18班手足口病、流感、H7N9禽流感多元育人整合課第一頁，共84頁。什么是手足病？第二頁，共84頁。

手足口病是一種常見多發傳染病，以嬰幼兒發病為主，20多種腸道傳染病都能引起，EV71病毒是其中的一種。EV71病毒引起的重癥病例比例較大，可以導致手足口病、無菌性腦膜炎、腦炎和脊髓灰質炎樣的麻痹性疾病、急性軟癱等多種與神經系統相關的疾病。近年來，我國大陸及其周邊地區EV71流行日趨嚴重，兒童感染后易引起嚴重并發癥，病死率高，死亡速度快。第三頁，共84頁。第四頁，共84頁。手足口病一般全年均有發生，5—7月為高發期。一般癥狀較輕，大多數患者發病時，往往先出現發燒癥狀，一般在39℃以下，然后在手掌心、腳掌心出現斑丘疹和皰疹，斑丘疹和皰疹表現四不像：不象藥疹，不象蟲咬，不象牙齦皰疹，不象水痘。皮疹四不特征：不痛、不癢、不結痂、不留疤痕。多數經對癥處理后，可在7-10天內康復。第五頁，共84頁。第六頁，共84頁。手足口病預防知識

第七頁，共84頁。第八頁，共84頁。第九頁，共84頁。手足口病的傳播的方式

第十頁，共84頁。*通過接觸病人的糞便、粘膜皰疹液而感染第十一頁，共84頁。

?通過被病毒污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、餐具、床上用品、內衣等引起間接接觸感染第十二頁，共84頁。

?腸道病毒EV71型感染主要通過人群間的密切接觸進行傳播，咽喉分泌物、唾液、呼吸道分泌物的病毒可通過飛沫傳播第十三頁，共84頁。怎樣預防手足口病第十四頁，共84頁。1、加強個人衛生，做到飯前便后洗手，勤刷牙，勤漱口，勤洗澡。要飲開水，不喝生水，不吃生冷食物，剩飯剩菜要完全加熱后再食用

第十五頁，共84頁。2、盡量少到擁擠的公共場所，特別是盡量避免與其他有發熱、出疹性疾病的兒童接觸，減少被傳染的機會第十六頁，共84頁。3、要加強營養，注意休息好，以增強對疾病的抵抗力

第十七頁，共84頁。4、注意做好家庭室內外的清潔衛生，經常清理垃圾、糞便，加強開窗通風，衣服、被褥要在陽光下暴曬。第十八頁，共84頁。預防手足口病“五口訣”洗凈手、喝開水、吃熟食、多通風、曬衣被第十九頁，共84頁。正確的洗手方法

正確的洗手方法是個人良好衛生習慣重要內容之一，能有效的防止腸道病毒的傳播。在與患者接觸后，觸摸眼、口、鼻前，打噴嚏或咳嗽后，進食前，如廁后，帶口罩前及摘口罩后，接觸公共設施如扶手、門柄、電梯按鈕、公共電話后、從外面回家后等均應及時洗手。推薦較合理的五步洗手法：濕、搓、沖、捧、擦。第二十頁，共84頁。正確的洗手方法一、濕在水龍頭下把手淋濕，擦上肥皂或洗手液。二、搓手心、手臂、指縫相對搓揉20秒：（一）掌心相對，手指并攏相互摩擦；（二）手心對手背沿指縫相互搓擦，交換進行；（三）掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦；（四）一手握另一手大拇指旋轉搓擦，交換進行；（五）彎曲各手指關節，在另一手掌心旋轉搓擦，交換進行；（六）搓洗手腕，交換進行。第二十一頁，共84頁。正確的洗手方法三、沖用清水把手沖洗干凈。四、捧用清水將水龍頭沖洗干凈，再關閉水龍頭。五、擦用干凈的毛巾/紙巾擦干或烘干機烘干。第二十二頁，共84頁。流行性感冒的防治第二十三頁，共84頁。流行性感冒（influenza，簡稱流感）是流感病毒引起的急性呼吸道感染，也是一種傳染性強、傳播速度快的疾病。其主要通過空氣中的飛沫、人與人之間的接觸或與被污染物品的接觸傳播,流感病毒容易發生變異，傳染性強，常引起流感的流行。第二十四頁，共84頁。流感病毒可分為甲（A）、乙（B）、丙（C）三型，甲型病毒經常發生抗原變異，傳染性大，傳播迅速，易發生大范圍流行。其中甲型最容易發生變異、，可感染人和多種動物，為人類流感的主要病原，常引起大流行和中小流行。乙型流感病毒變異較少，可感染人類，引起爆發或小流行。丙型較穩定，可感染人類，多為散發病例流感病毒的特性是有不種類型，每十年左右便會出現新的病毒品種。第二十五頁，共84頁。流感病毒不耐熱，100℃1分鐘或56℃30分鐘滅活，對常用消毒劑敏感（1%甲醛、過氧乙酸、含氯消毒劑等）對紫外線敏感，耐低溫和干燥，真空干燥或-20℃以下仍可存活第二十六頁，共84頁。典型流感起病急：潛伏期為數小時~4天，一般為1~2天；高熱，體溫可達39~40℃，伴畏寒，一般持續2~3天；全身中毒癥狀重，如乏力、頭痛、頭暈、全身酸痛；持續時間長，體溫正常后乏力等癥狀可持續1~2周；呼吸道卡它癥狀輕微，常有咽痛，少數有鼻塞、流涕等；少數有惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉、腹痛等。有少數患者以消化道癥狀為主要表現。老人、嬰幼兒、有心肺疾病著者或接受免疫抑制劑治療者患流感后可發展為肺炎。第二十七頁，共84頁。流行病學

