（優選）肩關節疾病診斷課件目前一頁\總數五十頁\編于十五點一、肩袖肌腱病病因病理：過度使用導致肩袖的退行性變和撕裂最常繼發于撞擊綜合征可發生于膠原血管病患者可急性發生，但更常在已患有肌腱病的基礎上反復發作肌腱增厚、硬化；部分或完全中斷；部分撕裂可在滑囊面、關節面或間質中膠原變性，但沒有炎性細胞，慢性肌腱撕裂中可出現脂肪浸潤目前二頁\總數五十頁\編于十五點肩袖肌腱病變的NEER分期Ⅰ期：肩袖特別是崗上肌腱水腫和出血；肌腱炎或炎性病變，最好發于小于25歲的青年人。可逆Ⅱ期：炎癥進一步進展及更多的纖維組織形成；好發于25～45歲。Ⅲ期：肩袖撕裂。常發于45歲以上?！钭詈冒l部位：崗上肌距大結節附著點1cm處（無血管分布）?！铍偶缇嚯x小于7mm時，幾乎所有病人均有肩袖撕裂。目前三頁\總數五十頁\編于十五點肩袖肌腱病的MRI表現在所有脈沖序列上，信號均增高肌腱常常增厚、信號不均勻部分撕裂，在肌腱中可見水樣信號，但只是部分肌腱受累肌腱全層撕裂，液體進入肌腱裂隙中，伴不同程度的肌腱回縮。肌腱全層撕裂的慢性患者可合并肌肉脂性萎縮目前四頁\總數五十頁\編于十五點斜冠狀位正常MRI造影

薄的造影劑勾畫出肩袖的下面輪廓（白長箭頭），正常關節囊（黑箭頭），腋隱窩（白三角箭頭）。目前五頁\總數五十頁\編于十五點右側斜冠狀位示完整的肩袖，54歲的男性患者PDWIT2WIMRarthrogramPDWI：崗上肌肌腱前部分不規則、模糊（長箭頭所示）；T2WI：未發現明顯異常；MRarthrogram：未見造影劑進入肩袖實質內。PDWI無造影劑對比時粘液囊周圍的脂肪層可能誤認為肩峰下滑囊（三角箭頭所示）；肩袖的關節面輕度不規則（短箭頭所示）在鄰近層面不能發現，關節鏡證實無異常目前六頁\總數五十頁\編于十五點右側斜冠狀位示肩袖的關節面和滑囊面部分撕裂，54歲的男性患者PDWIT2WIMRarthrogramPDWI：崗上肌肌腱明顯不規則（長箭頭所示）；T2WI：發現相似信號符合部分撕裂（長箭頭所示）；MRarthrogram：造影劑進入肩袖實質內，但未沿伸到肩峰下滑囊（三角箭頭所示），另外一小部分相連的造影劑插入鄰近肩袖（長箭頭所示）。目前七頁\總數五十頁\編于十五點左側斜冠狀位示肩袖全層撕裂，58歲的男性患者PDWIT2WIMRarthrogramPDWI：肩袖實質局限性缺失（長箭頭所示）；T2WI：撕裂口信號增高（長箭頭所示）；MRarthrogram：造影劑充填肩袖缺口（長箭頭所示）、肩峰下-三角肌下滑囊（三角箭頭所示）。目前八頁\總數五十頁\編于十五點右側斜冠狀位示肩袖滑囊面部分撕裂，54歲的女性患者PDWIT2WIMRarthrogramPDWI：整個岡上肌腱彌漫性信號增高（長箭頭所示）；T2WI：部分固定的異常信號（長箭頭所示）符合部分撕裂，但是MRI會對撕裂的程度評價過度，關節鏡顯示肩袖的關節面正常；MRarthrogram：體位輕度旋轉，不利于觀察滑囊面的病理改變，可以看到正常的肩袖關節面（三角箭頭所示）和造影劑充填的盂肱關節間隙（三角箭頭所示），從而排除了關節面的部分撕裂。目前九頁\總數五十頁\編于十五點左側斜冠狀位示完整的肩袖，19歲的男性患者PDWIT2WIMRarthrogramPDWI：未見異常；T2WI：肩峰下局灶性信號增高區（長箭頭所示），考慮不僅僅是滑囊積液，代表滑囊面的部分撕裂，因為它不同于周圍的脂肪信號，滑囊的關節鏡時無明確證據；MRarthrogram：未見異常。