湖北宜昌市中心醫院圍手術期的處理三峽大學第一臨床醫院外科

王河州圍手術期的處理整理課件一、圍手術期的處理一）概念就是為病人手術做準備和促進術后康復。病人決定做手術開始二）內容1、術前準備2、術中處理3、術后處理4、術后并發癥的防治圍手術期的處理整理課件二、術前準備手術分為：急診手術限期手術擇期手術一）一般準備：包括心理準備和生理準備兩方面。1、心理準備1）向患者講述手術的必要性、手術方式及術中、術后出現的不良反應等，向病人家屬或單位領導作介紹和解釋并簽字。2）消除術前病人恐懼、緊張及焦慮等情緒圍手術期的處理整理課件2、生理準備1）為手術后變化的適應性鍛煉；床上大小便、正確的咳嗽和吐痰的方法等。2）輸血和補液：大中手術備血對貧血、水電介質、酸堿平衡失調，應在術前予以糾正。3）預防感染：提高免疫力消除感染因素，下列情況需要預防性應用抗生素A、涉及感染病灶或切口接近感染區域的手術B、腸道手術圍手術期的處理整理課件C、操作時間長、創傷大的手術D、開放性創傷E、癌腫手術F、涉及大血管的手術G、需要植入人工制品的手術H、臟器移植手術4）熱量、蛋白質和維生素術前充分補充有利術后康復5）胃腸道準備8-12小時禁食4小時禁水麻醉引起的窒息，吸入性肺炎。胃腸道手術胃腸減壓、1—2小時進流食。酌情在手術前一日，當天清潔灌腸等。圍手術期的處理整理課件6）其它：術前用藥、留置導尿、月經來潮等二）特殊準備1、營養不良低蛋白癥、貧血等，要糾正術前血漿蛋白低于30g/l,或轉鐵蛋白﹤0.15g/l，則需術前行腸內或腸外營養支持。2、腦血管病圍手術期不常見，而80%都發生在術后。危險因素包括老年、高血壓、冠狀動脈疾病、糖尿病和吸煙等，近期有腦卒中史者，近期有短暫腦缺血發作的病人，應進一步檢查，擇期手術至少應推遲2周，最好是六周。圍手術期的處理整理課件3、心血管病1）高血壓患者繼續服用降壓藥物，避免戒斷綜合癥2）血壓在160/100mmHg以下，可不必做特殊準備。3）、血壓高過﹥180/100mmHg，術前應選用合適的降壓藥物，使血壓穩定在一定水平，但不要求降至正常后才作手術。4）對原有的高血壓病史，進手術室血壓急驟升高者，應與麻醉師共同處理，視病情性質、抉擇，實施或延期手術。圍手術期的處理整理課件5）、對伴有心臟疾病的病人、有時需要外科醫生、麻醉醫生和內科醫生共同對心臟危險因素進行評估和處理，常用Goldman指數量化心源性死亡的危險性和危急生命的并發癥。表、：年齡≥40歲，接受非心臟手術的病人0—5分﹤1%；6—12分7%；1—15分，13%（2%死亡率）﹥26分，78%（56%的死亡率）。圍手術期的處理整理課件Goldman指數