1、傳染源：流感患者及隱性感染者為主要傳染源。發病后1~7天有傳染性，病初2~3天傳染性最強。豬、牛、馬等動物可能傳播流感。

2、傳播途徑：空氣飛沫傳播為主，流感病毒在空氣中大約存活半小時

3、易感人群：普遍易感，病后有一定的免疫力。三型流感之間、甲型流感不同亞型之間無交叉免疫，可反復發病第二十八頁，共84頁。流行特征：

1）流行特點：突然發生，迅速蔓延，2~3周達高峰，發病率高，流行期短，大約6~8周，常沿交通線傳播。

2）一般規律；先城市后農村，先集體單位，后分散居民。甲型流感：常引起爆發流行，甚至是世界大流行，約2~3年發生小流行1次，根據世界上已發生的4次大流行情況分析，一般10~15年發生一次大流行。乙型流感呈爆發或小流行，丙型已散發為主。第二十九頁，共84頁。流行季節；四季均可發生，以冬春季為主。南方在夏秋季也可見到流感流行。第三十頁，共84頁。

臨床分型

1、單純型流感：急性起病，體溫39~40℃，伴畏寒、乏力、頭痛、肌肉關節酸痛等全身癥狀明顯，呼吸道卡它癥狀輕微，可有流涕、鼻塞、干咳等。查體：急性病容，咽部充血紅腫，無分泌物，肺部可及干性啰音。第三十一頁，共84頁。2、肺炎型流感：較少見，多發生于老人、小孩、原有心肺疾患的人群。原因：原發病毒性肺炎，繼發細菌性肺炎，混合細菌病毒肺炎。表現：高熱持續不退，劇烈咳嗽、咳血痰、呼吸急促、紫紺，肺部可聞及濕啰音。胸片提示兩肺有散在的絮狀陰影。痰培養無致病細菌生長，可分離出流感病毒。可因呼吸循環衰竭而死亡，病死率高。第三十二頁，共84頁。3、中毒性流感：以中樞神經系統及心血管系統損害為特征。表現為高熱不退，血壓下降，瞻望、驚厥、腦膜刺激征等腦炎腦膜炎癥狀。第三十三頁，共84頁。4、胃腸炎型流感：少見，以腹瀉、腹痛、嘔吐為主要臨床表現。第三十四頁，共84頁。并發癥

1、呼吸系統：細菌性氣管炎、細菌性支氣管炎、肺炎

2、其它：中毒性休克、中毒性心肌炎、第三十五頁，共84頁。

發燒應怎辦?

流感的其中一個病狀就是發燒，體溫有時可高達攝氏39至40度。持續發燒、高燒會影響腦部或者引發心肌炎等，最好及時就診（而且在沒有醫師指導的情況下建議不要隨便亂吃藥否則很可能會導致其他問題的出現）第三十六頁，共84頁。輔助檢查：1。血常規，尿常規，白細胞計數正常或降低.2。X線檢查3。體液免疫檢測4。細菌培養5。病毒性傳染病免疫學檢測第三十七頁，共84頁。流行性感冒-治療辦法

（一）一般對癥治療

臥床休息，多飲水，給予流質或流質飲食，適宜營養，補充維生素，進食后以溫開水或溫鹽水漱口，保持口鼻清潔，全身癥狀明顯時予抗感染治療第三十八頁，共84頁。（二）早期應用抗病毒治療