目前十頁\總數五十頁\編于十五點肌腱病的鑒別診斷鈣化性肌腱炎：肌腱可增厚，并常伴有信號減低肌腱內囊腫：肌腱增厚，且在T2WI上見囊腫合并部分肩袖撕裂目前十一頁\總數五十頁\編于十五點二、肩袖撕裂在肌腱裂隙中可見充以關節液、滑囊液或肉芽組織，在FSET2WISPAIR序列中最清晰肌腱邊緣出現不同程度的收縮和退行性變慢性患者的肌腱全層撕裂可合并肌肉的脂性萎縮合并肩峰下滑囊積液有崗上肌前方撕裂和肩袖間撕裂時易合并喙下滑囊積液目前十二頁\總數五十頁\編于十五點可疑肩袖撕裂的病人行影像學檢查時需對肩袖及其周圍結構作全面觀察：注意撕裂口大小、肌腱受累范圍、肌腱邊緣情況、肌肉萎縮及骨骼改變等。部分性肌腱撕裂可按撕裂厚度或深度分三度。Ⅰ度：﹤3mm；Ⅱ度：3～6mm；Ⅲ度：﹥6mm。完全性肌腱撕裂據裂口大小分四類。﹤2mm輕度撕裂；2～4中度撕裂；4～5mm重度撕裂，﹥5mm為巨型撕裂。目前十三頁\總數五十頁\編于十五點肩袖撕裂的MRI分級（Neer）0正常，呈均勻一致的低信號1肩袖形態正常，T1WI或PDWI上呈彌漫性或線狀高信號2肩袖變薄或不規則，T1WI或PDWI上呈高信號3T2WI上肩袖信號增高且累及肌腱全層Carrino等將肩袖撕裂分7級。0級：肌腱正常；1級：距附著點1cm肌腱信號（T1WI或PDWI）增高；2級：肌腱炎，T2WI上信號增高，但未累及肩關節上面（同Neer2級）3級：退行性變，T2WI上一個或多個高信號區，未達部分撕裂診斷標準；4級：部分撕裂，T2WI上肌腱信號明星增高，且累及肌腱上下面。5級，肌腱近乎全層斷裂，但有少許肌纖維完整；6級：肌腱全層斷裂，無肌腱攣縮；7級：肌腱全層斷裂伴肌腱攣縮。目前十四頁\總數五十頁\編于十五點TIWINormalshoulder：崗上肌肌腱（粗箭頭），肩峰下-三角肌下脂肪層（三角箭頭）目前十五頁\總數五十頁\編于十五點斜冠狀位肌腱炎（1級），T1WI：崗上肌腱信號增加（大箭頭），無變薄，不規則或中斷；同時可以看到三角肌下脂肪層（小箭頭）TIWITIWIT2WI肩袖撕裂（2級），T1WI：崗上肌腱彌漫性信號增高（大箭頭），肌腱變薄、不規則，同時肱骨頭大結節前部骨折壓迫（小箭頭）；T2WI：T1高信號表現為肩峰下-三角肌下滑囊積液（實心箭頭），同時可見肱二頭肌腱腱鞘積液（空心箭頭）。目前十六頁\總數五十頁\編于十五點

斜冠狀位TIWIT2WIIntraoperativephotograph大的肩袖撕裂（3級），T1WI：崗上肌腱完全破壞，肌腱回縮肩鎖關節水平，邊緣不規則、磨損（實心箭頭），肩峰下-三角肌下脂肪層消失（空心箭頭）同時可見崗上肌萎縮，肩鎖關節退變；T2WI：在肩鎖關節層面，進一步由高信號的液體（箭頭）襯托出崗上肌腱的損傷，大量的液體可見于肩峰下-三角肌下滑囊（箭頭），回縮的肌腱近端信號也增高；Intraoperativephotograph：與MRI相同，證實了為大撕裂，崗上肌腱缺失超過肱骨頭，肌腱回縮，邊緣不規則。目前十七頁\總數五十頁\編于十五點FST2WI：崗上肌腱全層缺失（箭頭），可見撕裂回縮的崗上肌肌腱（s）。肱二頭肌腱腱鞘積液FST2WI：崗上肌腱可見局灶性、邊緣清楚的裂口延伸到關節面，同時可見骨皮質不規則，少量肩峰下積液。目前十八頁\總數五十頁\編于十五點PDWI：崗上肌腱全層撕裂（箭頭），可見撕裂的崗上肌肌腱回縮于肱骨小結節上。FST2WI：崗上肌腱顯示完整（小箭頭），可見肱骨頭骨皮質斷裂，鄰近骨髓水腫。目前十九頁\總數五十頁\編于十五點三、肩胛下肌斷裂繼發于肩關節前脫位患者一般大于40歲繼發于肩關節后脫位可見于任何年齡肌腱信號不均勻；肌腱中見水樣信號；不同程度肌腱回縮。平片可見肱骨小結節骨折目前二十頁\總數五十頁\編于十五點斜失T1WI軸位GEMRarthrogramT1WI：邊緣清楚，均勻低信號0級：關節鏡證實的正常崗上肌肌腱，19歲女性患者GEMRarthrogram：完整的肌腱（箭頭），無造影劑滲漏，肱二頭肌腱居中目前二十一頁\總數五十頁\編于十五點1級：手術證實肩胛下肌腱附著處損傷，57歲男性患者斜失T1WI軸位GEMRarthrogramT1WI：肩胛下肌腱頭磨損、信號增高，小結節完整。