婦科手術(shù)性腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的特點及防治第一頁，共33頁。一．手術(shù)性腹腔鏡并發(fā)癥概況二．腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥三．常見并發(fā)癥四．并發(fā)癥的預(yù)防策略第二頁，共33頁。一．婦科手術(shù)性腹腔鏡并發(fā)癥的概況和意義

總的趨勢—隨腹腔鏡手術(shù)在婦科普及應(yīng)用、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)范圍擴大，并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，而絕對數(shù)增加，并發(fā)癥種類增加。

有臨床意義的并發(fā)癥（出血、損傷）增加，且多發(fā)生在子宮手術(shù)、盆腔淋巴結(jié)切除、重度子宮內(nèi)膜異位癥嚴重粘連的復(fù)雜或困難手術(shù)中。第三頁，共33頁。表比較各種子宮切除手術(shù)方式的并發(fā)癥發(fā)病率

手術(shù)方式及并發(fā)癥率

總例數(shù)經(jīng)腹陰式腹腔鏡

Eur-J-Obstet-Gynecol-Reprod-Biol100034.0%24.0%21.0%Hum-Reprod1011017.2%23.3%19.0%Acta-Obstet-Gynecol-Scand20026.0%22.0%Singapore-Med-J8020.0%8.0%與經(jīng)腹、陰式手術(shù)比較，子宮切除的并發(fā)癥發(fā)生率近5年的資料顯示腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低。

第四頁，共33頁。1674例腹腔鏡子宮切除手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)初期手術(shù)近期

1989～19951996～1999

并發(fā)癥發(fā)生率5.6%1.3%

泌尿系統(tǒng)損傷2.2%0.9%需要輸血2.2%0.1%中轉(zhuǎn)經(jīng)腹手術(shù)4.7%1.4%第五頁，共33頁。結(jié)論并發(fā)癥與學(xué)習(xí)曲線無關(guān)并發(fā)癥恒定在一定的數(shù)值內(nèi)（腹腔鏡手術(shù)成熟的表現(xiàn)）長期研究結(jié)果未予以支持腹腔鏡手術(shù)可能增加傳統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率的觀點（雖然腹腔鏡手術(shù)存在新的風(fēng)險）應(yīng)該對每種手術(shù)和每位醫(yī)生進行個體評價。

第六頁，共33頁。國內(nèi)概況和特點缺少并發(fā)癥發(fā)生率的確實數(shù)據(jù)缺少多中心大樣本的研究結(jié)果缺少單項手術(shù)式的比較研究容易引起同行疑問和責(zé)問容易引起醫(yī)療糾紛和法律訴訟第七頁，共33頁。上海市14所醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥結(jié)果手術(shù)性腹腔鏡手術(shù)10263例并發(fā)癥18種155例總發(fā)生率1.51%死亡率0第八頁，共33頁。18種腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥腹壁血管損傷術(shù)后出血術(shù)中出血殘端出血皮下淤血后腹膜血管損傷膀胱損傷腸管損傷輸尿管損傷胃損傷穿刺口不愈合尿路感染手術(shù)部位感染盆腔感染持續(xù)HCG(+)惡性腫瘤破裂穿刺口疝皮下氣腫第九頁，共33頁。

腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥逐年發(fā)生率第十頁，共33頁。

二．腹腔鏡手術(shù)特有

的并發(fā)癥

第十一頁，共33頁。

（一）與腹壁穿刺有關(guān)的并發(fā)癥

損傷腹膜后大血管（0.005%~0.01%）損傷腹壁動脈損傷臟器腹璧腹膜穿刺口損傷過大

原因：穿刺失誤

第十二頁，共33頁。32例大血管損傷，19例腹主動脈、11例右髂血管，3例死亡（美）。19例腹膜后血管損傷（法），13例在腹主動脈后右側(cè)髂血管。第十三頁，共33頁。（二）使用手術(shù)能源不當(dāng)，損傷空腔臟器

腹腔鏡手術(shù)可以使用各種能源但是沒有絕對安全的能源電灼傷空腔臟器的危險性—組織壞死-穿孔-感染（功能障礙）-中毒休克-致死

第十四頁，共33頁。原因：1）能源本身潛在的不安全因素。2）手術(shù)醫(yī)師使用不熟悉的能源操作。3）誤操作。診斷要點：注意術(shù)后持續(xù)加重的疼痛（腹痛、腰痛）第十五頁，共33頁。（三）與CO2有關(guān)的并發(fā)癥

