附件一：十堰市西苑醫院（傳染病醫院）抗菌藥物分級管理制度為貫徹《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛辦醫政發〔2009〕38號)文件精神和《抗菌藥物臨床應用指導原則》實施細則，加強醫院抗菌藥物的運用管理，依據醫院用藥書目和用藥狀況，特制定本制度。1、依據各種抗菌藥物的作用特點、療效和平安性、以及藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制運用、限制運用和特殊運用三類。2、抗菌藥物分級原則： （1）非限制運用：經臨床長期應用證明平安、有效，價格相對較低的抗菌藥物。（2）限制運用：鑒于此類藥物的抗菌特點、平安性和對細菌耐藥性的影響，需對藥物臨床適應證或適用人群加以限制，價格相對較非限制類略高。（3）特殊運用：包括某些用以治療高度耐藥菌感染的藥物，一旦細菌對其出現耐藥，后果嚴峻，需嚴格駕馭其適應證者，以及新上市的抗菌藥，后者的療效或平安性方面的臨床資料尚不多，或并不優于現用藥物者;藥品價格相對較高。3、臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，依據感染部位、嚴峻程度、致病菌種類以及細菌耐藥狀況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”。4、臨床醫師可依據診斷和患者病情開具非限制運用抗菌藥物處方;患者病情須要應用限制運用抗菌藥物時，應依據該類藥物適應證或適應人群運用，并應受主治醫師以上專業技術職務任職資格的人員的監督檢查，有相關醫療文書記錄和簽名。5、“特殊運用”抗菌藥物須經由醫療機構藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床閱歷的感染或相關專業專家會診同意，經主治醫師填寫特殊運用抗菌藥物審批表、主管院長簽字，由具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具處方后方可運用。醫師在臨床運用“特殊運用”抗菌藥物時要嚴格駕馭適應證，藥師要嚴格審核處方。6、緊急狀況下未經會診同意或需越級運用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄，必需辦理相關審批手續。7、對違反制度者依據情節賜予警示談話、院內公示、并處100元以上200元罰款，特殊嚴峻者降一級職稱運用或晚兩年晉級。附件二：十堰市西苑醫院（傳染病醫院）抗菌藥物遴選和定期評估制度為規范抗菌藥物的遴選選購 和臨床的合理運用，特制定本制度：一、醫院抗菌藥物由藥劑科書面提出申請交藥事管理委員會批準后統一選購 供應，其他任何科室或者部門不得從事抗菌藥物的選購 、調劑活動，不得在臨床運用非藥事管理委員會選購 供應的抗菌藥物。二、醫院應當依據藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物，優先選用《國家處方集》、《國家基本藥物書目》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品書目》收錄的抗菌藥物品種。三、醫院購進抗菌藥物品種不得超過35種；同一通用名稱杭菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1---2種。具有相像或相同藥學特征的抗菌藥物不得重復選購 。三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規，注射劑型不得超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品規。四、醫院抗菌藥物選購 書目（包括選購 抗菌藥物的品種、劑型和規格）應向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。五、醫院確因臨床工作須要，需選購 的抗菌藥物品種、規格超過上述規定，應向市衛生行政部門提出申請，并具體說明理由。