進攻之前，先做好防守第二頁，共四十五頁。目錄外周血管并發癥冠狀動脈并發癥其它并發癥第三頁，共四十五頁。外周血管并發癥局部血腫骨筋膜室綜合征

腹膜后血腫假性動脈瘤動靜脈瘺橈動脈痙攣動脈夾層動脈血栓、閉塞第四頁，共四十五頁。局部血腫預防：一針見血、透視下進導絲、正確拔管、正確壓迫處理：密切觀察、及時處理股動脈血腫前臂血腫第五頁，共四十五頁。骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合癥：即由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經因急性缺血、缺氧而產生的一系列早期的病癥和體征。常見于局部血腫壓迫。病癥：局部腫脹、疼痛、肌力減弱、嚴重時出現“5P癥。預防：局部出血及時處理。制動；壓迫止血〔彈力繃帶或血壓計袖帶〕；停用抗凝藥；冰敷；抬高患肢處理：本征一經確診，應立即切開筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉、神經發生缺血性壞死的唯一有效方法。第六頁，共四十五頁。腹膜后血腫病因：穿刺位置過高，又損傷后壁時，出血或血腫那么可上延至腹膜后引起腹膜后血腫。病癥：腰背痛，失血性貧血、休克。特點：出血量大，早期難以發現，往往等到有血壓或血紅蛋白下降時，才得到疑心。診斷：腹部超聲、CT可確診。預防：不要穿透壁。所有股動脈穿刺的病人術后出現血壓下降、失血，均應考慮此癥的可能。治療；?？鼓?，在動脈穿刺點處壓迫止血，擴容和輸血。假設無效，請血管外科處理。第七頁，共四十五頁。假性動脈瘤定義：經皮穿刺后血液通過動脈壁裂口進入血管周圍組織并形成一個或多個腔隙，收縮期動脈血液流入瘤腔內，舒張期血流回流到動脈。表現：局部疼痛、搏動性腫塊、血流雜音。預防：一針見血。處理：1、壓迫后加壓包扎：先用血管壓迫器或手加壓壓迫假性動脈瘤的瘤頸部30-60分鐘，然后加壓包扎24-48小時，應確認是壓住了瘤頸部，壓迫或包扎后血管雜音消失。2、特別大的，壓迫無效的，在超聲引導下注射凝血酶〔UGTI〕。巨大瘤體第八頁，共四十五頁。動靜脈瘺臨床特點：同假性動脈瘤，如：疼痛、硬節，血管雜音和震顫，大的動靜脈瘺可增加心臟負荷。診斷：穿刺區域聽到連續性血管雜音，血管多普勒彩超可確診。處理：常需要外科修補，也可先試用壓迫的方法治療，或介入封堵第九頁，共四十五頁。橈動脈痙攣原因：導絲導管刺激，女性易發生預防：穿刺前舌下含化1片硝酸甘油。進導管前經動脈鞘注射雞尾酒，或硝酸甘油、或維拉帕米等。泥鰍導絲透視下進。處理：發生血管痙攣時，術者可感覺到操縱導管困難，嚴重時甚至不能抽動導管,動作不能粗暴。不能拔管時，忌強行拔管。痙攣第十頁，共四十五頁。股動脈夾層預防：進導絲一定不能有阻力夾層第十一頁，共四十五頁。股動脈血栓、遠端閉塞未及時拔管致股動脈鞘管內血栓形成，拔管后導致股動脈遠端閉塞第十二頁，共四十五頁。冠狀動脈并發癥無復流、慢血流冠脈穿孔冠脈夾層急性支架內血栓支架脫載急性冠脈閉塞第十三頁，共四十五頁。慢血流第十四頁，共四十五頁。無復流第十五頁，共四十五頁。無復流無復流(Nore-flow)：指冠脈原狹窄病變處無夾層、血栓、痙攣和明顯的剩余狹窄,其血流明顯減慢(TIMI0-I級)的現象；慢-血流(Slowflow)現象：指血流為TIMIII級。機制:微循環功能障礙有關,包括痙攣、栓塞(血栓、氣栓或碎片)、氧自由基介導的血管內皮損傷、毛細血管被紅細胞和中性粒細胞堵塞,和因出血所致的心肌間質水腫。處理:(1)冠脈內給替羅菲班、硝酸甘油、維拉帕米、硝普鈉等〔或送微導管至遠端血管內注射以上藥物〕(2)循環支持(包括多巴胺升壓、IABP)維持血液動力學穩定；(3)通過引導管加壓注入動脈血,試圖去除微循環內堵塞或栓塞物；預防:(1)術前充分缺血小板抗凝；(2)防止反復后擴張；(3)高危病人要注意，如ACS、靜脈橋血管病變、旋磨等；第十六頁，共四十五頁。冠狀動脈穿孔第十七頁，共四十五頁。冠狀動脈穿孔3.5*28Firebird支架，18atm壓力釋放病人出現煩躁、胸悶、大汗、惡心、嘔吐，血壓下降、心率加快第十八頁，共四十五頁。冠狀動脈穿孔

