第18章--抗心律失常藥第一頁，共51頁。

心律失常是臨床常見病，是指心臟興奮功能或電生理活動的異常。一般包括心率和心動節律的改變、心臟沖動形成和（或）沖動傳導的異常。

概述心律失常的類型緩慢型有竇性心動過緩（60次/分以下）、傳導阻滯(心房、房室、心室）等。

快速型有竇性、異位過速兩類：如竇性心動過速、心房早搏、房撲、房顫、心室早搏、陣發性心動過速（室上性、室性）、心室纖維顫動等。5/5/2023第二頁，共51頁。1.竇性心動過速：沖動自竇房結發出＞100/min,多由交感神經興奮引起房性早博室性早博(有代償間歇)由于異位自律性升高所致3.陣發性心動過速（起停突然）⑴室上速：150～250/m,規則⑵室速：140～220/m,可不規則4.房撲(300/m)：快而規則；房顫(350~600/m):快而不規則，心率絕對不齊。心房異位節律所致。5.心室撲動(150~250/m):心室快而微弱的無效收縮心室顫動(200~500/m):不協調亂顫＝心臟停跳心律失常的類型5/5/20233第三頁，共51頁。

心肌細胞的分類普通心肌細胞（工作細胞）特殊心肌細胞（自律細胞）自律性無有興奮性有有傳導性有有收縮性有無

包括細胞心房肌細胞心室肌細胞竇房結、房室交界、普肯耶細胞等5/5/20234第四頁，共51頁。034Ca2+K+Ca2+K+竇房結浦肯野纖維01234Na＋K+Ca2＋Na＋K+自律性細胞的動作電位慢反應C：↓Ca2+內流或↑K+外流快反應C：阻Na+內流或促K+外流降低最大舒張電位降低自律性？心肌的電生理基礎5/5/20235第五頁，共51頁。0mv0相1相2相3相4相動作電位時程（APD）有效不應期（ERP）-85mv閾電位K+外流Ca2+緩慢內流K+外流快反應細胞Na+內流慢反應細胞Ca2+內流K+外流慢反應細胞Ca2+內流快反應細胞

Na+內流自律性細胞的動作電位5/5/20236第六頁，共51頁。01234Na＋-90mv-70mvK+Ca2＋K+0mvK+Na＋ERPAPD-60mv-80mv心室肌細胞動作電位指0相—3相末的時間，為膜電位恢復所需時間，其長短與膜對K+的通透性有關指膜接受刺激而不能產生全面除極化的動作電位的這段時間,反映了“膜反應性恢復時間”，與膜對Na+的通透性有關。有效不應期（ERP）0相——-60mv絕對不應期(ARP)0相——-55mv5/5/20237第七頁，共51頁。MDP(最大舒張電位)

由于自律性細胞有4期自動去極化，由于自律性細胞的靜息電位不能穩定，就叫舒張電位，它的最大值叫最大舒張電位。MDP增大（水平下移），使自律性減慢

MDP減小（水平上移），使自律性加快5/5/20238第八頁，共51頁。(ERP)有效不應期心肌去極后，必需復極到-50mV~-60mV，受到刺激后，才能發生擴布性興奮。ERP的長短，多與動作電位一致：APD長，ERP也長；

APD短，ERP也短。有效不應期延長，意味著心肌不起反應的時間延長。5/5/20239第九頁，共51頁。自律性傳導性取決于4期自動除極速度(Na+、Ca2+)

取決于0期除極速度和幅度（Na＋通道狀態和靜息電位）

心肌的電生理基礎5/5/202310第十頁，共51頁。心律失常發生的機制一、沖動形成障礙（自律性異常、后除極和觸發活動）二、沖動傳導障礙（單純性傳導障礙，折返激動）5/5/202311第十一頁，共51頁。

