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文檔簡介
人工氣道的建立與管理模板第一頁,共84頁。內容
人工氣道的建立人工氣道的管理第二頁,共84頁。概述概念:是指為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。范疇:1)識別引起氣道急癥的原因
2)在建立確定性氣道前處理氣道急癥
3)運用輔助設備及特殊技術來建立、維持、監測有效通氣分類:確定性人工氣道技術、非確定性人工氣道技術。第三頁,共84頁。非確定性緊急人工氣道技術
舒服體位,或取能更好開放氣道的體位。
手法開放氣道
:提頦法雙手抬頜法口咽和鼻咽通氣管:
面罩加簡易呼吸器(復蘇器):
喉罩
氣管食管聯合通氣管(成人)第四頁,共84頁。讓患兒取一個舒服體位第五頁,共84頁。第六頁,共84頁。第七頁,共84頁。十字交叉指法打開口腔第八頁,共84頁。第九頁,共84頁。輔助氣道-鼻咽通氣道第十頁,共84頁。第十一頁,共84頁。第十二頁,共84頁。喉罩第十三頁,共84頁。氣囊加壓給氧-面罩大小第十四頁,共84頁。氣囊加壓給氧第十五頁,共84頁。氣囊加壓給氧C-E手法第十六頁,共84頁。氣囊加壓給氧第十七頁,共84頁。Sellick手法麻醉且無法插管時用,防止胃內容物吸入,須兩人操作。第十八頁,共84頁。第十九頁,共84頁。氣管插管術
氣管切開術環甲膜穿刺術環甲膜切開術確定性緊急人工氣道技術
第二十頁,共84頁。小兒氣管內插管第二十一頁,共84頁。第二十二頁,共84頁。人工氣道的建立
圖3:氣管內插管及距離標志第二十三頁,共84頁。目的與適應癥建立人工呼吸中樞或外周性呼吸衰竭需機械通氣新生兒呼吸暫停經處理無效者氣管內全身麻醉解除通氣障礙各種原因引起的呼吸道梗阻下呼吸道分泌物潴留、肺不張——吸引、沖洗第二十四頁,共84頁。
經鼻及經口氣管插管途徑的優缺點
經鼻氣管插管的優點:①符合生理解剖特點,導管不易扭曲,易固定,活動度小,可減少對喉、氣管的摩擦損傷及意外脫出;②清醒病兒易耐受,并可避免患兒咬合而致導管阻塞,③不影響口腔護理。適用于需較長期機械通氣者。
缺點:①操作略復雜,操作不當可致鼻及咽后壁損傷。②若導管過粗,留置時間過久,壓迫局部影響血液循環,形成鼻中隔損傷壞死,鼻翼皮膚糜爛及壞死結痂等;易產生鼻竇炎。經口氣管插管的優點:①操作較簡單,可迅速完成(急救時)。②常用于不能經鼻插管的患兒。如鼻出血、鼻黏膜糜爛、鼻腔內息肉、畸形等。
缺點:①不易固定,活動度大,易摩擦損傷喉及氣管,處理不當易脫管,患兒清醒時難以耐受。②口腔分泌物多,影響口腔護理等。第二十五頁,共84頁。
清理患兒鼻咽部。放置胃管,排空患兒胃內容物。開放患兒靜脈,有條件時進行心電監護。靜脈或皮下注射阿托品,并酌情給予鎮靜劑、肌松劑。準備插管器械