組織間CO2氣腫高碳酸血癥CO2栓塞第十六頁，共33頁。（四）電凝不全

結(jié)扎不緊

—出血并發(fā)癥

（五）電凝過度

器官功能喪失

（六）標(biāo)本在腹腔內(nèi)丟失

第十七頁，共33頁。三．婦科手術(shù)性腹腔鏡常見并發(fā)癥

出血、損傷、感染第十八頁，共33頁。腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥分類及發(fā)生率分類例數(shù)占并發(fā)癥比例%發(fā)生率%出血性并發(fā)癥7045.16*0.68皮下氣腫4830.57*0.47感染性并發(fā)癥1811.610.18臟器損傷性并發(fā)癥127.740.12穿刺口疝42.580.03其他HCG(+)21.290.02惡性腫瘤破裂10.640.01合計1551001.51第十九頁，共33頁。（一）出血最常見！是導(dǎo)致患者死亡和手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的主要原因。致死性出血均與套管穿刺針穿刺有關(guān)。常見以術(shù)中出血為主。一般認為術(shù)中引起患者血液動力血改變、或術(shù)中需要輸血（術(shù)前無貧血）的出血為手術(shù)中出血。第二十頁，共33頁。出血如果手術(shù)后患者血紅蛋白較手術(shù)前減少2g以上表明手術(shù)出血較多。主要發(fā)生在子宮切除及盆腔淋巴結(jié)切除的手術(shù)。國外報道手術(shù)中出血發(fā)生率在0.3~1.4%之間。腹腔鏡術(shù)后出血有一定的發(fā)生率，也主要發(fā)生在子宮切除手術(shù)后，特別是陰道殘端出血，國外報道發(fā)生率是0.57%。第二十一頁，共33頁。（二）損傷特點：損傷性并發(fā)癥隨腹腔鏡手術(shù)難度和范圍增加而增多。電損傷明顯多于經(jīng)腹手術(shù)。

泌尿系統(tǒng)損傷的幾率大于其他學(xué)科。多數(shù)報道較經(jīng)腹手術(shù)發(fā)生率低，有的報道明顯高于經(jīng)腹手術(shù)，第二十二頁，共33頁。女性輸尿管損傷的發(fā)生率經(jīng)腹手術(shù)：與時代和所開展的各類不同手術(shù)有關(guān).1969年以前9.7%1969年以后1.4%第二十三頁，共33頁。腹腔鏡手術(shù)：與手術(shù)范圍、手術(shù)困難程度及手術(shù)經(jīng)驗有關(guān)輸尿管損傷有增加趨勢？Mac-Cordick等（1999）報道19921996較大腹腔鏡手術(shù)523例，輸尿管損傷1例（0.19%）.Park等（2002）報道52例宮頸癌Ib1在腹腔鏡下行根治性LAVH子宮切除及淋巴結(jié)清除術(shù)，輸尿管損傷2例（3.8%）.發(fā)生率在0.01%--3.8%之間。第二十四頁，共33頁。損傷

腸管損傷是繼泌尿系統(tǒng)損傷的第二個容易損傷的臟器。最嚴重的損傷是醫(yī)生誤操作及忽視了電容量耦合作用致腸管電擊傷，延誤診斷的患者預(yù)后差。腹腔鏡手術(shù)腸管損傷的發(fā)生率明顯低于泌尿系統(tǒng)損傷。第二十五頁，共33頁。

12例臟器損傷性并發(fā)癥分類及發(fā)生率

例數(shù)占本組比例%占并發(fā)癥總數(shù)比例%總發(fā)生率%

膀胱損傷541.67

3.230.05腸管損傷433.33

2.580.04

輸尿管損傷216.671.290.02

胃損傷18.30.650.01

合計12100.007.740.12第二十六頁，共33頁。感染手術(shù)創(chuàng)面、穿刺口尿路關(guān)鍵：腹腔鏡手術(shù)器械的滅菌未規(guī)范化。

第二十七頁，共33頁。四．腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的

預(yù)防策略

第二十八頁，共33頁。

（一）手術(shù)前充分使患者了解、理解手術(shù)和手術(shù)風(fēng)險。（二）因為腹腔鏡手術(shù)質(zhì)量的優(yōu)劣不僅取決于醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗，還依賴手術(shù)設(shè)備和器械，應(yīng)該完善設(shè)備，隨時更新器械，使由于機器設(shè)備缺陷所致并發(fā)癥降低至零。

第二十九頁，共33頁。（三）重視基礎(chǔ)操作，完善和加強醫(yī)生分級培訓(xùn)制度，降低由于缺少經(jīng)驗所致并發(fā)癥。對腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生增加救治嚴重的腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥培訓(xùn)內(nèi)容，提高腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生綜合救治并發(fā)癥患者的能力。

第三十頁，共33頁。（四）不盲目擴大手術(shù)范圍，手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)該根據(jù)醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗來選擇。謹慎進行超出手術(shù)者