服務機構派醫護人員到參保人家中提供巡診服務。第十四條符合長期護理保險待遇享受條件的參保人員接受定點服務機構的護理服務，發生的符合規定的床位費、生活照料費及醫療護理服務費、護理設備使用費、護理耗材等納入長期護理保險支付范圍，由護理保險基金按標準支付。第14頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則一、符合以下條件的，可享受醫療專護待遇：1、因病情需要長期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等各種管道的;2、長期需要依靠呼吸機等醫療設備維持生命體征的;3、因各種原因導致昏迷，短期住院治療不能好轉的;4、患各種嚴重不可逆轉疾病導致全身癱瘓、偏癱、截肢并且無法獨立完成六項基本日常生活中三項或三項以上，且需要長期支持治療的;第15頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則六項基本日常生活活動是指：(1)穿衣：自己能夠穿衣及脫衣;(2)移動：自己從一個房間到另一個人房間;(3)行動：自己上下床或者上下輪椅;(4)如廁:自己控制進行大小便;(5)進食：自己從已準備好的碗或者碟中取食物放入口中;(6)洗澡：自己進行沐浴或者盆浴。第16頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則5、所患疾病已經無法以現有的醫療技術治療或緩解并且將導致被保險人在未來六個月內死亡。在患者及其家屬的要求和醫師的同意下一切積極治療已被放棄，所有治療措施僅以減輕患者痛苦為目的，即疾病終末期的臨終關懷。第17頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則二、其它參保人可根據自身情況自行選擇護理形式接受護理服務。第十五條照護保險經辦機構應將經現場評定符合重度失能評定標準的參保人員申請評定情況在臨汾市人社局官網公示，接受社會監督，公示時間不少于7天。經公示，對失能評定結果無異議的，由照護保險經辦機構出具評定結論。照護保險經辦機構應及時將評定結論告知參保人員或代理人。第18頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則符合享受待遇條件的參保人，在評定結論公示結束次日起，在定點護理服務機構護理床位或居家發生的屬于長期護理保險支付范圍及支付標準以內的費用，不設起付線，不設比例，可由長期護理保險基金限額支付。1、在定點醫療機構醫療專護病房接受護理服務的，按床日限額結算，結算標準為80元/日。第19頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則2、在定點護理服務機構中養老服務機構護理床位接受護理服務的，按床日限額結算，結算標準為40元/日。3、接受定點護理服務機構提供居家上門服務的，長期護理保險基金分服務項目按標準按日限額支付，結算標準為30元/日，其中包括生活護理15元/天，醫療護理50元/次。4、定點社區護理機構承擔護理服務的社區巡護服務，支付標準暫定為1600/人/年(不少于2次/月)。第20頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第十六條建立長期護理保險服務項目目錄制度，實行項目準入管理，根據各方承受能力和參保服務對象實際，動態調整和完善服務項目。護理服務項目以基本生活護理為主，兼顧基礎性醫療護理。第十七條建立享受長期護理保險待遇資格定期評估和退出機制。每1-2年根據情況對享受長期護理保險待遇的人員進行持續評估。經評估，不符合條件的，停止享受長期護理保險待遇。第21頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第十八條參保服務對象因病情好轉、死亡或其他原因停止長期護理保險待遇的，參保人員或代理人應及時辦理長期護理保險待遇終止手續，定點服務機構同步停止長期護理保險服務費用的結算。第22頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第四章申請評審第十九條參保人申請享受待遇的，需由本人或其代理人提出評估申請，并對申請事項的真實性和變更的及時性做出承諾并簽字確認后，由屬地長期護理保險經辦機構組織人員進行初審，報市失能鑒定委員會指定評估機構進行復核評定。鑒定費是指失能鑒定委員會委派的鑒定人員上門開展鑒定工作應予收取的費用。第23頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則(一)評估費標準申請長期護理保險統一需求評估服務的鑒定費標準暫定為每人每次300元。(二)評估費承擔方式參保人初次申請長期護理保險失能評估或期末鑒定費，由參保人先行墊付鑒定費用，待鑒定結論做出后由護理保險基金給予報銷。第24頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則參保人初次申請長期護理保險鑒定，且鑒定結論符合待遇享受標準的，鑒定費由長期護理保險基金給予支付;初評結論做出后，如參保人或代理人認為評估結論不合理，可向護理保險經辦機構申請復評。護理保險經辦機構接到復評申請后要在3個工作日內安排非初評機構進行盲評。第25頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則復評結論為終評結論。復評結論與初評結論一致的，則復評費用由參保人承擔;護理保險經辦機構根據情況對享受長期護理保險待遇進行持續評估的，持續評估費用由護理保險基金承擔。