踝關(guān)節(jié)骨折病人的護(hù)理第1頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四解剖概要構(gòu)成：脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端、距骨體。外踝，內(nèi)踝，后踝：踝關(guān)節(jié)背屈位時(shí)穩(wěn)定；跖屈位時(shí)，間隙增大，活動(dòng)度增大，不穩(wěn)定，易骨折。活動(dòng)范圍：背屈20°－30°，跖屈45°－50°，內(nèi)翻30°，外翻30°－35°。第2頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四足與踝關(guān)節(jié)解剖第3頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四足關(guān)節(jié)及韌帶第4頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四足肌及足背肌第5頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)肌群屈肌群：小腿三頭肌、拇長(zhǎng)屈肌、趾長(zhǎng)屈肌、脛骨后肌、腓骨長(zhǎng)肌和腓骨短肌等；肌拉力線從踝關(guān)節(jié)冠狀軸前方通過(guò)伸肌群：脛骨前肌、拇長(zhǎng)伸肌和趾長(zhǎng)伸肌等肌拉力線從踝關(guān)節(jié)冠狀軸后方通過(guò)內(nèi)翻肌群：拇長(zhǎng)屈肌、趾長(zhǎng)屈肌、脛骨前肌和脛骨后肌等；外翻肌群：腓骨長(zhǎng)肌、腓骨短肌和趾長(zhǎng)伸肌等第6頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例【病史】

患者：査顯峰，男性，32歲，已婚，工人，因車禍后左踝關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限2月余入院。病人于2010年12月27日不慎被車撞擊左踝部，立即感到左踝部疼痛、畸形、不能活動(dòng)，逐漸腫脹，到上海市第一人民醫(yī)院就診，攝片：左踝骨折。予以手法復(fù)位、石膏固定，一月后拆除石膏后左關(guān)節(jié)腫脹明顯，曾在第六人民醫(yī)院進(jìn)行理療等治療，效果欠佳，目前仍不能負(fù)重、關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限來(lái)我院進(jìn)一步康復(fù)。【專科檢查】左足皮膚晦暗，遠(yuǎn)端皮溫稍低，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，左踝關(guān)節(jié)ROM：背伸20°趾屈30°內(nèi)翻5°外翻5°。【專科診斷】左踝關(guān)節(jié)外傷、骨折第7頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握骨折患者的臨床表現(xiàn)、治療原則、護(hù)理措施熟悉影響骨折愈合的因素骨折和并發(fā)癥及心理問題了解骨折的病因、骨折的愈合過(guò)程第8頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病因間接暴力：多見，跖屈扭傷。直接暴力：骨折復(fù)雜。第9頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四分類Ⅰ型：內(nèi)翻內(nèi)收型Ⅱ型：外翻外展型：內(nèi)翻外旋型：特征：三踝骨折，脛腓下韌帶完整，不發(fā)生踝關(guān)節(jié)脫位。Ⅲ型：外翻外旋型第10頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)和診斷踝部腫脹，淤斑。內(nèi)翻或外翻畸形，嚴(yán)重者可出現(xiàn)開放性骨折脫位。壓痛，活動(dòng)障礙。X線：踝關(guān)節(jié)正、側(cè)、雙斜位；脛腓骨全長(zhǎng)像。第11頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療治療前應(yīng)了解一些因素：距骨與脛腓骨下端緊密接觸，是骨折復(fù)位的關(guān)鍵，因?yàn)閮甚拙ㄟ^(guò)韌帶與距骨相連。采用與損傷相反方向，將距骨與脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)系恢復(fù)正常，踝關(guān)節(jié)的解剖位置將恢復(fù)，由于這一位置很難保持，故需用內(nèi)固定。第12頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四內(nèi)踝如此，外踝也如此。外踝或腓骨下端被認(rèn)為是處理關(guān)節(jié)損傷中的一個(gè)很重要的部分，有時(shí)需要依靠?jī)?nèi)固定腓骨來(lái)保持踝關(guān)節(jié)的完整性。下脛腓關(guān)節(jié)的分離應(yīng)完全糾正，必要時(shí)需內(nèi)固定。第13頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四原則：在充分認(rèn)識(shí)損傷特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性為原則，靈活選擇治療方案。無(wú)移位，無(wú)關(guān)節(jié)分離：石膏固定于外翻或內(nèi)翻位，6－8周。有移位，有關(guān)節(jié)分離：切開復(fù)位內(nèi)固定。第14頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Ⅰ型：雙踝骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定，8－12周。Ⅱ型：三踝骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定。內(nèi)踝：松質(zhì)骨螺釘。外踝：一般用鋼板。后踝：影像1／3－1／4關(guān)節(jié)面時(shí)，內(nèi)固定。Ⅲ型：切開復(fù)位內(nèi)固定。第15頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第16頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四骨折的愈合過(guò)程骨折愈合是逐漸演進(jìn)的修復(fù)過(guò)程，可分三個(gè)階段。血腫機(jī)化演進(jìn)期：約２～３周原始骨痂形成期：約４～８周骨痂改造塑形期：傷后６～８周第17頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛。局部無(wú)反常活動(dòng)。X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線。外固定解除后肢體能滿足以下要求：上肢能向前平舉1kg重量達(dá)1分鐘。下肢不扶拐能在平地連續(xù)行走3分鐘，并不少于30步。連續(xù)觀察2周骨折處不變形。從觀察之日起到最后一次復(fù)查的日期，其所經(jīng)歷的時(shí)間為臨床愈合時(shí)間。第18頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四影響骨折愈合的因素全身因素局部因素醫(yī)源性因素第19頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四功能鍛煉主動(dòng)鍛煉

