產后出血最新診治指南解讀

——2014產后出血預防與處理指南——2015CNGOF/SRAR指南：產后出血2021/10/101指

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展：對產后出血的定義做了更新增加了兇險性前置胎盤的概念強調了第三產程處理及宮縮劑的應用修訂了產后出血流程增加了產科大量輸血治療方案2021/10/102產后出血的原因產后出血的發生率產后出血的預防產后出血的定義和診斷產后出血的防治流程產后出血的治療原則2021/10/103產后出血的發生率：2021/10/104產后出血的原因產后出血的發生率產后出血的預防產后出血的定義和診斷產后出血的防治流程產后出血的治療原則2021/10/105產后出血原因：

“所有孕產婦都有發生產后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發生”，值得注意的是，有些孕產婦如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產婦等，即使未達到產后出血的診斷標準，也會出現嚴重的病理生理改變。2021/10/106產后出血原因：

“所有孕產婦都有發生產后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發生”，值得注意的是，有些孕產婦如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產婦等，即使未達到產后出血的診斷標準，也會出現嚴重的病理生理改變。2021/10/107產后出血的原因產后出血的發生率產后出血的預防產后出血的定義和診斷產后出血的防治流程產后出血的治療原則2021/10/108產后出血定義：嚴重產后出血：是指胎兒娩出后24h內出血量≥1000ml。難治性產后出血：是指經宮縮劑、持續性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產后出血。

胎兒娩出后24h內，陰道分娩者出血量≥500ml、剖宮產分娩者出血量≥1000ml?！?014中國及2015CNGOF/SRAR指南2021/10/109產后出血的診斷

診斷產后出血的關鍵在于對出血量有正確的測量和估計，錯誤低估將會喪失搶救時機。突發大量的產后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢、持續的少量出血和血腫容易被忽視。出血量的絕對值對不同體質量者臨床意義不同，因此，最好能計算出產后出血量占總血容量的百分比。妊娠末期總血容量計算：非孕期體質量(kg)×7×(1+40％)，非孕期體質量(kg)×10%2021/10/1010產后出血估算方法：(1)肉眼估算：低估30~50%(2)稱重法或容積法：（分娩后的敷料-分娩前的敷料）÷1.05(3)監測生命體征、尿量和精神狀態(4)休克指數法：休克指數=心率／收縮壓(mmHg)(5)血紅蛋白水平測定：血紅蛋白每下降10g／L，出血量為400～500ml，產后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準確反映實際出血量。出血速度也是反映病情輕重的重要指標×重癥產后出血情況包括：出血速度>150ml／min；3h內出血量超過總血容量的50％；24h內出血量超過全身總血容量。2021/10/1011產后出血的原因產后出血的發生率產后出血的預防產后出血的定義和診斷產后出血的防治流程產后出血的治療原則2021/10/1012產后出血的預防(一)加強產前保?。寒a前積極治療基礎疾病，充分認識產后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植人者應于分娩前轉診到有輸血和搶救條件的醫院分娩。(二)積極正確地處理第三產程：能夠有效降低產后出血量和產后出血的危險度，為常規推薦。(I級證據)1、預防性使用宮縮劑；2、延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶；3、預防性子宮按摩；

首選縮宮素。對于頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后及多胎妊娠最后1個胎兒娩出后，應預防性采用縮宮素（Ⅰa級）最新的研究證據表明，胎兒娩出后1～3min鉗夾臍帶對胎兒更有利，應常規推薦，僅在懷疑胎兒窒息而需要及時娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶(I級證據)?？刂菩誀坷殠б詤f助胎盤娩出并非預防產后出血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認為確有必要時選擇性使用(I級證據)”預防性使用宮縮劑后，不推薦常規進行預防性子宮按摩來預防產后出血(I級證據)。但是，接生者應該在產后常規觸摸宮底，了解子宮收縮情況2021/10/1013產后出血的預防1、預防性使用宮縮劑；2、延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶；3、預防性子宮按摩；

產后2h，有高危因素者產后4h是發生產后出血的高危時段，應密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，產婦并應及時排空膀胱。(一)加強產前保?。寒a前積極治療基礎疾病，充分認識產后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植人者應于分娩前轉診到有輸血和搶救條件的醫院分娩。(二)積極正確地處理第三產程：能夠有效降低產后出血量和產后出血的危險度，為常規推薦。(I級證據)2021/10/1014產后出血的原因產后出血的發生率產后出血的預防產后出血的定義和診斷產后出血的防治流程產后出血的治療原則2021/10/1015產后出血處理原則一般處理：包括向有經驗的助產士、上級產科醫師、麻醉醫師等求助，通知血庫和檢驗科做好準備；建立雙靜脈通道，積極補充血容量；進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進行基礎的實驗室檢查(血常規、凝血功能、肝腎功能等)并行動態監測。病因治療:最根本的治療。輸血治療2021/10/1016（一）子宮收縮乏力的處理處理原則：先簡單、后復雜；先無創、后有創。流程如下：子宮按摩或壓迫法+宮縮劑宮腔填塞或(和)B-Lynch縫合或(和)子宮動脈結扎子宮動脈栓塞子宮切除（最基本處理措施）2021/10/1017子宮按摩的方法：經腹部按摩法經腹、經陰道聯合壓迫法子宮按摩或聯合壓迫法止血1、子宮按摩（一）子宮收縮乏力的處理2021/10/10182、應用宮縮劑（1）縮宮素（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)（3）米索前列醇（一）子宮收縮乏力的處理2021/10/10192、應用宮縮劑（1）縮宮素為預防和治療產后出血的一線用藥；用法：縮宮素10u肌內注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后10～20u加入500ml晶體液中靜脈滴注。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短(1-6min)，故需持續靜脈滴注。注意事項：24h總量＜60U（有受體飽和象）。2021/10/1020（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應癥：2、應用宮縮劑2021/10/1021（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應癥：高危產婦2、應用宮縮劑2021/10/1022（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應癥：高危產婦如何預防：2、應用宮縮劑2021/10/1023（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應癥：高危產婦如何預防：臨床經驗表明：