氣管插管前對患兒的準備第二十六頁,共84頁。氣管插管所必需的器械(1)第二十七頁,共84頁。氣管插管所必需的器械(2)氣管導管:導管的質量:無毒性、無刺激性、不引起過敏反應。導管內外壁光滑。質地柔軟、具有良好的彈性和硬度、保持一定彎度又有可塑性,不易被折屈或咬扁。管壁薄、內徑大。導管的材料:硅橡膠、聚乙烯、聚氯乙烯。第二十八頁,共84頁。氣管插管所必需的器械(3)氣管導管:套囊:帶套囊——用于成人及年長兒無套囊——用于嬰幼兒(為什么?最狹窄處不一樣)優點:內徑相對較大,減少氣道阻力;作用于氣道壓力小,減少粘膜水腫。導管的標號:導管內徑(I.D)標號:每號相差0.5mm法制f標號:F=導管外徑(mm)*3.14,每號相差2F兩者間的換算:I.D=F/4第二十九頁,共84頁。氣管插管所必需的器械(4)小兒氣管導管粗細的選擇(mmI.D)——————————————————————
年齡內徑——————————————————————————
早產兒
1000g2.51000-2500g3.0
新生兒-6m3.0-3.56m-1y3.5-4.01y-2y4.0-4.52y以上年齡/4+4
4.5+0.2*年齡————————————————第三十頁,共84頁。氣管插管所必需的器械(5)面罩:形狀——圓形、橢圓形、三角形質量——橡膠(不透明)、塑料(透明)潤滑劑:溶有表面麻醉藥的水溶性滑膠插管鉗:用于鼻插管(14或16cm彎鉗)牙墊:用于口插管時防止咬癟氣管導管引導管:用于鼻插管吸引裝置及簡易呼吸器輔助用物;治療巾、聽診器、膠布、水膠敷料第三十一頁,共84頁。經口腔明視插管法第三十二頁,共84頁。經鼻明視插管法第三十三頁,共84頁。經口腔明視插管法暴露聲門:喉鏡(右側嘴角)——
向左推舌——
懸雍垂(第一標志)——
舌根——
會厭(第二標志)——
舌根會厭交界處上提喉鏡,挑起會厭(直型喉鏡片越過會厭的喉側面,直接提起會厭)——
聲門插管:握毛筆式吸氣末(聲帶外展最大位)插入聲門2~3cm第三十四頁,共84頁。經鼻明視插管法氣管導管經鼻道進入喉腔(引導管)經口腔暴露聲門——過程同經口明視插管推進導管至聲門口,用血管鉗將導管送入聲門。注意事項:導管細一號;導管以與面部垂直的方向插入,切忌向頭頂方向推進。第三十五頁,共84頁。氣管插管配合流程責任護士準備好氣管插管用物遵醫囑應用鎮靜肌松劑。做好吸痰準備,保持氣道通暢。復蘇氣囊加壓供氧1-2分鐘。在醫生插管時嚴密觀察心電監護儀上的數據,如有異常及時告知醫生。插管后連接復蘇氣囊連續加壓供氧數次觀察胸廓的抬舉情況,聽診兩肺的呼吸音是否對稱。用膠布固定插管。連接呼吸機。30分鐘內進行床邊攝片。第三十六頁,共84頁。導管位置的判斷(1)插管前聽診兩肺呼吸音兩肺及胃部聽診,不易判斷時:深—淺門齒部位導管的刻度:
新生兒<10cm(牙槽突前正中-聲門5.67cm-隆突10.22cm)鼻-耳屏距離或胸骨長度+13m-1y 10cm
2y 12cm2y以上按以下公式計算:年齡(y)/2+12 體重(kg)/5+12身長(cm)/10+5第三十七頁,共84頁。導管位置的判斷(2)經鼻插管:新生兒10-10.5cm(鼻孔-聲門6.86cm-隆突11.57cm)24.4+1.06×足部的尺寸(mm)
鼻-耳屏距離或胸骨長度+2(cm)
小兒插入深度(cm)=10.5+體重(kg)/2呼氣末co2監測儀床旁攝片:氣管隆突上1-2cm或第三胸椎第三十八頁,共84頁。導管粗細的判斷不帶套囊的氣管導管:氣道內壓達15-20cmH2o漏氣——適宜不漏氣——太粗氣道內壓<10cmH2o漏氣——太細導管的固定第三十九頁,共84頁。