1型：血管腔外局限性造影劑滯留,無外滲

2型：心包或心肌內局部造影劑著色,但無噴射狀外滲

3型：造影劑經破口呈噴射狀進入心包腔致心包填塞常見原因：1、球囊等器械選擇過大；2、硬鋼絲或親水導絲所致；3、旋磨；怎么辦？第十九頁，共四十五頁。冠狀動脈穿孔處理：球囊封堵--少量魚精蛋白--擴容、升壓--心包穿刺引流—覆膜支架—外科?；螂p層支架？第二十頁，共四十五頁。怎么辦？導絲致冠狀動脈遠端穿孔第二十一頁，共四十五頁。導絲致冠狀動脈遠端穿孔處理：經微導管遠端注射腦外科常用的血管瘤栓塞劑NCBA膠，成功封堵穿孔口。第二十二頁，共四十五頁。冠狀動脈穿孔的預防和處理預防：嚴格適應證、標準操作處理：局部球囊壓迫3型穿孔：覆膜支架、雙層支架遠端穿孔：彈簧圈、明膠海棉、自體血栓、NCBA膠、手術縫線等等第二十三頁，共四十五頁。導管打折第二十四頁，共四十五頁。冠狀動脈夾層左主干開口夾層；導絲至螺旋型夾層夾層的IVUS圖片；預防：切忌粗暴操作、密切觀察、防止球囊擴過后導絲脫位第二十五頁，共四十五頁。定義：血管擴張部位造影可見管腔內充盈缺損、管腔外造影劑滯留或內膜片。IVUS顯示斑塊碎裂和內膜撕裂，并在內膜和中膜之間新出現液性暗區。形成原因：器械及技術原因：導引導管操作不當，導絲、球囊、支架等選擇不當。解剖因素：扭曲、成角病變；長病變；CTO病變；嚴重鈣化；偏心性狹窄。冠狀動脈夾層預防：選擇正確的手術器械，標準操作過程。處理：無臨床病癥、無缺血心電圖改變的小損傷、血流TIMI3級近、遠期預后好，不需處理。小血管〔<2.5mm〕長時間低壓擴張，可使用GpIIb/IIIa受體拮抗劑。大血管、夾層長度<20mm可使用支架完全覆蓋夾層。螺旋形大范圍夾層可先后于遠端、近端植入點狀支架，完全封閉夾層。支架兩端小夾層假設血流不受影響、不危急管腔那么預后好。假設IVUS示假腔>50%、多普勒冠脈血流儲藏受損或有壓差那么需植入第2個支架。第二十六頁，共四十五頁。急性支架內血栓急性下壁心梗3小時入院，行急診右冠狀動脈PCI術，術中比伐盧定抗凝第二十七頁，共四十五頁。急性支架內血栓術后2小時再次發作胸痛、心電圖ST段抬高。復查造影，急性支架內血栓形成第二十八頁，共四十五頁。分型：●急性：24小時內造影示支架部位血栓?！駚喖毙裕?4小時后造影示支架部位血流TIMI0-1級或1月內的猝死。●早期支架內血栓：30天內支架部血管供血區心電圖缺血或梗死性改變?！裢砥谥Ъ軆妊ǎ?0天至一年內出現支架內血栓。●極晚期支架內血栓：一年后出現支架內血栓。易患因素：●支架擴張不全●術中抗凝不夠●停用抗血小板藥●左室射血分數降低●小血管、血栓病變支架內血栓第二十九頁，共四十五頁。術前：●充分抗血小板：PCI術前阿司匹林、波立維服用3天，缺乏3天的，術前一天口服各300mg，急診手術波立維術前600mg。術中：●充分抗凝●常規后擴張、支架貼壁良好●血栓負荷重的使用IIbIIIa受體拮抗劑〔替羅非班〕術后：●常規普通肝素24小時，后改為低分子肝素3天?！癜⑺酒チ?、波立維●血栓病變、長病變、小血管、鈣化病變，加強抗栓〔阿司匹林300mg3個月〕支架內血栓的預防第三十頁，共四十五頁。氣栓預防：注意排氣、用環柄注射器。處理：自體動脈血冠脈快速推注；阿托品；臨時起搏。第三十一頁，共四十五頁。術中冠狀動脈閉塞超滑導絲致右冠狀動脈近端閉塞第三十二頁，共四十五頁。急性冠脈閉塞預防正確選用器材:導引導管/導引鋼絲標準操作導引導管深插、注射造影劑用力適當、導引鋼絲由軟至硬、球囊從小直徑開始、支架覆蓋病變(夾層)充分抗血小板(抗凝)保證PCI時質量：支架覆蓋病變(夾層)、支架擴張充分、貼壁良好(IVUS)、血流良好術后充分抗栓(高危人群)第三十三頁，共四十五頁。分支血管閉塞術前評估分支閉塞風險、邊支架導絲保護、邊支預埋球囊、預估閉塞風險對角支閉塞第三十四頁，共四十五頁。支架脫載處理：〔1〕取出支架用一小球囊套入支架，擴張時取出；〔2〕用另一鋼絲與原鋼絲纏繞，帶出支架；〔3〕伸進球囊，原位植入；〔4〕再植入一支架將其壓扁