一、沖動形成障礙（自律性異常、后除極和觸發活動）（一）自律性異常

自律細胞動作電位4相舒張期自動除極化速率加快或MDP減小（水平上移），都會使自律性升高致沖動形成增多，引起快速型心律失常。5/5/202312第十二頁，共51頁。臨床常見引起自律性異常的因素：1.交感神經興奮性升高及血中兒茶酚胺濃度升高：竇性心動過速：鈣內流加快、竇房結自律性升高。室性早搏、室性心動過速2.副交感神經興奮性升高可引起：竇性心動過緩和竇房暫停：細胞膜對鉀的通透性升高MDP加大自律性降低。室性異位節律：竇房結自律性降低，浦氏纖維仍按其固有頻率發放沖動室性異位節律。3.心肌缺血缺氧、心肌梗死、強心苷中毒：鈉-鉀泵功能障礙細胞內鉀離子濃度降低鉀外流減少MDP減小自律性升高。5/5/202313第十三頁，共51頁。4.低血鉀：

細胞膜對鉀的通透性降低鉀外流減少MDP自律性升高。5.高血鉀：

與低血鉀相反心動過緩、竇房暫停。逸搏和逸搏心律：當竇房結的自律性降至甚至低于潛在起搏點的水平時，潛在起搏點從竇房結的控制下逃逸出來，發放沖動，稱為逸搏，連續3次以上逸搏稱為逸搏心律（被動性異位心律，與之相反的為主動性異位心律）5/5/202314第十四頁，共51頁。2、后除極和觸發活動

觸發活動可引起房性或室性快速型心律失常，它是由在一個動作電位中，繼0相除極后所發生的除極（后除極）所引起的。

根據后除極出現的時間分為：早后除極（EAD

發生于動作電位復極化2或3相）遲后除極（DAD

發生于動作電位完全復極或接近完全復極時）。

后除極振幅較小，頻率較快，膜電位不穩定，可引起單個、多個或一連串的動作電位，即觸發活動。5/5/202315第十五頁，共51頁。01234Na＋K+Ca2＋早后除極(EAD)Ca2+后除極和觸發電活動Ca2+晚后除極(DAD)Ca2＋Na＋5/5/202316第十六頁，共51頁。二、沖動傳導障礙（單純性傳導障礙，折返激動）1、沖動傳導障礙與折返激動的形成沖動傳導障礙包括：傳導減慢、單向傳導阻滯及完全傳導阻滯。折返激動是指沖動經一條傳導通路下傳后，又經另一條傳導通路返回至原處，并可反復運行的現象。5/5/202317第十七頁，共51頁。

正常時，沖動沿浦肯野纖維a、b兩支分別下傳至心室肌，激發除極和收縮后，彼此消失在對方的ERP中。1、在病理情況下，如b支發生單向傳導阻滯（即沖動不能正常下傳卻可逆行上傳），則沖動沿a支下傳到心室肌后，經b支病變部位逆行上傳并折返至a支，如此時a支的ERP已過，則沖動就可再次沿a支下傳至心室肌，形成折返激動。折返激動形成的機制：5/5/202318第十八頁，共51頁。折返激動病變缺血缺氧細胞內缺鉀膜電位變小(上移)0期除極↓單向傳導阻滯ERP↓折返激動形成消除折返激動？①ERP↑→折返激動落入不應期②↓傳導→單向阻滯→雙向阻滯③改善傳導→消除單向傳阻(少)單次折返——期前收縮連續折返——心動過速，撲動或顫動ab5/5/202319第十九頁，共51頁。2、相鄰心肌細胞的ERP長短不一致

亦是形成折返的機制之一。如：b支的ERP延長，沖動到達時可落在ERP中而不能下傳；然而a支的ERP較b支短，因而沖動可沿a支下傳，當其折回到b支處，如b支的ERP已過，沖動即可逆行通過b支折返至a支。