氣管插管注意事項
①要待聲門開放時送管,強硬插人可致聲門痙攣,使插管困難并損傷局部;還可造成聲帶麻痹、杓狀軟骨脫位。如聲門緊閉,做一次人工呼氣,即術者用手掌在患兒胸骨下1/3處用力下壓使之下陷2cm,促使聲門開放。②若聲門顯露困難,多因患兒頭過度后仰,使聲門抬高所致。助手可用手指輕壓環狀軟骨或略改變頭部位置。③導管達聲門時,其前端與氣管軸線有一定角度,當導管出后鼻孔后應將患兒頭后仰角度減小或放平,以縮小該夾角,避免損傷氣管前壁,如圖8。圖8頭后仰位導管與聲門的交角關系第四十頁,共84頁。
氣管插管注意事項④小兒氣道最窄部位不在聲門,而在環狀軟骨處。因此,導管通過聲門繼續插人時,若阻力較大,不可暴力推進,應換小一號導管試插,否則將造成聲門下損傷。⑤插管成功后,助手將簡易橡皮囊或復蘇器與導管連接,加壓給氧以驗證插管位置是否正確:如雙側胸廓同等擴張,呼吸音一致,患兒不能發音。即插管于正氣管內;若胸廓運動缺如,上腹部逐漸膨隆,腹部進氣聲大于胸部,且患兒仍能發音,系導管進入食管;若左肺呼吸音明顯減弱,則可能插管位置過深,已入右主支氣管,此時由于右上支氣管開口被導管遮擋,右上肺呼吸音亦可減低,需在聽診左肺呼吸音的同時,將導管緩慢退出,直至雙側呼吸音一致。⑥用“工”形膠布固定導管,并記錄導管內徑、進人氣管及鼻腔外余留部分的導管長度。為減少無效腔,鼻腔外導管的長度一般以2-3cm為宜,如圖9。第四十一頁,共84頁。
人工氣道的建立
圖9:膠布固定示意圖第四十二頁,共84頁。插管出現的危象及其處理
缺氧:暫停操作復蘇器加壓給氧心動過緩:插管前用鎮靜劑及阿
托品預防嘔吐:插胃管排空胃內容物第四十三頁,共84頁。插管小結插管前加壓給氧(壓力<20cmH2o)插管前用阿托品、鎮靜、肌松劑兩人配合,觀察患兒面色、ECG、SPO2插管時間不宜過長,出現缺氧加重、心率減慢,應加壓給氧,情況改善后再插。聲門關閉時,胸骨下1/3處按壓,促使聲門開放。導管插入后迅即邊加壓給氧,邊判斷導管位置。第四十四頁,共84頁。第四十五頁,共84頁。人工氣道的管理人工氣道一般管理人工氣囊的管理人工氣道濕化氣道內分泌物的清除氣管內插管的并發癥及其處理拔管及拔管后的處理第四十六頁,共84頁。一般護理常規1、體位:半臥位2、保持氣管插管的正確位置,防止脫出或移位:1)床邊攝片了解插管的深度2)固定氣管插管;3)約束帶固定四肢;4)鎮靜藥物5)聽診兩肺呼吸音;6)每班交接插管外露的長度以及固定插管的膠布的穩定性,如有松脫及時更換。3、保持氣道通暢:定時肺部理療,適時吸痰,根據痰液的性質,滴入濕化液,嚴格無菌操作。4、口腔護理5、放置胃管減壓管,防止胃脹。6、病情觀察:生命體征、面色、SPO2血氣分析值。第四十七頁,共84頁。一、人工氣囊的種類低容高壓型氣囊高容低壓型氣囊泡沫氣囊第四十八頁,共84頁。人工氣囊的作用封閉氣道:保障正壓通氣防止誤吸:減少VAP的發生第四十九頁,共84頁。人工氣囊的管理氣囊內壓力監測:低于氣管內毛細血管灌注壓,維持氣囊內壓力25-30cmh2o.