GEMRarthrogram：肩胛下肌腱附著處實質內局灶信號增高（三角箭頭），肱二頭肌腱半脫位。目前二十二頁\總數五十頁\編于十五點2級：肩胛下肌腱附著處3/4損傷伴肌腱斷裂，49歲男性患者斜失T1WI軸位GEMRarthrogramT1WI：肩胛下肌腱大部份（長箭頭）缺失，下面小部分仍附著（箭頭）。GEMRarthrogram：肩胛下肌腱下面小部分仍附著于小結節（三角箭頭）。目前二十三頁\總數五十頁\編于十五點3級：肩胛下肌腱完全撕裂，68歲女性患者斜失T1WI軸位GEMRarthrogramT1WI：肩胛下肌腱完全缺失（長箭頭）。GEMRarthrogram：肩胛下肌腱（白箭頭）已中度回縮。一些纖維索條（黑箭頭）部分覆蓋小結節。肱二頭肌長頭腱中度脫位于肱骨頭與盂唇之間（長箭頭）。肱骨頭旋轉移位目前二十四頁\總數五十頁\編于十五點輔助征像：造影劑進入肱骨小結節。2級：67歲男性患者斜失T1WIMRarthrogram軸位GEMRarthrogramT1WIMRarthrogram：造影劑進入小結節（箭頭）。GEMRarthrogram：造影劑進入小結節（箭頭）。目前二十五頁\總數五十頁\編于十五點輔助征像：肩胛下肌的脂肪浸潤。斜失T1WIT1WI：肩胛下肌頭部部分脂肪萎縮（長箭頭），下面肌肉正常。

3級：68歲女性患者T1WI：肩胛下肌幾乎完全萎縮（箭頭），脂肪代替肌肉。3級：43歲男性患者斜失T1WI目前二十六頁\總數五十頁\編于十五點四、肩鎖關節病常見成人或運動員，可繼發于肩鎖關節分離，退行性骨關節病病理：軟骨軟化、滑膜炎、軟骨下硬化、關節周圍水腫、鎖骨遠端和/或肩峰近端囊腫和水腫鑒別診斷：創傷后骨質溶解，有創傷史，不同程度鎖骨破壞；肩峰小骨退行性變，常發生于肩峰小骨和肩峰的其他部分之間，常位于肩鎖關節的稍后外方目前二十七頁\總數五十頁\編于十五點肩鎖關節積液FST2WI1：少量肩鎖關節積液；2：中量關節積液；3：大量肩鎖關節積液目前二十八頁\總數五十頁\編于十五點五、肩峰下撞擊綜合征病因：☆常由于彎曲的肩峰對肩袖重復輕微創傷導致☆與Ⅱ、Ⅲ型肩峰有關☆多發生于經常活動的成人或其他常需做手臂過頂動作職業者病理：☆?？梢姠?、Ⅲ型肩峰；肩峰下?？梢婋於斯琴樞纬沙？梢娂绶逋鈧刃逼聵痈淖儭铋g歇性炎性肌腱中出現膠原變性，常見到滑囊炎☆肌腱不均勻增厚或撕裂；肩峰下滑囊內可積液Neer分級目前二十九頁\總數五十頁\編于十五點T1WIT2WITIWI和T2WI：正常右肩，崗上肌肌腱呈低信號如骨皮質（箭頭）。目前三十頁\總數五十頁\編于十五點T1WI左崗上肌肌腱可見肩峰的壓跡，T1WI斜冠狀位顯示最清楚。目前三十一頁\總數五十頁\編于十五點崗上肌肌腱形態扭曲，TIWI和T2WI均可見局灶性信號增高區（短箭頭）；也可發現中量關節積液（長箭頭）。關節鏡證實無關節損傷，外科行肩峰前部切除術，崗上肌腱呈myxoid變性伴輕度炎癥。T1WIT2WI目前三十二頁\總數五十頁\編于十五點右肩撞擊綜合征T1WIT2WIArthrogram崗上肌肌腱信號增高，T2WI顯示最清楚，明顯肌腱損傷。Arthrogram：發現肩袖全層撕裂，肩峰下滑囊勾畫出肩袖的上表面（箭頭）。目前三十三頁\總數五十頁\編于十五點肩峰下撞擊綜合征鑒別診斷肩袖撕裂或肌腱?。簾o彎曲的肩峰肩胛上神經去神經支配：因為崗上、下肌無力和疼痛，臨床癥狀可相似粘連性滑囊炎：抑脂PDWI或T2WI?？娠@示增厚水腫的關節囊；主動和被動活動都受限，而撞擊綜合征被動活動一般不受限。