1、骨折早期：傷后1～2周、等長(zhǎng)舒縮運(yùn)動(dòng)

2、骨折中期：2周后、等長(zhǎng)舒縮運(yùn)動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)

3、骨折后期：傷后6～8周、負(fù)重運(yùn)動(dòng)

被動(dòng)鍛煉第20頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四并發(fā)癥早期并發(fā)癥：休克、感染、脂肪栓塞、骨筋膜室綜合征、血管損傷、周圍神經(jīng)損傷晚期并發(fā)癥：關(guān)節(jié)僵硬、損傷性骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、缺血性肌攣縮、缺血性骨壞死、壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈栓塞第21頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急救處理

搶救生命傷口包扎妥善固定迅速轉(zhuǎn)運(yùn)第22頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理觀察觀察：四“P”征疼痛（pain)蒼白(pale)無(wú)脈搏(pulse)麻痹(plegiae)第23頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理診斷疼痛：軀體移動(dòng)障礙有感染的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏焦慮潛在并發(fā)癥第24頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1.疼痛

與外傷所致的組織創(chuàng)傷、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)所致疼痛有關(guān)。1.疼痛

與外傷所致的組織創(chuàng)傷、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)所致疼痛有關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo)：通過(guò)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，病人疼痛減輕。（2）護(hù)理措施1）協(xié)助病人采取相對(duì)舒適的體位。2）再進(jìn)行加重疼痛的操作，如換藥前可適量增加鎮(zhèn)痛藥劑量，以減輕病人的疼痛。3）妥善固定患肢，避免肢體遠(yuǎn)端移動(dòng)。4）觀察病人使用鎮(zhèn)痛劑的效果，其次是鎮(zhèn)痛劑所帶來(lái)的副作用，如呼吸、循環(huán)的抑制。（3）護(hù)理評(píng)價(jià)：病人經(jīng)止痛后，疼痛明顯減輕。

第25頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2.焦慮

與疼痛、擔(dān)心疾病的預(yù)后等因素相關(guān)2.焦慮

與疼痛、擔(dān)心疾病的預(yù)后等因素相關(guān)；病人表現(xiàn)為情緒急躁、焦慮、偶爾哭泣、進(jìn)食量少、心率增快、睡眠較差。（1）護(hù)理目標(biāo)：病人能正確對(duì)待疾病，使用有效的應(yīng)對(duì)方式，焦慮減輕。（2）護(hù)理措施1）提供舒適的病房環(huán)境，減少不必要的外界刺激。2）關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人訴說(shuō)對(duì)疼痛、即將接受治療的感受，并發(fā)泄不良情緒。3）告訴病人患病后出現(xiàn)這些情緒反應(yīng)是正常的，協(xié)助病人使用以前成功的應(yīng)對(duì)措施。4）讓病人了解真實(shí)的病情，以其他病友為例，說(shuō)明骨折的預(yù)后一般是比較好的，使病人樹立信心，安心接受治療。5）幫助病人尋找可靠的心理支持系統(tǒng)。（3）護(hù)理評(píng)價(jià)：病人焦慮程度明顯減輕，表現(xiàn)為情緒較穩(wěn)定，飲食量增加，心率減慢，睡眠改善。第26頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3.自立缺陷