壓力過大:氣管食管瘺、氣道狹窄、肉芽腫壓力過小:漏氣、誤吸氣囊內壓力監測方法:氣囊壓力檢測表不應常規放氣(長期壓迫后1小時才能恢復循環)第五十頁,共84頁。第五十一頁,共84頁。合適氣囊充氣方法最小閉合容量技術(MOV)
排空氣囊后緩緩充氣,使吸氣末氣囊周圍的聲音恰好消失,此時氣囊的體積是將氣管完全阻斷所必須得最小體積最小漏氣技術(MLT)
開始同上然后回抽出少量的氣體,直到吸氣末能聽到少量的漏氣聲第五十二頁,共84頁。二、人工氣道濕化第五十三頁,共84頁。正常呼吸道內分泌物
的清除機制氣管內纖毛-粘液系統維持一定的溫度和濕度(37°,絕對濕度>30mg/L)咳嗽反射
第五十四頁,共84頁。第五十五頁,共84頁。人工氣道進行濕化的目的維持對上呼吸道加溫、加濕作用防止和減少并發癥、保持呼吸道通暢可維持支氣管粘膜細胞纖毛的正常功能,使支氣管內分泌物向上移動,從而降低肺部感染的發生率保持氣管道濕潤,稀釋痰液,使痰液及時排出,有效預防肺部感染的作用第五十六頁,共84頁。人工氣道濕化的方法電熱恒溫濕化器氣道內直接滴注加濕溫濕交換器--人工鼻霧化加濕器空氣濕化第五十七頁,共84頁。不適合溫濕交換器的人群分泌物粘稠需要非常大或非常小的潮氣量呼出潮氣量低于吸入量的20%,如氣管食管瘺低體溫藥物霧化時必須摘除第五十八頁,共84頁。第五十九頁,共84頁。第六十頁,共84頁。濕化液加入量和方法第六十一頁,共84頁。氣道濕化的標準濕化滿意
痰液稀薄,能順利吸出或咳出,人工氣道內無痰栓,聽診氣管內無干鳴音或大量痰鳴音,呼吸通暢,患者安靜濕化過度
痰液過度稀薄,需不斷吸引,聽診氣道內痰鳴音多,患者頻繁咳嗽,煩躁不安,人機對抗,可出現缺氧性發紺、脈搏氧飽和度下降及心率、血壓改變等。濕化過度可增加氣道阻力,個別致氣管痙攣,可致水潴留,加重心臟負擔或誘發心力衰竭濕化不足
痰液黏稠,不易吸出或咳出,聽診氣道內有干鳴音,人工氣道內可形成痰痂,患者可出現突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、發紺及脈搏氧飽和度下降等第六十二頁,共84頁。氣道濕化不足的危害痰液粘稠,痰痂形成,易堵塞氣道體內的水分大量丟失纖毛運動障礙引起和加重炎癥降低肺的順應性第六十三頁,共84頁。冷凝水的處理冷凝水產生的量:20-40ml/h,培養:細菌2*105cfu/ml正確收集第六十四頁,共84頁。第六十五頁,共84頁。第六十六頁,共84頁。冷凝水的危害1、增加氣道阻力2、灌肺、窒息3、呼吸機相關性肺炎4、環境污染第六十七頁,共84頁。人工氣道濕化并發癥黏膜損傷呼吸道繼發感染
窒息和淹溺
支氣管痙攣
肺水腫
其他
第六十八頁,共84頁。三、氣道內分泌物的清除第六十九頁,共84頁。導管吸痰①吸痰管的選擇:吸痰管軟硬適度,吸痰管外徑為插管內徑的2/3~