臨床所見得分臨床所見得分第二心音奔馬律或靜脈壓↑11年齡﹥70歲

5

心肌梗死發病﹤6個月10急癥手術4任何心電圖﹥5室性早搏1min7胸腔、腹腔、主動脈手術3最近心電圖有非竇性節律或7顯著主動脈瓣狹窄3心房期前收縮總的醫療條件差34、肺功能障礙1）術后肺部并發癥和相關的死亡率僅次于心血管系統，居第二位。2）危險因素：慢性阻塞性肺氣腫、吸煙、年老、肥胖、急性呼吸系統感染圍手術期的處理整理課件3）胸部X線拍片可以鑒別肺實質病變或胸膜腔異常。紅細胞增多癥，可能提示慢性低氧血癥。PaO2﹤8.0KPaPaCO2﹥6Kpa4)肺功能檢查有重要意義，第一秒鐘最大呼吸氣量（FEV1）﹤2L時，可能發生呼吸困難，FEV1﹤50%提示肺功能不全，可能需要術后機械通氣或特殊監護。5）如果病人吸煙超過10支/天。戒煙1-2周，戒煙六周改善肺活量。急性呼吸道感染者，擇期手術應推遲至治愈后1—2周，如系急癥手術，需加用抗生素，盡量避免吸入麻醉。阻塞性呼吸道疾病，圍手術期宜用支擴藥，喘息發作者相應推遲手術。圍手術期的處理整理課件5、腎疾病麻醉手術創傷都會加重腎的負擔1）危險因素：術前血尿素氮和肌酐升高，充血性心力衰竭、老年、術中低血壓、夾閉腹主動脈、濃毒癥、使用腎毒藥物（氨基貳類抗生素和放射性造影劑）等2）術前準備應最大限度的改善腎功能、如需透析、應在計劃手術24小時以內進行。選擇對腎有毒性的藥物，如氨基糖甙類抗生素、非甾體類抗炎藥和麻醉劑時，都應特別慎重。圍手術期的處理整理課件6、糖尿病并發癥發生率和死亡率較無糖尿病者上升50%。糖尿病影響傷口愈合，感染并發癥增多。常伴發無癥狀的冠狀動脈疾患。1）僅以飲食控制病情者，術前不需要特殊準備。2）口服降糖藥的病人，應繼續服用至手術的前一天晚上，如果服長效降糖藥，如氯磺丙脲，應在術前2—3日停服。3）平時用胰島素者，術前應以葡萄糖和胰島素維持正常糖代謝，在手術日晨停用胰島素。血糖在手術前﹤7.8mma/L4）嚴重的未被認識的低血糖危險性更大。圍手術期的處理整理課件7、凝血障礙常規凝血試驗陽性的發病率低，靠凝血酶原時間（PT）活化部分凝血活酶時間（apTT）及血小板計數、識別嚴重凝血異常地僅占0.2%所以仔細詢問病史和體格檢查顯得尤為重要。病史中詢問病人及家族成員：1）有無出血、血栓栓塞病史2）是否曾輸血、有無出血傾向的表現，如手術和月經有無嚴重出血，是否易發生皮下瘀斑、鼻出血或牙齦出血等。3）是否同時存在肝、腎疾病。圍手術期的處理整理課件4）有無營養不良的飲食習慣，過量飲酒、服用阿司匹林、非甾體抗炎藥物或降血脂藥（可能導致維生素K缺乏）抗凝治療（如心房纖顫、靜脈血栓塞、機械心瓣膜時服華法令）等。5）查體應時注意皮膚、粘膜出血點（紫癜），脾腫大或其它全身疾病征象。術前7天停用阿司匹林，術前2—3天停用非甾體類抗炎藥，術前10天停用抗血小板藥，噻氯匹啶和氯吡格雷。血小板﹤5×109/L大手術或涉及血管部位的手術。血友病病人，需請血液科醫生協助。圍手術期的處理整理課件8、下肢靜脈血栓形成的預防由于靜脈血栓形成有一定的并發癥發生率和死亡率，所以凡是大手術是應預防這一并發癥的發生。特別是年齡﹥40歲、肥胖、有血栓形成史、靜脈曲張吸煙，大手術、長時間全麻和血液學異常，如凝血酶Ⅲ缺乏、血小板增多癥、C蛋白缺乏，超高粘度綜合癥。應預防性使用低分子量肝素、間斷氣袋加壓下肢和口服華法令（近期曾接受神經外科手術或有胃腸道出血的病人慎用）。圍手術期的處理整理課件三、術后處理一）、常規處理1、術后醫囑：止痛、抗生素的應用，傷口護理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧等處理。2、監測

