膽囊癌護理查房詳解演示文稿目前一頁\總數三十二頁\編于十六點（優選）膽囊癌護理查房目前二頁\總數三十二頁\編于十六點概述隨著環境污染、食品安全等問題的出現，現在社會的癌癥發病率在逐年提高，且正在趨于年輕化。膽囊癌是一種非常嚴重的消化道疾病，隨著病情發展會給患者帶來很多不適癥狀，膽汁是輔助人體消化的重要物質，而膽囊癌會降低膽汁質量，消化不良、暖氣、胃納減退、黃疸和體重減輕等都是膽囊癌臨床表現。可能會發生轉移和擴散，嚴重到威脅患者的生命安全。目前三頁\總數三十二頁\編于十六點概述

什么是膽囊癌呢？膽囊癌泛指原發于膽囊的惡性腫瘤。膽囊癌并不罕見，60歲以上女性好發，在中國西北地區發病率較高。惡性程度高、易早期轉移、難于早期發現、對化療藥物不敏感等特點因而術前確診為膽囊癌的患者，遠期療效差于肝癌及胰腺癌。目前四頁\總數三十二頁\編于十六點概述——病因膽囊結石的慢性刺激是重要的致病因素單擊添加膽囊腺瘤、腺肌瘤單擊添加尚不清楚嗜油膩飲食者可增加患膽囊炎膽石癥的機會，故也就增加了患膽囊癌的可能性。亞硝酸基胺等致痛劑膽囊息肉有70%一90%的膽囊癌病人合并有膽囊炎膽石癥，這與膽囊炎膽石癥時造成的粘膜上皮發生反復損傷、修復、異型化，最后導致癌變有關。另外，膽石癥時有膽汁排空受阻。發生膽汁淤滯及細菌感染使膽酸轉化為致癌物質。這也是引發膽囊癌的病因。目前五頁\總數三十二頁\編于十六點概述——組織學分類及好發部位

腺癌鱗癌混合癌未分化癌膽囊體和底部目前六頁\總數三十二頁\編于十六點概述——病理分期1976年Nevin將膽囊癌分為五期

Ⅲ期

Ⅱ期

Ⅳ期

Ⅴ期

Ⅰ期黏膜內原位癌侵犯膽囊壁全層侵犯黏膜和肌層侵犯或轉移至肝和其他內臟器官

侵犯膽囊壁全層和周圍淋巴結轉移目前七頁\總數三十二頁\編于十六點概述——轉移膽囊癌惡性程度甚高，生長快，轉移早且廣泛，以淋巴轉移多見，通常先累及膽囊周圍和門靜脈及膽總管淋巴結，然后轉移至胰頭部、腸系膜上動脈、肝動脈周圍淋巴結以及腹主動脈旁淋巴結。肝內轉移較多見，主要為直接侵犯或淋巴結轉移所致。目前八頁\總數三十二頁\編于十六點概述

膽囊癌早期有哪些癥狀？畏寒、發熱：多出現于癌腫晚期，25.9%的病人出現發熱，并可有高熱持續不退。黃疸：由于癌腫的擴散，約有1/3～1/2患者出現黃疸。少數病人的黃疸為首發癥狀，多數黃疸出現在疼痛之后，黃疸呈持續性，進行性加重，少數病人表現為間歇性黃疸。黃疸往往在病程晚期出現，占36.5%，多由于癌組織侵犯膽管，引起惡性梗阻所致。同時伴有消瘦、乏力，甚至出現惡病質，皮膚粘膜黃染，伴難以治療的皮膚瘙癢。目前九頁\總數三十二頁\編于十六點概述