第26頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第二十條經評定后，符合享受長期護理保險待遇條件的人員，其本人或代理人可根據自身情況，在規定的長期護理保險服務方式中選擇與評估等級相對應的服務方式。享受長期護理保險待遇，每人只能選擇享受一種類型的護理服務待遇。已在享受養老機構護理或居家上門護理服務的參保人員，要求享受醫療機構專業護理床位護理服務的，須觀察30天后再重新提出評估申請。第27頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則參保人員在其他護理服務方式之間轉換的，其本人或代理人需及時向當地長期護理保險經辦機構上報變更申請，自核準之日起按新的護理服務方式享受。參保人員未及時上報，擅自變更護理服務方式產生的費用，長期護理保險基金不予支付。異地安置人員享受待遇標準參照參保地居家護理保險。第二十一條符合享受長期護理保險待遇條件的參保人員選擇入住定點服務機構的，可憑社會保障卡、評定結果，到定點服務機構辦理入住手續。第28頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第五章定點服務機構管理第二十二條長期護理保險實行定點服務機構協議管理制度。護理機構與護理經辦機構簽訂服務協議，并按照協議約定護理服務。服務過程中要規范各項服務內容，尤其要尊重服務對象的生命尊嚴，突出對服務對象的人文關懷，盡可能為服務對象提供舒適、安寧的長期的醫療護理服務。定點服務協議一年一簽，簽訂協議時定點服務機構應報備收費價格，承諾給予護理服務對象價格優惠。第29頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第二十三條協議護理機構執行準入、退出機制一、協議護理機構的準入各縣、(市、區)醫保經辦機構根據統一規劃、合理布局、總量控制、鼓勵競爭的原則，通過綜合選擇擇優確定定點護理服務機構。符合條件的專業護理服務機構、社區協議醫療機構和二級以上住院協議醫療機構，根據自愿原則，向醫療保險經辦機構提出承擔護理保險相關業務申請。其中，醫療專護須由二級及以上住院協議醫療機構承擔，社區巡護由社區協議服務機構承擔。第30頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則二、協議護理機構的退出協議護理機構違反服務協議規定的，或者已經不具備準入標準的，按規定對其進行行政、經濟等處罰，情節嚴重的取消協議資格;構成犯罪的，移交司法機關，依法進行處理。第31頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第二十四條符合享受長期護理保險待遇條件的參保人員選擇居家接受定點服務機構提供上門服務的，憑社會保障卡、評定結論等資料，與定點服務機構簽訂護理服務合約，明確相關服務項目、服務內容、服務價格、服務頻次、服務時間及雙方的權利、義務和責任免除等條款。居家接受定點護理機構醫療護理服務，符合支付范圍和標準的費用由經辦機構與護理服務機構按月定額結算。第32頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第二十五條定點護理服務機構應根據服務對象的實際需求合理提供護理服務，不得將服務費用包干到每個享受待遇的人員。同時，對包含在護理保險服務范圍內由護理保險基金支付的費用，不得再向參保人員個人收取。對入住定點護理服務機構護理床位接受醫療專護的參保人員的費用，醫療保險經辦機構按床日限額結算。第33頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第二十六條護理服務費中，護理目錄內應由個人承擔的費用(含超過支付標準的費用)和護理目錄以外的費用，均由參保人員個人支付給定點護理機構;應由長期護理保險基金支付的費用，由長期護理保險經辦機構與定點護理服務機構按月結算。第二十七條定點護理服務機構應嚴格核驗參保人員身份及失能鑒定結論，并根據長期護理服務方式及協議約定提供長期護理服務。第34頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第二十八條定點護理服務機構要每日做好護理服務記錄、建立護理服務項目臺賬、登記費用明細、記錄護理服務執行情況報告并及時進行滿意度評價，由專人對臺賬、報告、明細等進保管存檔，并于次月10日前向長期保險經辦機構報送費用結算報表。第二十九條長期護理保險經辦機構對定點護理服務機構的服務和費用審核后，于受理后的次月將護理費用直接支付至定點服務機構。第35頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第三十條居家接受護理服務的，經長期護理保險經辦機構審核符合長期護理保險規定的，護理待遇按天計算。其中生活護理補助按15元/天發放，于次月25日前發放至參保人員社會保障卡銀行儲蓄賬戶，醫療護理服務要求護理人員每周上門2次，支付標準為50元/次。結算時須由參保服務對象或其家屬簽字后方可支付。參保人員因病情需要入住醫療機構住院治療或其它原因停止接受養老護理和居家護理服務的，停止支付護理待遇，參保人員及其代理人應及時通知護理保險服務經辦機構。長期護理保險經辦機構對居家待遇發放的真實性、有效性要進行跟蹤和監督。第36頁/共41頁臨汾市長期護理保險實施細則第三十一條長期護理保險經辦機構要做好定點長期護理服務機構護理服務的監督管理工作，對于不符合長期護理保險規定的，長期護理保險基金不予支付;符合規定的，每月結算符合規定費用的95%，其余5%留存，作為