目前三十四頁\總數五十頁\編于十五點六、SLAP病變（上盂唇前后向撕裂）最常發生于創傷后，盂唇撕裂累及肱二頭肌附著處上盂唇/肱二頭肌附著處纖維軟骨退行性變或撕裂從肱二頭肌附著處前方延伸到其后方的上盂唇撕裂，上盂唇內見液性信號在短TE像上出現球狀高信號上盂唇下隱窩不規則或增寬分九級目前三十五頁\總數五十頁\編于十五點FST1WIMRarthrogramⅡ型SALP撕裂：上盂唇部分分離（直箭頭），崗上肌肌腱部分撕裂（曲箭頭），累及肌腱關節面FST1WIMRarthrogramⅡ型SALP撕裂：上盂唇部分碎片明顯分離（直箭頭）-柄桶狀撕裂目前三十六頁\總數五十頁\編于十五點鑒別診斷盂唇下孔：兩者均可見前上盂唇分離，盂唇下孔局限于前上盂唇，而SLAP累及肱二頭肌附著處Buford復合體：Buford復合體局限于前上盂唇，而SLAP累及肱二頭肌附著處目前三十七頁\總數五十頁\編于十五點七、Bankart病變40歲以下首次肩關節前脫位后最常見的伴發病變肩關節前脫位后附著在關節盂的盂肱下韌帶撕脫，肩胛骨骨膜破裂可伴骨軟骨骨折、盂唇撕裂出血、撕脫，慢性期可出現纖維軟骨盂唇不同程度的纖維化（低信號為主）可伴下關節盂的骨折若初始愈合不佳，易造成反復發作的肩關節不穩目前三十八頁\總數五十頁\編于十五點FST1WIMRarthrogramFST1WIMRarthrogram軸位（外旋外展）：毗鄰肱骨頭前面可以看到盂唇韌帶復合體(arrows)，同時可以看到磁性為影(arrowheads).Arthroscopicimage：盂唇韌帶復合體(arrowheads)緊緊貼于關節盂緣.重新黏附的關節囊可見一條縫合線(arrow).目前三十九頁\總數五十頁\編于十五點在thehumeralhead和thecapsulolabralcomplex之間可以看到造影劑池(arrowheads).盂唇韌帶復合體關節唇緣的黏附點(arrow)距關節盂邊緣幾毫米.Arthroscopicimage：thecapsulolabralcomplex緊貼于關節盂緣，并可見滑囊增殖(arrow)。FST1WIMRarthrogram軸位（外旋外展）：目前四十頁\總數五十頁\編于十五點鑒別診斷Bankart變異：Perths病變（盂肱下韌帶和盂唇及其下的關節盂位置正常）和ALSPA病變（前盂唇韌帶骨膜袖撕脫病變）的骨膜都很完整，MRI難區分目前四十一頁\總數五十頁\編于十五點八、HAGL病變（盂肱下韌帶肱骨部撕脫）有近期肩關節前脫位病史盂肱下韌帶肱骨附著處撕脫，關節囊撕裂，伴不等量的出血（改變角度可發現缺損）在肱骨交界處關節囊不連續，冠狀位表現為“J”型在軸位T2WI上肱骨交界處可見水腫和出血許多病例可出現Hill-Sachs病目前四十二頁\總數五十頁\編于十五點斜冠FST2WI盂肱下韌帶肱骨部撕脫(HAGL)表現為J-shaped(curvedarrow)，并有關節液溢出(arrowhead)環繞分離的肱骨，位于肱骨頭中部和“J.”頭部之間，同時可見肱骨頭的挫傷和前脫位.目前四十三頁\總數五十頁\編于十五點九、盂唇囊腫囊腫起源于盂唇撕裂、退行性變、關節囊或憩室所致的關節完整性中斷，從而形成囊腫生長緩慢，含粘液樣物質，撕裂可愈合常出現崗上、下肌去神經支配，可見肌萎縮從盂唇或關節囊起源，或緊鄰盂唇或關節囊的囊性腫塊可見于唇撕裂目前四十四頁\總數五十頁\編于十五點軸位FSET2WI斜矢FSET2WI后盂唇撕裂（直箭頭），一個小的盂唇囊腫，沒有超過盂唇的中間（曲箭頭）盂唇層面，一個小的盂唇囊腫與后盂唇相鄰（直箭頭）18歲游泳運動員，后肩不穩，手術證實后于唇撕裂目前四十五頁\總數五十頁\編于十五點52歲男性患