膽囊癌晚期有什么樣的癥狀？肝腫大癌灶位于左、右肝管匯合部或肝總管

時，肝臟會出現腫大。脾腫大膽囊癌晚期出現膽汁性肝硬化而同時有門脈高壓時可出現脾臟腫大或腹壁靜脈曲張等。皮膚、鞏膜黃染這是膽囊癌最突出的體征，鞏膜黃染一般出現在病變早期，但隨著膽囊癌患者病情發展，阻塞情況的加重即可出現皮膚黃染，甚者皮膚可呈黃綠色，提示膽管阻塞情況嚴重。目前十頁\總數三十二頁\編于十六點概述膽囊腫大對判斷腫瘤部位有幫助，一般上段膽管癌膽囊腫大不明顯，中段膽囊癌在體檢時可捫及腫大膽囊，而下段膽管癌則可捫及較顯著的膽囊。右上腹包塊右上腹可觸及較為光滑腫大的膽囊，與周圍組織無粘連時，移動性大;與周圍組織有粘連時，可觸及到幾個腫塊，有時觸到腫大的肝臟、十二指腸梗阻的包塊等。黃疸是晚期膽囊癌癥狀，表現在粘膜、皮膚黃染，黃染較重，多為阻塞性，一旦黃疸出現，病變多已到了晚期。目前十一頁\總數三十二頁\編于十六點概述右上腹疼痛：大部分為右上腹部的持續性疼痛，并可有陣發性加劇，向右肩及腰背部放射。此癥狀占84%，由于膽囊癌多與膽囊結石、炎癥并存，故疼痛性質與結石性膽囊炎相似，開始為右上腹不適，繼之出現持續性隱痛或鈍痛，有時伴陣發性劇痛并向右肩放射。消化道癥狀：絕大多數(90%)出現消化不良，厭油膩，噯氣，胃納減少，這是由于膽囊更新換代功能，不能對脂肪物質進行消化所致。惡心嘔吐亦相當常見，并常有食欲減退。目前十二頁\總數三十二頁\編于十六點概述——輔助檢查影像學檢查實驗室檢查CEA、CA-199、CA-125（無特異性）B超、CT檢查可見膽囊壁呈不同程度增厚或膽囊內新生物，也可發現肝內轉移灶或腫大的淋巴結;MRI可顯示腫瘤的血供情況；B超引導下經皮膽囊細針穿刺抽吸活檢，可幫助明確診斷。目前十三頁\總數三十二頁\編于十六點概述——處理原則（手術和非手術）手術是主要治療方法，根據病情及病理采取不同手術方式1.單純膽囊切除術2.膽囊癌根治性切除術3.膽囊癌擴大根治術4.姑息性手術適用于NevinⅠ期的病變適用于NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期的病變切除范圍包括膽囊、膽囊床外2cm肝組織及膽囊引流區淋巴結清掃適用于NevinⅢ、Ⅳ期的病人。除根治性切除外擴大切除的范圍，包括右半肝或右三葉肝切除、胰十二指腸切除、肝動脈和門靜脈重建術。主要達到緩解黃疸、瘙癢等癥狀的目的，用于癌腫晚期不能手術切除者。術式包括肝總管空腸吻合術、PTCD術、經內鏡Oddi括約肌切開、膽總管、肝總管內支架置放術等。目前十四頁\總數三十二頁\編于十六點病史——24床蘭恒方男73歲農民

患者于2012.12.31入院，T36.5℃、P84次/分、R19次/分、BP150/110mmhg,患者自2011年2月開始無明確誘因下出現右上腹部疼痛，呈持續性鈍痛，行內科治療，具體治療不詳，癥狀有所緩解2012年11月疼痛再次發作，疼痛部位及性質同上次，行腹部CT檢查提示：1.低位膽管梗阻，膽總管下段結石2.慢性膽囊炎、膽囊結石，現患者為繼續治療就診于我科，擬以“1.膽總管結石2.膽囊結石、膽囊炎3.右腎小結石4、高血壓病”收住我科。目前十五頁\總數三十二頁\編于十六點病史——24床蘭恒方男73歲農民