1/2.②操作前洗手,右手戴手套,專管吸引操作。③痰管未插放好時,不可開啟吸引器。如吸引器已開啟,則應將吸痰管折疊或捏閉,否則因有負壓存在,插入吸痰管時易損傷氣管黏膜而導致出血,并可因肺泡內氣體過度吸出而引起嚴重缺氧及肺不張。④吸引前,先提高給予病人的FiO2及通氣,提高肺泡氧儲備,預防吸痰時的低氧血癥的發生,在病人吸氣的同時,向氣管內注入1ml滅菌生理鹽水,后接復蘇囊,純氧通氣5~8次。第七十頁,共84頁。導管吸痰⑤插入吸引管的深度以不能繼續順利進入為度,注意必須大于氣管導管長度,以免導管遠端堵塞。⑥吸痰時的體位,平臥或側臥位。⑦吸引負壓和時間。⑧吸引后再接復蘇囊加壓供氧5~8個呼吸周期,按需要重復吸引。⑨同步心電監護,若心電圖改變、心律失常及發紺者,即停止操作,予復蘇囊加壓供氧或接回機械通氣,嚴密觀察和積極處理。⑩記錄分泌物量、色澤、粘稠度及操作時的病情變化。
第七十一頁,共84頁。四、氣管內插管的并發癥及其處理第七十二頁,共84頁。常見并發癥及處理(1)喉損傷:最為常見,多為喉水腫。原因:粗暴、導管過粗、導管材料、留置時間、躁動、感染癥狀:聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難處理:地塞米松0.5-1mg/kg/d或氫化可的松8-10mg/kg/d,靜滴1-3天。局部霧化:地塞米松1mg+氫大霉素2萬u+注射用水20ml,q4-6h,每次20min,直至癥狀消失。嚴重喉梗阻者插管(小一號),爭取24-48h拔管。第七十三頁,共84頁。常見并發癥及處理(2)氣管損傷:原因:導管過粗、插入過深、氣囊充氣過度、吸痰管過硬、負壓過大預后:局部如有疤痕形成可致狹窄氣管或食道穿孔:縱隔氣腫、氣胸——死亡原因:初學者動作粗糙診斷:皮下氣腫、hamman征處理:胸腔閉式引流,頸部、縱隔切開引流第七十四頁,共84頁。常見并發癥及處理(3)杓狀軟骨脫位:發生率為0.6-1.37%原因:1.咽喉部肌肉薄弱軟骨關節之間連接牢固性差。2.插管用力不當或導管過粗。癥狀:聲音嘶啞,進食嗆咳,喉鏡檢查可見杓狀軟骨移位,活動受限,聲帶不能閉合,發聲時聲門有裂隙。處理:先以1:20萬腎上腺素噴霧,腫脹消退后,在表面麻醉下,用園鈍的金屬棒或棉簽施壓于脫位的杓狀軟骨,進行復位。第七十五頁,共84頁。常見并發癥及處理(4)堵管:原因:痰、導管扭曲打折、導管被咬、套囊脫落。癥狀:呼吸困難、缺氧加重、煩躁、兩肺呼吸音減弱或消失。處理:完全堵管及套囊脫落時,及時拔管,更換導管。預防:吸入氣濕化、定時拍背、吸痰管過導管。第七十六頁,共84頁。常見并發癥及處理(5)脫管原因:固定不牢,患兒躁動。處理:視情況重新插管或先按拔管處理,密切觀察。繼發下呼吸道感染:原因:加溫、加濕、“凈化”作用消失,纖毛運動減弱,無菌操作不嚴格,消毒不徹底。處理:抗菌素第七十七頁,共84頁。常見并發癥及處理(6)肺不張:原因:分泌物堵塞,導管插入過深。處理:吸引。預防:拍背、吸痰、體位引流、吸入氣濕化。其它:鼻翼、鼻中隔受壓造成糜爛壞死;損傷牙齒、咽、喉,引起出血;插管時引起呼吸心跳驟停、喉痙攣、嘔吐等
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