與病人骨折后日常生活不能完全自理有關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo)：通過(guò)三種護(hù)理活動(dòng)即全部補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)和教育支持系統(tǒng)，病人逐步恢復(fù)自理，無(wú)骨折后并發(fā)癥發(fā)生。（2）護(hù)理措施1)注意病人的生活照料，加強(qiáng)頭發(fā)護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，以防止術(shù)后并發(fā)癥。2）加強(qiáng)病情觀察，以早期發(fā)現(xiàn)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。3）鼓勵(lì)并協(xié)助病人早期活動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)量。（3）護(hù)理評(píng)價(jià)：病人骨折后得到悉心護(hù)理，自理能力逐步恢復(fù)，逐步開始下床活動(dòng)，未發(fā)生任何并發(fā)癥。第27頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4.知識(shí)缺乏

與病人缺乏骨折后自我護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)今后治療了解甚少有關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo):病人自我護(hù)理的方法和今后治療的注意事項(xiàng)。（2）護(hù)理措施1）知道病人保持良好的心理狀態(tài)，繼續(xù)注意營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，以利身心兩方面的全面康2）指導(dǎo)病人患側(cè)肢體適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行功能鍛煉，防止瘢痕收縮影響肢體功能。3）告訴病人輕輕清洗愈合創(chuàng)面后，用柔軟毛巾吸干，涂冷霜于皮膚表面，可防止皮膚干燥脫屑。4）在病人可以耐受的情況下，恢復(fù)所有活動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)量。

（3）護(hù)理評(píng)價(jià)：病人接受以上指導(dǎo)，并掌握自我檢查的方法。第28頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四康復(fù)踝關(guān)節(jié)骨折后易出現(xiàn)的問題：早期腫脹和疼痛；后期為關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。康復(fù)的目的：首先，通過(guò)肌肉的收縮來(lái)促進(jìn)血液循環(huán)、消腫并促進(jìn)骨折的愈合，使局部的微環(huán)境向有利于關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)的方向發(fā)展。紅外線燈理療，可緩解肌肉痙攣，促進(jìn)滲出的吸收，對(duì)炎癥、疼痛、水腫和局部血液循環(huán)障礙有較好的效果。熱水浴可有效軟化瘢痕，防止粘連，避免關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。第29頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四康復(fù)下肢被動(dòng)活動(dòng)器(CPM)一方面可防止肌肉的廢用性萎縮，另一方面可促進(jìn)局部的血液循環(huán)，改善靜脈回流，降低深靜脈血栓形成，有效預(yù)防因踝膝部的持續(xù)制動(dòng)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，使關(guān)節(jié)面得以塑形、磨合、恢復(fù)光滑，提高治愈率。對(duì)踝關(guān)節(jié)而言，手術(shù)是骨折治療常用的主要手段，但如不配合康復(fù)治療，必然導(dǎo)致肌肉萎縮，肌腱粘連，關(guān)節(jié)僵硬，將會(huì)影響踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期療效。因此，手術(shù)恢復(fù)踝關(guān)節(jié)解剖對(duì)位，康復(fù)對(duì)術(shù)后療效起著重要的作用。第30頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四健康教育安全教育家庭護(hù)理預(yù)防骨質(zhì)疏松癥

1、合理飲食

2、體育鍛煉

3、防止意外第31頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四出院指導(dǎo)1.將后期功能鍛煉方法教給病人，指導(dǎo)其有計(jì)劃地功能鍛煉，循序漸進(jìn)，以不疲勞為度，避免再次損傷。2.關(guān)節(jié)如有僵硬及疼痛，在鍛煉的基礎(chǔ)上繼續(xù)配中藥外洗，展筋酊按摩；繼續(xù)服用接骨藥物。定期到到醫(yī)院復(fù)查，根據(jù)骨