既往史：否認乙肝、結核等傳染病病史及接觸史，既往有高血壓病史，血壓最高達180/100mmHg,未行系統藥物治療，否認其它手術史、重大外傷史，否認藥物、食物過敏史，否認輸血史。個人史：生于原籍，未到過疫區，無疫水接觸史，無煙酒嗜好。婚育史：20歲結婚，育有1男2女。家族史：否認家族性遺傳性病史及腫瘤病史。目前十六頁\總數三十二頁\編于十六點病史——護理體檢

神清，精神可，全身皮膚粘膜無黃染,淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺聽診呼吸音清，無干濕羅音及哮鳴音；HR：84次/分，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹平，未見腸型及蠕動波。腹軟，肝脾肋下未及，右上腹部壓痛（+），反跳痛（—），余腹無明顯壓痛及反跳痛，murphy征（—），未及包塊，肝、脾、雙腎區叩（—），腹水征（—），肝濁音界存在，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音，雙下肢不腫。目前十七頁\總數三十二頁\編于十六點病史——圍手術期護理

患者入院后完善相關檢查，予術前宣教，積極完善術前準備工作。于2013.1.4在全麻下行膽囊癌切除+胃竇及十二指腸球部切除+右半結腸+膽總管切開取石+T管引流術，手術結束，安返病房，全麻已醒，予吸氧3L/分，床邊心電監護，生命體征平穩，spo299

%,外觀術區無異常，妥善固定胃管、T管、右肝下引流管二根及保留導尿管，保持引流通暢，防導管滑脫。遵醫囑予止血、抗炎、補液對癥治療。目前十八頁\總數三十二頁\編于十六點病史——圍手術期護理患者于1.5查電解質血鈣1.96mmoL/L,復查血常規血紅蛋白100g/L;紅細胞3.41×109/L,遵醫囑予補鈣，紅細胞2u；血漿8u輸注。患者于1.6復查血常規白蛋白109×109/L，遵醫囑白蛋白10g輸注。患者于1.714:10訴心慌、胸悶HR112次/分，急查床邊心電圖示：①竇性心動過速;②頻發室早;③左前分支阻滯，遵醫囑予0.9%100ml+利多卡因50mg靜脈滴注st，于15:00訴癥狀較前緩解，HR降至90-100次/分。目前十九頁\總數三十二頁\編于十六點病史——圍手術期護理現患者術后第六天，一級護理，禁食水，測BPPRq2h,T39℃~37.5℃；P80~90次/分；R18~20次/分;BP130/90~140/100mmhg胃腸減壓、保留導尿、T管、右肝下引流管二根，氧氣3L/分持續吸入中。外觀神志清楚，精神可，皮膚鞏膜無黃染，臥床休息，自動體位，皮膚完好無破損，四肢無水腫，口腔及泌尿系無感染。患者咳痰困難，予霧化吸入Bid，協助排痰，指導有效咳嗽咳痰，無肺部并發癥發生。鼓勵床上活動，促進腸蠕動恢復，患者已排氣，腹不脹。協助生活護理，促進舒適程度，患者睡眠一般，情緒較穩定，積極做好術后宣教，促進康復。遵醫囑予抗炎，維持水電解質酸堿平衡，營養支持對癥治療。目前二十頁\總數三十二頁\編于十六點24床蘭恒方男73歲農民

護理診斷目前二十一頁\總數三十二頁\編于十六點P1焦慮：擔心治療效果；擔心花費太多Ⅰ1加強與病人溝通，評估焦慮的程度Ⅰ2解釋手術治療必要性及意義，以取得病人理解和合作Ⅰ3鼓勵家屬及親友病人以關心和支持Ⅰ4盡量為病人節省費用Ⅰ5指導病人正確減輕焦慮的方法Ⅰ6觀察病人情緒反應，及時給予指導和幫助01對疾病及手術的焦慮和恐懼減輕，主動配合治療和護理目前二十二頁\總數三十二頁\編于十六點P2疼痛:與腫瘤浸潤壓迫有關；與oddi括約肌痙攣有關Ⅰ1協助患者采取舒適體位，臥床休息,術后48小時若病情允許，可取半臥位，以降低切口張力。Ⅰ2指導有規律深呼吸，達到放松和減輕疼痛的效果。Ⅰ3對診斷明確疼痛劇烈的病人，可遵醫囑給予利膽解痙消炎或止痛藥物應用。02患者疼痛減輕目前二十三頁\總數三十二頁\編于十六點P3體溫過高：術后感染Ⅰ1根據患者病情，密切觀察生命體征，注意體溫變化血白細胞變化，患者術后出現持續低熱，測體溫每四小時一次，必要時增加測量次數Ⅰ2發現患者體溫過高，及時匯報值班醫生，采取物