原因：〔1〕病變未充分擴張時植入支架〔2〕病變彎曲、鈣化〔3〕支架與球囊未緊貼〔4〕支架后撤被指引導管卡脫〔5〕經支架網孔進分支支架

支架第三十五頁，共四十五頁。其它并發癥造影劑過敏造影劑腎病血管迷走反射其它部位出血第三十六頁，共四十五頁。造影劑過敏病癥：1、皮膚瘙癢、皮疹2、咳嗽、噴嚏、喉部緊縮感、呼吸困難3、喉頭水腫、休克處理：1、地塞米松20mgIV2、快速補液3、喉部水腫壓迫的必要時氣管插管預防：1、有無過敏史2、術前皮試第三十七頁，共四十五頁。造影劑腎病預防及處理：1、盡量減少造影劑用量；用低滲造影劑。2術前水化治療高危病人術前4小時靜脈滴注生理鹽水，以50-100ml/h的速度靜脈輸注，持續至造影后24h。3、造影后鼓勵病人多飲水，24h飲水應超過1500ml，每次飲水以不出現腹脹為宜。定義：造影術后3天內，肌酐升高值大于根底值的25%或增加44.2μmol/L〔0.5mg/dl〕。第三十八頁，共四十五頁。血管迷走反射病癥：血壓降低、心率減慢、頭暈、面色蒼白、出汗、惡心和嘔吐。病因：穿刺血管時發生與緊張有關；術后拔管時發生那么與疼痛和血容量偏低有關。處理：阿托品0.5-1mg靜脈推注；假設有血壓降低，多巴胺5mg靜注；同時給予快速補液。預防：防止空腹時間太長、拔管動作輕柔第三十九頁，共四十五頁。出血穿刺點腹膜后出血消化道出血腦出血其它部位〔導絲曾到過的部位、術前留置管道的部位〕低體重、老年人、女性、術前血小板下降等都是危險因素。術后〔特別是24小時之內〕密切觀察，特別是出現煩燥、血壓下降、血色素降低等情況時。第四十頁，共四十五頁。術后黃金24小時胸痛：支架內血栓？夾層？邊支閉塞？血壓下降：出血？心包填塞？迷走反射？傷口疼痛：血腫？血管閉塞？不要放過任何一個細節！第四十一頁，共四十五頁。術前術后常規術前:1、抗血小板；2、抗凝〔低分子肝素手術當天不用〕；3、水化；4、胃粘膜保護；5、僅第一臺手術禁食；術后1、傷口觀察；2、病人主訴；3、生命體征；4、肝素24小時后換低分子肝素3天；5、繼續水化；6、有情況及時匯報一切皆有可能發生！第四十二頁，共四十五頁。病例分析患者男，65歲，PCI術后5小時，訴頭暈、胸悶、呼吸困難。查體：出冷汗、面色蒼白、血壓：85/55mmHg，心率125次/分，心電圖ST段無明顯改變。問：要考慮哪些問題？如何快速區分心包填塞和失