5/5/202320第二十頁，共51頁。

折返激動是引起過速型心律失常的機理之一。單次折返引起一次早搏連續折返可引起陣發性心動過速多個微型折返同時發生可引起撲動或顫動

5/5/202321第二十一頁，共51頁。抗心律失常藥的作用機制及分類

1．抗心律失常藥的作用機制主要有降低心肌自律性，消除折返激動，以及減少后除極和觸發活動。（1）降低心肌自律性藥物的這一作用機制主要有以下兩方面：①減慢4相自動除極化速率對快反應細胞抑制4相Na+內流（如奎尼丁）對慢反應細胞抑制4相Ca2+內流（如維拉帕米）從而使4相自動除極化速率減慢，自律性降低5/5/202322第二十二頁，共51頁。②增大最大舒張電位藥物通過促進K+外流，使MDP負值加大，與閾電位的距離加大，4相自動除極化所需時間延長而降低自律性（如利多卡因）。（2）消除折返激動藥物消除折返激動的機制主要有以下三方面：①改善傳導以消除單向阻滯：藥物通過促進K+外流，使靜息膜電位增大，0相除極速率加快，改善和促進傳導，從而消除單向阻滯（如苯妥英鈉、利多卡因）。5/5/202323第二十三頁，共51頁。

②變單向阻滯為雙向阻滯：藥物通過抑制Na+內流，使0相除極速率減慢，導致單向阻滯變為雙向阻滯而消除折返（如奎尼丁）。

③改變APD和ERP以消除折返：某些藥物（如奎尼丁、胺碘酮），可延長APD和ERP，但延長ERP更為明顯，使ERP/APD的比值加大，稱之為ERP的絕對延長；

某些藥物（如利多卡因、苯妥英鈉）通過促進K+外流，可加快3相復極，縮短APD和ERP，但以縮短APD為主，故ERP/APD比值亦加大，稱之為ERP的相對延長。

上述兩種情況均可使折返沖動落入ERP中而被取消。5/5/202324第二十四頁，共51頁。01234ERPAPD-60mv-80mvRRP相對不應期SNP超常期促進鉀外流→APD↓↓＞ERP↓＝ERP相對延長鉀通道阻滯藥→APD↑↑＞ERP↑＝ERP絕對延長ERP和ADP的關系5/5/202325第二十五頁，共51頁。（三）抗心律失常藥物的基本作用：2.減少后除極和觸發活動：改變傳導，減少折返激動。①增加膜反應性加快傳導，取消單向阻滯，終止折返激動。②降低膜反應性減慢傳導，變單向阻滯為雙向阻滯，終止折返激動。5/5/202326第二十六頁，共51頁。4.延長不應期減少折返激動。①絕對延長ERP：延長APD、ERP，但ERP延長更顯著。②相對延長ERP：縮短APD、ERP，但APD縮短更顯著。③相鄰細胞不均一的ERP趨向均一性。5/5/202327第二十七頁，共51頁。Ⅰ類ⅠA類：適度抑制鈉通道奎尼丁、普魯卡因胺中度抑制0相去極化，減慢傳導ⅠB類：輕度抑制鈉通道利多卡因、苯妥英鈉輕度抑制0相去極化，減慢傳導;顯著促進3相鉀外流，縮短復極化ⅠC類：重度抑制鈉通道普羅帕酮、氟卡尼顯著抑制0相去極化，減慢傳導。對復極化無影響Ⅱ類：β受體阻斷藥普萘洛爾阻斷心肌β1受體，降低自律性，減慢傳導，延長有效不應期。Ⅲ類：延長動作電位時程藥胺碘酮抑制鈉、鉀、鈣通道，機制復雜，為廣譜抗心律失常藥Ⅳ類：鈣拮抗藥維拉帕米影響竇房結和房室結，降低自律性，減慢傳導，延長有效不應期二、抗心律失常藥物分類5/5/202328第二十八頁，共51頁。第2節常用抗心律失常藥物治療心律失常的所有藥物，都可引起心律失常5/5/202329第二十九頁，共51頁。