理降溫或藥物降溫。Ⅰ3遵醫囑合理使用抗生素,有效控制感染，恢復

病人正常體溫。Ⅰ4體溫過高，出汗較多且禁食患者，遵醫囑及時補

充液體。O3患者體溫維持在37.5℃~38℃目前二十四頁\總數三十二頁\編于十六點P4營養失調：與低于機體需要量；與腫瘤消耗有關Ⅰ1術前宜采用低脂、低膽固醇、高維生素飲食Ⅰ2選擇病人喜歡的食物種類，安排舒適的環境，少量多餐。Ⅰ3遵醫囑予營養支持、輸血等，以糾正低蛋白血癥，提高手術耐受力。Ⅰ4術后禁食、胃腸減壓，待腸蠕動恢復后逐漸給予流質、半流質，直至正常飲食。Ⅰ5術后禁食期間應從靜脈輸入葡糖糖或營養支持，術后兩周內適量補充血清蛋白和血漿，以提高機體抵抗力。O4病人術前能主動進食營養均衡的食物;術后未發生低蛋白血癥目前二十五頁\總數三十二頁\編于十六點P5清理呼吸道無效:與術后臥床；痰液粘稠有關Ⅰ1及時清除呼吸道分泌物，痰液粘稠給予濕化吸痰Ⅰ2指導病人進行有效咳嗽，協助扣背，利于痰液排出，遵醫囑給予霧化吸入。Ⅰ3密切注意呼吸及血氧情況并聽診肺部痰鳴音O5病人有痰能自行咳出；病人呼吸道通暢，無墜積性肺炎發生。目前二十六頁\總數三十二頁\編于十六點P6活動無耐力：與手術創傷;與禁飲食有關Ⅰ1術后當天協助患者按時翻身，預防壓瘡發生。Ⅰ2術后第一天鼓勵病人早期床上活動，預防深靜脈血栓的形成。Ⅰ3術后鼓勵有效咳嗽咳痰，痰液粘稠者予霧化吸入。Ⅰ4手術三天后鼓勵早期下床活動，促進腸功能恢復。Ⅰ5遵醫囑予靜脈營養支持，胃管拔除后予營養流質、半流質、軟食應用。O6病人術后三天內能床上活動，自主體位；術后無墜積性肺炎發生。目前二十七頁\總數三十二頁\編于十六點P7自理缺陷：與手術創傷有關;與體質虛弱有關；

與帶有多條管道有關Ⅰ1根據護理級別做好基礎護理，增加患者舒適感。Ⅰ2在力所能及情況下，鼓勵自我護理，促進康復。Ⅰ3妥善固定各引流管，做好引流管護理的宣教，鼓勵病人帶管下床活動。Ⅰ4增加營養，改善體質。O7患者無護理并發癥發生目前二十八頁\總數三十二頁\編于十六點P8引流異常危險:與引流管堵塞、折疊有關Ⅰ1妥善固定，每根引流管分別做好標記。Ⅰ2嚴格無菌操作、定時擠壓引流管并妥善固定，防止引流管折疊、扭曲、受壓、堵塞。Ⅰ3密切觀察引流的量、色、性狀變化及切口敷料外觀有無滲出，觀察引流液是否呈血性、消化液，判斷有無出血、吻合口瘺的發生。如發現異常立即告知醫生并協助醫生換藥如發現引流量多且色鮮紅，立即報告醫生。Ⅰ4在無菌條件下更換引流管O