由市衛生行政部門核準其申請抗菌藥物的品種、規格的數量和種類。六、醫院新引進抗菌藥物品種，應當由臨床科室提交申請報告，經藥事管理委員會提出看法后，報抗菌藥物管理工作組審議同意后，方可列入選購 供應書目。對存在平安隱患、療效不確定、耐藥嚴峻、性價比差或者違規促銷運用等狀況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥劑科、抗菌藥物管理工作組和藥事管理委員會可以提出清退或者更換看法。清退或者更換獲得抗菌藥物管理組1/2以上成員同意后執行，并報藥事管理委員會備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上6個月內不得進醫院藥物選購 供應書目。七、因特殊感染患者治療需求，未列入醫院基本藥品供應書目的抗菌藥物，可以啟動臨時選購 程序。臨時選購 應當由臨床科室提交申請報告，說明申請購入藥品名稱、規格、劑型、數量、運用對象和運用理由，經抗菌藥物管理工作組審核同意后由藥劑科一次性購入運用。醫院應當嚴格限制臨時選購 抗菌藥物品種和數量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時選購 程序不得超過5次。假如超過5次，抗菌藥物管理工作組應當進行調查，確定是否同意接著臨時選購 或者列入常規藥品選購 程序。附件三：十堰市西苑醫院（傳染病醫院）抗菌藥物臨床應用評估和持續改進制度為加強抗菌藥物平安、規范、合理運用特制訂本制度一、抗菌藥物管理工作組負責對醫院抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥狀況進行監測、定期分析、評估監測數據并發布相關信息，提出干預和改進措施。二、抗菌藥物管理工作組對納入《抗菌藥物選購 供應書目》的選購 品種要進行臨床評價，由臨床醫師、藥師填寫抗菌藥物臨床應用評估表，反饋看法。內容包括該藥物的不良反應監測結果，臨床療效評價結果，臨床用量等狀況。三、不良反應發生頻率繁高、平安性低、效價低的品種，依據臨床醫師或臨床藥師填寫藥品不良反應監測報告和抗菌藥物臨床應用評估表，經抗菌藥物管理工作組、藥事管理委員會調查評估，確定是否接著運用。四、定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥機制，對耐藥性較高的抗菌藥物，依據抗菌藥物動態監測及超常預警制度，進行效價評估，實行相應措施。五、違反運用抗菌藥物如適應癥、超劑量運用的抗菌藥物等，除按規定處理外，還應在全院通警示，以防止再次發生。六、定期組織感染性疾病專業醫師、感染專業臨床醫師、臨床微生物技術人員對全院抗菌藥物運用狀況進行分析、匯總、評估同時結合國內外先進的抗菌藥物臨床應用及管理閱歷，提出適合我院的抗菌藥物臨床應用持續改進看法，并在全院推廣實施。附件四：十堰市西苑醫院（傳染病醫院）抗菌藥物臨床應用監督管理制度一、醫院抗菌藥物管理工作組加強對醫院抗菌藥物臨床應用狀況的監督檢查。二、醫院建立抗菌藥物臨床應用狀況排名、公示和誡勉談話制度。對各臨床科室和醫務人員抗菌藥物運用量、運用率和運用強度等狀況進行排名，對排名狀況進行公示。對排名后位或者發生嚴峻問題的部門負責人、醫師進行誡勉談話，狀況嚴峻的予以通報。三、醫院組織相關技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施點評，并將點評的結果作為臨床科室和醫務人員績效考核依據。四、醫院對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正值理由的醫師提出警告，限制其特殊運用級和限制級運用處方權；限制處方權后仍出現2次以上超常處方且無正值理由的，取消其處方權。五、醫師出現下列情形之一的，醫院應當取消其抗菌藥物處方權：1、抗菌藥物培訓考核不合格的：2、未按規定開具抗菌藥物處方引起嚴峻后果的：3、未按規定運用抗菌藥物造成嚴峻后果的：4、開具抗菌藥物處方牟取暴利的：六、藥師連續3次以上未按規定審核抗菌藥物處方和醫囑、或者發覺處方不相宜、超常處方未進行干預且無正值理由的，取消其抗菌藥物調劑資格。