Ⅰ類：鈉通道阻滯藥

ⅠA類適度阻滯鈉通道奎尼丁

（1918）金雞納樹皮的生物堿，是奎寧的右旋體。［作用機制］+內流→自律性↓

+內流→傳導↓→單向阻滯→雙向阻滯→消除折返2+內流、3相K+外流→絕對延長ERP→消除折返4.兼有M-R、α-R、阻滯作用。

［臨床應用］廣譜抗心律失常藥，房撲、房顫，轉復和預防室上性和室性心動過速。5/5/202330第三十頁，共51頁。［不良反應］較多見1.胃腸道反應（惡心、嘔吐等）、（惡心、嘔吐、耳鳴、聽力喪失、視覺障礙等）3.心血管方面反應（低血壓、心力衰竭、室內傳導阻滯、血栓栓塞等）（發作患者突然意識喪失，伴有驚厥、呼吸停止，出現尖端扭轉型室性心動過速→室顫、室撲，搶救：電除顫＋IP＋乳酸鈉(保護心肌)）5.過敏反應：藥熱、藥疹等

5/5/202331第三十一頁，共51頁。

奎尼丁安全范圍小有效血濃度為3-6ug/ml中毒血濃度為8ug/ml。因此每次服藥前應檢查心率、血壓和心電圖。門診病人禁用

無心電監護的病房禁用

未告知病人、不征得同意禁用5/5/202332第三十二頁，共51頁。普魯卡因胺（1951）1.作用相似奎尼丁但較弱，抗膽堿作用弱、無α-R阻滯作用。2.口服吸收迅速，在肝臟乙酰化代謝滅活，存在快、慢兩種類型，慢者可引起狼瘡綜合征，用藥時間不宜過長和劑量過大。3.對室上性和室性心律失常均有效。主要用于治療室性心動過速，靜脈注射或滴注用于搶救危急病例。5/5/202333第三十三頁，共51頁。ⅠB類輕度阻滯Na+通道

利多卡因（1963）［作用機制］+內流、促進K+外流→MDP↑→自律性↓→致顫閾↑

+內流、促進3期K+外流→APD↓↓、ERP↓→ERP相對↑→消除折返激動3.當血K+↑、PH↓時（如心肌缺血時）→阻滯0期Na+內流→傳導↓→APD↑、ERP↑→ERP絕對↑→消除折返激動當血K+↓或心肌受損時→促進3期K+外流→超極化→Na+膜內外濃度差↑→0期Na+內流速度↑→傳導↑↑→消除單向阻滯→終止折返激動5/5/202334第三十四頁，共51頁。［臨床應用］

1.僅用于室性心律失常2.首選用于搶救心梗的室性早搏、室顫等。［不良反應］劑量過大可引起傳導阻滯、低血壓，眼震顫是中毒的早期信號。［利多卡因臨床應用三大注意］

1.ivgtt時須觀察血壓、心電。2.用專用抗心律失常制劑（非局麻藥）3.當血K↓時，應及時補K+

（因血K+↓時，膜對K+的通透性↓，影響療效）5/5/202335第三十五頁，共51頁。苯妥英鈉（1908）1950左右用于心律失常1.是最早用于心律失常的治療藥物。2.其作用相似利多卡因，也作用于心肌希浦系統，降低自律性；+-K+泵，抑制強心苷的晚后除極及觸發活動。4.主要用于室性心律失常及強心苷類藥物中毒的搶救。由于其不抑制傳導，故對強心苷引起的伴有室上性心動過速首選。5/5/202336第三十六頁，共51頁。ⅠC類重度阻滯Na+通道

普羅帕酮（心律平）（1977）［作用機制］+內流→自律性↓→致顫閾↑

+內流→傳導↓→單向阻滯→雙向阻滯→消除折返+內流→APD↑、ERP↑→ERP絕對↑→消除折返4.亦有β-R阻滯、Ca2+通道阻滯作用。［臨床應用］廣譜抗心律失常。主用于室上性、室性早搏、室性心動過速的患者治療。［不良反應］減慢傳導的程度﹥延長ERP的程度易引起折返，

易致心律失常，僅限用于危及生命的心律失常。

5/5/202337第三十七頁，共51頁。

其他Ⅰc類藥物有：

氟卡尼恩卡尼勞卡尼對室上性及室性心律失常均有效。

但其致心律失常作用較強：增加房撲病人的心室率、增加折返性室速的發作頻率、使心肌梗死病人的病死率增加（有報道，為安慰劑的2倍），故一般不用，僅保留用于危及生命的室性心動過速。