常規：體溫、脈搏、血壓、呼吸頻率、每小時尿量（或數小時）記錄出入量。特殊：中心靜脈壓（CVP）、肺動脈楔壓及心電監護、血氧飽和度。3、靜脈輸液：要合理估計恰當的輸液量。4、引流管：準確記錄引流的量、性質，經常檢查有無阻塞、扭曲等情況，并妥善固定。圍手術期的處理整理課件二）臥位半臥、頭偏向一側、腰麻、平臥或頭低臥位12小時。顱腦手術、無昏迷或休克：可吸取15°—30°頭高腳低斜坡臥位。休克病人：頭和軀桿抬高20°—30°、下肢抬高15°—20°。其它圍手術期的處理整理課件三）各種不適的處理1、疼痛術后疼痛科引起呼吸、循環、胃腸道和骨骼肌功能變化、甚至引起并發癥。胸部、上腹部手術肺膨脹不全。活動減少靜脈淤血、血栓形成和栓塞。術后疼痛兒茶酚胺、其它應激激素增高血管痙攣、高血壓，嚴重的發生中風、心肌梗死和出血。圍手術期的處理整理課件2、呃逆中樞神經或膈肌直接受刺激引起四）胃腸道五）活動六）縫線拆除：頭頸部：4—5日拆線下腹部、會陰部：6—7日胸部、上腹部、背部、臀部7—9日四肢手術：10——12日拆線近關節及減張縫合線：14日記錄Ⅰ/甲Ⅱ/甲Ⅲ/甲圍手術期的處理整理課件四、術后并發癥的防治一）術后出血二）術后發熱與低溫1、發熱術后第一個24小時出現高熱（﹥39℃）如果能排除輸血反應，多考慮鏈球菌感染、吸入性肺炎或原于存在的感染。除了外科熱﹤38.5℃，其它常見的發熱病因包括肺膨脹不全、肺炎、尿路感染、化膿性或非化膿性靜脈炎。2、低體溫。圍手術期的處理整理課件三）呼吸系統并發癥1、肺膨脹不全上腹部手術的發生率為25%。老年、肥胖、長期吸煙和有呼吸吸統煙疾病的患者最常見。且長發生在術后48小時內。預防和治療：叩擊胸、背部、鼓勵咳嗽和深呼吸，必要時霧化吸入支氣管擴張劑和溶粘蛋白藥物有效。2、術后肺炎術后死亡約一半直接或間接與術后肺炎有關，超過50%

的術后肺炎系革蘭氏陰性桿菌引起。3、肺脂肪栓塞90%的長骨骨折和關節置換術者，肺血管床發現脂肪顆粒。肺脂肪栓塞常見，但很少引起癥狀。多發生在術后12—72小時出現后正壓通氣和利尿及皮質激素的應用。圍手術期的處理整理課件四）術后感染

B1、腹腔膿腫和腹膜炎：腹膜刺激癥剖腹探查

CT2、真菌感染多為假絲酵母菌（念珠菌）所致。廣譜抗生素長期應用真菌感染、治療可選用：兩性酶B或氟康唑五）切開并發癥1、血腫、積血和血凝塊：幾乎都歸咎于止血技術的缺陷。促成因素:服用阿司匹林、小劑量肝素、原已存在的凝血障礙。術后劇烈咳嗽、以及血壓升高等特別是甲狀腺、甲狀旁腺或頸動脈術后引起的頸部血腫危險。方法：排除血凝塊、結扎出血血管再次縫合傷口圍手術期的處理整理課件2、血清腫：傷口液體積聚而非血或膿液。切斷較多的淋巴管（乳房、腹股溝區域手術）有關。3、傷口裂開：發生在術后一周之內原因：1）、營養不良，組織愈合能力差。2）切口縫合技術缺陷。3）腹腔內壓力突然增高的動作,咳嗽、腹脹等。4、切口感染表現：處理原則紅腫處拆除縫線、膿液流出、細菌培養必要時清創。圍手術期的處理整理課件六）泌尿系并發癥1、尿潴留：留置導尿1—2日4—5日2、泌尿道感染尿液檢查：大量白細胞和膿細胞，細菌培養得以確診。預防和治療：預防術前處理泌尿系污染，預防和處理尿潴留，無菌操作。治療：補液膀胱引流、抗生素的應用圍手術期的處理整理課件五、醫生應作的術前準備一）、明確診斷排除其它隱性疾病（如心肌梗死血友病、糖尿病、紅細胞增多癥等）嚴格按照手術的適應癥制定手術方案。二）、在完成各項手術前常規檢查外、還應針對具體手術進行與手術部位密切相關的檢查，如脊柱側彎矯正或經胸腔手術、應查肺功能、心臟彩超或心功能、下肢較大手術應行下肢動靜脈彩超等。圍手術期的處理整理課件三）手術部位的定位和標記許多醫院具備術中X線定位條件四）手術中出血較