七、醫師出現下列情形之一的由縣級以上衛生行政部門依據《執業醫師法》第三十七條的規定賜予警告或者暫停六個月以上一年以下的執業活動；情節嚴峻的，吊銷其職業證書；構成犯罪的，依法追究其刑事責任：1、未取得抗菌藥物處方權或者被取消抗菌藥物處方權后仍開具抗菌藥物處方的：2、未依據本法規定開具抗菌藥物處方造成嚴峻后果的：3、運用未經批準的抗菌藥物的：4、索取、收受藥品生產、經營企業財務或者通過開具抗菌藥物牟取不正值利益的：違反本方法其他規定的。八、藥師出現以下情形之一的，由縣級以上衛生行政部門依據《藥品管理法》有關規定，賜予警告或者暫定六個月以上一年以下執業活動；情節嚴峻的依法賜予降級、撤職、開除處分；構成犯罪的依法追究其刑事責任：1、違反《藥品管理法》其次十六條、三十四條的規定，違法購入抗菌藥物的；2、違反《藥品管理法》其次十七條的規定，未調劑審核處方、醫囑造成患者嚴峻損害的；3、未依據本方法規定的，私自增加抗菌藥物品種和規格的；4、違反《藥品管理法》第九十條的規定，在藥品購銷、臨床應用中牟取不正值利益的；5、違反本方法其他規定的。附件五：十堰市西苑醫院（傳染病醫院）抗菌藥物臨床應用督導、考核方法一、藥事管理委員會、藥劑科及醫務科定期開展合理用藥培訓和教化，督導本院臨床合理用藥工作；依據《指導原則》和《實施細則》，定期和不定期對各科室應用抗菌藥物進行監督檢查，對不合理用藥狀況提出訂正和改進看法。二、將抗菌藥物合理運用納入醫療質量檢查內容和科室綜合目標管理考核體系。三、檢查、考核方法：定期對門、急診處方、住院病歷包括外科手術患者預防性運用抗菌藥物狀況進行隨機抽查。1、門診、急診抗菌藥物檢查考核要點:患者基本狀況書寫，包括年齡、性別、診斷；抗菌藥物運用狀況，包括名稱、規格、用法、用量、給藥途徑、是否按抗菌藥物分級管理規定用藥等。2、住院病人抗菌藥物檢查考核要點：（1）抗菌藥物起先運用、停止運用、更換品種和超越說明書范圍運用時是否分析說明理由，并在病程記錄上有所記錄。（2）抗菌藥物運用必需符合抗菌藥物分級管理規定，當越級運用時，是否依據規定時間運用或履行相應的手續，并在病程記錄上有所反映。（3）抗菌藥物聯用或局部應用是否有指征，是否有分析，并在病程記錄上有所記錄。（4）運用或更改抗菌藥物前是否做病原學檢測及藥敏試驗，并在病程記錄上有所反映；對于無法送檢的病例，是否已在病程記錄上說明理由。四、對違規濫用抗菌藥物的科室及個人，醫院將進行通報指責，情節嚴峻者，將降低抗菌藥物運用權限，直至停止處方權。附件六：十堰市西苑醫院（傳染病醫院）抗菌藥物處方監測和超常預警、干預制度為提高本院臨床合理用藥水平，對不合理用藥的行為剛好予以干預，比照《抗菌藥物臨床應用指導原則)》規定，建立抗菌藥物用量動態監測及超常預警、干預制度。內容如下：一、每月初藥劑科按抗菌藥物的運用金額和運用數量進行單品種統計，對單品種用藥金額前10位藥品進行監控，抗菌藥物運用總金額占藥品總收入的比例公示并通報，隨時駕馭用藥動態，并由院抗菌藥物合理運用管理小組專家進行必要的分析，每月例行向院有關領導匯報一次。對當月用藥量在前十位的抗菌藥物具體匯報狀況，并供應書面限制建議。二、對臨床科室抗菌藥物應用每月進行監控公示，內容包括：各科室抗菌藥物運用金額排名，及運用金額前三名抗菌藥物品名及數量。科室運用抗菌藥物金額連續三個月排名第一的，其結果納入科室綜合目標考核。對無正值理由連續三個月居科室用藥金額第一位的藥品、和用量超常增長的的藥品，賜予警告限期改正，仍至停止該藥品的運用。三、臨床用藥每季由管理小組組織對全院、科室、醫生抗菌藥物運用狀況督查，對排名前列的抗菌藥物結合處方、病歷等相關資料進行合理性分析評價，對運用不合理的科室和醫生，每季定期報“醫院藥事委員會”剛好予以干預，包括：警告談話限期改正、限定處方權、取消處方權。“醫院藥事委員會”對藥品運用狀況、評價結果、處理結果以簡報形式通報全院。四、對門診醫師處方抗菌藥物運用進行不定期抽查監控公示，內容包括：抗菌藥運用率、抗菌藥分級執行率、運用金額前10位的藥品等狀況，其評價結果納入個人綜合考核指標。對無正值理由連續三個月個人抗菌藥運用率過高，違抗拒菌藥分級管理執行，運用金額過大或用量超常增長的藥品，賜予個人警告限期改正，乃至停止該藥品的處方權。