國內應用不多5/5/202338第三十八頁，共51頁。Ⅱ類：β-受體阻斷藥

普萘洛爾

［作用機制］1.自律性↓：竇房結、心房內傳導組織及普肯耶纖維的自律性↓2.傳導↓：在大劑量時，β受體阻滯作用

房室結及普肯耶纖維傳導↓膜穩定作用3.房室結ERP↑：

這與減慢房室結傳導的作用構成其抗室上性心律失常的作用基礎。5/5/202339第三十九頁，共51頁。

［臨床應用］室上性心律失常：心房顫動、心房撲動及陣發性室上性心動過速等

竇性心動過速（首選）。室性心律失常：

對由于運動和情緒激動引起的療效顯著。對急性心肌梗死患者，長期使用可減少心律失常的發生及再梗死率，從而降低病死率。5/5/202340第四十頁，共51頁。Ⅲ類：選擇性延長APD的藥

胺碘酮

（1967）［作用機制］4期Na+、Ca2+內流→竇房結和浦氏纖維自律性↓+、Ca2+內流→房室結和浦氏纖維傳導性↓期K+外流→復極過程↑→APD↑、ERP絕對↑→消除折返3、T4與受體的結合：是其抗心律失常機理之一。5.非競爭性阻斷α、β受體。擴張冠脈、外周阻力↓血壓↓心肌耗氧量↓5/5/202341第四十一頁，共51頁。

口服給藥三慢：吸收慢、起效慢（1周）、消除慢（t1/2

達40天）有明顯個體差異［臨床應用］

為廣譜抗心律失常藥，用于室上性、室性心律失常治療。［不良反應］較多書122頁與用藥劑量大小及用藥時間長短有關。常見竇性心動過緩，對竇房結功能低下者慎用。索他洛爾自學5/5/202342第四十二頁，共51頁。Ⅳ類：鈣通道阻滯藥維拉帕米（異搏定）［作用機制］2+內流→竇房結和房室結自律性↓2+內流→傳導↓→單向阻滯→雙向阻滯→消除折返房室結2期Ca2+內流→ERP絕對↑→消除折返4.阻滯Ca2+內流→負性肌力、擴張血管［臨床應用］臨床首選用于陣發性室上性心動過速。5/5/202343第四十三頁，共51頁。2.

心房顫動和心房撲動，可減慢心室率。［不良反應］

1.靜脈注射過快或劑量過大可引起：心動過緩、房室傳導阻滯、心臟停搏、血壓下降，誘發心力衰竭（多見于合用或近期用過β受體阻滯劑的患者）；2.其它不良反應有：惡心、嘔吐、便秘頭痛、眩暈、面部潮紅等。5/5/202344第四十四頁，共51頁。三、快速型心律失常的藥物選用

藥物治療最滿意的效果是恢復并維持竇性節律，其次是減少或取消異位節律，再次是控制心室頻率，維持一定的循環功能。

1.竇性心動過速：應針對病因進行治療，普萘洛爾＞維拉帕米3.房顫或撲動：2.房早：普萘洛爾,維拉帕米,胺碘酮＞次選奎尼丁,普魯卡因胺4.陣發性室上速:(+迷走)維拉帕米,ATP，普萘洛爾,胺碘酮,奎尼丁,普羅帕酮。也可選用強心苷5.室早:首選普魯卡因胺、丙吡胺、美西律、妥卡尼、胺碘酮。

急性心梗時宜用利多卡因，強心苷中毒者用苯妥英鈉

6.陣發室速:利多卡因、普魯卡因胺、丙吡胺、美西律、妥卡尼等7.室顫:

利多卡因、普魯卡因胺（可心腔內注射）

常用藥物的比較轉律:奎尼丁(宜先給強心甙)或與普萘洛爾合用；預防復發:胺碘酮，普羅帕酮(加用或單用)控制心室頻率:強心苷或加用維