卡前列素氨丁三醇治療產后出血，用藥越早效果才越好。2、應用宮縮劑2021/10/1024（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應癥：高危產婦如何預防；用法及注意事項：2、應用宮縮劑

用法：250ug深部肌內注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min達作用高峰，可維持2h；必要時重復使用，總量不超過2000ug。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用；副反應常見的有暫時性的嘔吐、腹瀉等。2021/10/1025（3）米索前列醇

當缺乏縮宮素,或應用縮宮素效果不佳而又缺乏卡前列素氨丁三醇時,可以考慮應用米索前列醇預防和治療產后出血?！a后出血預防與處理指南(2014)需要特別注意的是:國內藥物說明書上米索前列醇的適應證僅為與米非司酮序貫合并使用,用于終止停經49d內的早期妊娠。在美國,米索前列醇用于產后出血一直未通過美國食品藥品監督管理局(FDA)認證。2、應用宮縮劑2021/10/1026如果宮縮劑止血失敗,或者出血可能與創傷相關,可考慮使用止血藥物。推薦使用氨甲環酸。1天用量0.75～2.0g。3、應用止血藥（一）子宮收縮乏力的處理2021/10/1027宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結扎經導管動脈栓塞術子宮切除術4、手術治療（一）子宮收縮乏力的處理

在上述處理效果不佳時，可根據患者情況和醫師的熟練程度選用下列手術方法。如合并凝血功能異常，除手術外，需補充凝血因子等。2021/10/10284、手術治療宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結扎經導管動脈栓塞術子宮切除術√√×（紗條填塞）2021/10/10294、手術治療宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結扎經導管動脈栓塞術子宮切除術（宮腔水囊填塞）陰道分娩后宜選用水囊壓迫，不推薦紗條填塞。剖宮產術中可選用水囊或紗條填塞

宮腔填塞術后應密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態監測血紅蛋白、凝血功能狀況，以避免官腔積血，水囊或紗條放置24～48h后取出，注意預防感染。2021/10/10304、手術治療宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結扎經導管動脈栓塞術子宮切除術適用于：

子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。

先試用兩手加壓，觀察出血量是否減少以估計B-Lynch縫合術成功止血的可能性，應用可吸收線縫合。2021/10/10312021/10/10322021/10/10334、手術治療宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結扎經導管動脈栓塞術子宮切除術包括子宮動脈結扎和髂內動脈結扎推薦實施3步血管結扎術法：

即雙側子宮動脈上行支結扎；

雙側子宮動脈下行支結扎；

雙側卵巢子宮血管吻合支結扎。2021/10/1034髂內動脈結扎適用于:子宮頸或盆底滲血、子宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守治療無效的產后出血。止血的原理:（動脈血變成靜脈血）結扎髂內動脈動脈內壓降低血流明顯減緩止血血液凝成血栓事實上側支循環45min即可建立。結扎前后需準確辨認髂外動脈和股動脈，勿損傷髂內靜脈，否則可導致嚴重的盆底出血。2021/10/10354、手術治療宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結扎經導管動脈栓塞術子宮切除術2021/10/10364、手術治療宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結扎經導管動脈栓塞術子宮切除術適用于各種保守性治療方法無效者當保守治療可能無效或已經失敗,在無充足血源或不能急癥子宮動脈栓塞時,應當機立斷實施子宮切除,任何拖延均可能導致失血量增加,手術時間延長,DIC發病率升高及術后需要重癥監護的可能。一般為子宮次全切除術，如前置胎盤或部分胎盤植入子宮頸時行子宮全切除術。2021/10/1037（二）產道損傷的處理

充分暴露手術視野，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時注意恢復解剖結構，并應在超過裂傷頂端0.5cm處開始縫合。發現血腫盡早處理，可采取切開清除積血、縫扎止血或碘伏紗條填塞血腫壓迫止血(24～48h后取出)。子宮體內翻及時還納；子宮破裂：立即開腹行手術修補或行子宮切除術。2021/10/1038（三）胎盤因素的處理兇險性前置胎盤2021/10/1039（三）胎盤因素的處理兇險性前置胎盤：2021/10/1040（三）胎盤因素的處理1、胎盤滯留伴出血：立即行人工剝離胎盤術，同時加入強效宮縮劑。2、胎盤殘留：對胎盤、胎膜殘留應用手或器械清理。3、胎盤植入：首選保守治療，如保守治療不能有效止血，則應考慮及時行子宮切除術。4、兇險性前置胎盤：如果保守治療措施無法有效止血，應早期做出切除子宮的決策。有條件的醫院，也可采用預防性髂內動脈球囊阻斷術。2021/10/1041（四）凝血功能障礙的處理一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC，應迅速補充相應的凝血因子。血小板計數：若血小板計數低于(50～75)×109／L或血小板計數降低并出現不可控制的滲血時，則需考慮輸注血小板，治療目標是維持血小板計數在50×109/L以上。新鮮冰凍血漿：含凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。劑量為10~15ml/kg。冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高于1.5g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為0.10～0.15U/kg。纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L，1次可輸入纖維蛋白原4～6g?？傊?，補充凝血因子的主要目標是維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均<1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1g／L以上。2021/10/1042產后出血處理原則一般處理：病因治療:

輸血治療：2021/10/1043產后出血的輸血治療1、紅細胞懸液:(1)血紅蛋白水平<60g/L幾乎都需要輸血，

(2)血紅蛋白水平<70g/L應考慮輸血，