五、每季對抗菌藥物排在連續前三位的藥品及其生產廠家、供應商進行黃牌警告，經藥事管理委員會調查后認定為明顯不合理的品種將賜予淘汰。六、促進合理用藥的監管措施1、每季由管理小組對本院單個品種用藥總量進行排序，在前十位的藥品及其生產廠家、供應商進行公示，藥事管理委員會認定為明顯不合理的品種賜予淘汰。2、醫師用藥監控季度通報制度，對運用了被公示藥品的醫師，要依據其用藥數量進行排序，報臨床合理用藥監督小組結合作專業特點和工作量進行綜合評價，對排在前十位的進行通報，由院進步行對排名靠前的醫師實行“誡免談話”，發覺問題的剛好予以處理。3、處方點評制度，通過院行政查房和每季全面質量管理檢查及每月處方、醫囑點評，特殊是無指征用藥以及超劑量用藥，包括超適應證用藥、該停藥而未剛好停藥、針對性不強的“大包圍”用藥等。對于嚴峻的不合理處方，每月進行公示。由處方點評小組依據點評方法負責點評，并將用藥評價結果報臨床合理用藥管理小組，對不規范處方和用藥不相宜處方每個單項罰款5元：超常處方每個單項罰款10元，并進行通報。4、藥品用量動態監測和超常預警制度，藥劑科每月分別供應用藥量居前十位的一般藥品和抗菌藥物，對排在前十位的藥品及其生產廠家、供應商進行黃牌警告，藥事管理委員會認定為明顯不合理的品種賜予淘汰。5、門診實行平均處方最高限額限制，門診處方（含門診醫師、專家和住院醫師）平均不得超過80元，藥劑科每月通過計算機系統，向財務科供應門診處方的平均處方額，超過規定額的按比例扣罰，超過1%以內扣罰20元，每增加1%增加20元，以此類推。6、抗菌藥物分級運用權限限制，由感染科每月每科抽查每個醫師的病歷不得少于2份，進行專項督查，對不依據抗菌藥物運用指導原則、不做細菌藥物敏感試驗，不依據制度分級審批運用二、三線抗菌藥物的醫師，每次每品種扣罰責任人20元。附件七：十堰市西苑醫院（傳染病醫院）抗菌藥物分級管理書目分類非限制運用限制運用特殊運用青霉素類青霉素G美洛西林阿莫西林哌拉西林頭孢菌素類頭孢氨芐頭孢噻肟頭孢地嗪頭孢曲松頭孢克肟頭孢拉定頭孢哌酮/舒巴坦其他β-內酰胺類氨曲南碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁氨基糖苷類阿米卡星慶大霉素鏈霉素大環內酯類羅紅霉素克拉霉素阿奇霉素林可酰胺類克林霉素林可霉素氟喹諾酮類諾氟沙星左氧氟沙星培氟沙星氧氟沙星硝基咪唑類甲硝唑奧硝唑替硝唑磺胺類聯磺甲氧芐啶其他類磷霉素利福霉素類利福霉素利福噴丁利福平抗真菌藥氟康唑伊曲康唑(口服劑型)附件八：十堰市西苑醫院（傳染病醫院）抗菌藥物選購 書目備案表抗菌藥物類別編號通用名稱劑型規格青霉素類01青霉素鈉注射劑160wu02阿莫西林膠囊劑0.25g*2003阿莫西林顆粒劑0.104哌拉西林注射劑0.5g05哌拉西林注射劑1.0g06美洛西林注射劑2.5g07美洛西林注射劑1.0g第一代頭孢菌素08頭孢氨芐膠囊劑0.1g*2009頭孢拉定膠囊劑0.25g*24第三代頭孢菌素10頭孢噻肟鈉注射劑1.0g11頭孢地嗪注射劑0.5g12頭孢克肟片劑50mg*1813頭孢曲松鈉注射劑1.0g14頭孢哌酮舒巴他鈉注射劑415頭孢哌酮舒巴他鈉注射劑1其它β-內酰胺類16氨曲南注射劑1.0g碳青霉烯類17亞胺培南/西司他丁注射劑2氨基糖苷類18阿米卡星注射劑0.2g19鏈霉素注射劑1.0g20慶大霉素注射劑8wu*2ml大環內酯類21阿奇霉素片

劑0.25*622阿奇霉素注射劑0.25g23克拉霉素片劑0.25g*624羅紅霉素片

劑150mg*12林可酰胺類25克林霉素注射劑0.3g26克林霉素注射劑0.6g27林可霉素注射劑0.6g利福霉素類28利福霉素注射劑0.25g29利福平注射劑0.3g30利福平注射劑0.45g31利福平膠囊0.15g*100其它類32磷霉素鈉注射劑4.0氟喹諾酮類33諾氟沙星膠囊膠

囊0.1*1034左氧氟沙星注射劑0.3g35左氧氟沙星片

劑0.2*1236氧氟沙星注射劑0.2g*100ml抗菌藥物類別編號通用名稱劑型規格氟喹諾酮類37培氟沙星注射劑0.4g硝基咪唑類38甲硝唑片片