1、可減少病毒的排毒量，抑制病毒復制，減輕臨床癥狀，并防止病毒向下呼吸道蔓延導致肺炎等并發癥。第三十九頁，共84頁。（三）防治各種并發癥

第四十頁，共84頁。（四）中藥治療中醫醫治流感的方法中醫學上有句話：“正氣存內，邪不可干”，就是說，若身體強健，便不受外邪（病毒）干擾。因此中醫著重治本，一方面會用草本消炎解毒，另一方面會提升身體機能，增強免疫力。若只是消除感冒的不適而不提高體質，很容易又會再度受病毒入侵。因此經常感冒的人須加注意，表示他們身體虛弱，抵抗力低下，必須適當作出調理。由于中醫講求治病辯證，所以用藥方面變化很大第四十一頁，共84頁。預防流感的幾種常用小措施：

1、室內經常開窗通風，保持空氣新鮮。

2、少去人群密集的公共場所，避免感染流感病毒。

3、加強戶外體育鍛煉，提高身體抗病能力。

4、秋冬氣候多變，注意加減衣服。

5、多飲開水，多吃清淡食物。

6、注射流感疫苗。

7、藥物預防

第四十二頁，共84頁。流感禁忌容易被疏忽的禁忌包括：經常吃煎炸食物：會令喉頭充血，增加黏膜表面傷口及感染機會。關窗閉戶保溫：關了窗，空氣流通受阻，室內空氣易趨混濁，微生物含量上升，對呼吸道更不利。第四十三頁，共84頁。切勿吃藥消除病徵就當痊愈：很多人吃藥止住鼻水、不再頭痛或不再發燒時就就當已痊愈，繼續工作，這樣做其實很不智，因為感冒實則還未痊愈，不好好休息，等於削減自身的免疫能力。少吃肥膩食物：豬肉湯、雞湯等油膩之物，平日食用可能沒大問題，但感冒期間飲用，可能會令外感傳里，病情加倍嚴重。洗澡洗頭慎防著涼：熱水澡後，血管擴張，體溫降低，容易再次著涼。洗頭后，應避免吹風或開空調，因為頭發濕漉漉的，很容易頭部受寒。第四十四頁，共84頁。第四十五頁，共84頁。人感染H7N9禽流感診療方案（2104版）第四十六頁，共84頁。內容2014版人感染H7N9禽流感診療方案省內疫情介紹加強分檢預診規范發熱患者就診流程不明原因肺炎診療流程第四十七頁，共84頁。2014年1月27日，國家衛生計生委印發國衛辦發【2014】9號文件，為進一步做好人感染H7N9禽流感疫情的預防和控制工作，保護人民群眾的身體健康和生命安全，國家衛計委組織專家對《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第二版）》進行修訂，制定《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）》，同時廢止第二版。第四十八頁，共84頁。病原學禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜。基因組為分節段單股負鏈RNA。依據其外膜血凝素（H）和神經氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型（H1～H16）和9個N亞型（N1～N9）。第四十九頁，共84頁。病原學禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，此次為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來源于H7N3，編碼NA的基因來源于H7N9，其6個內部基因來自于H9N2禽流感病毒。第五十頁，共84頁。禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫下可存活1周，在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。第五十一頁，共84頁。流行病學（一）傳染源2013第二版：目前已經在禽類及其分泌物或排泄物分離出H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。2014版：目前已經在禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場環境標本中檢測和分離到H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。第五十二頁，共84頁。流行病學（二）傳播途徑2013第二版：經呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物，或直接接觸病毒感染。2014版：經呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環境傳播至人；不排除有限的非持續的人傳人。第五十三頁，共84頁。流行病學（三）高危人群2013第二版：在發病前1周內接觸過禽類者，例如從事禽類養殖、販運、銷售、宰殺、加工業等人員。2014版：發病前1周內接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人。第五十四頁，共84頁。發病機制和病理H7N9禽流感病毒可以同時結合唾液酸α-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸α-2,6型受體（人流感病毒受體），較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細胞（唾液酸α-2,6型受體為主）結合，相對于季節性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細胞（唾液酸α-2,3型受體為主）。H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發細胞因子風暴，導致全身炎癥反應，可出現ARDS、休克及多臟器功能衰竭。個別重癥病例下呼吸道病毒可持續陽性至病程的3周以上。第五十五頁，共84頁。臨床表現2013第二版潛伏期一般為7天以內。重癥病例病情發展迅速，多在5-7天出現重癥肺炎。2014版潛伏期一般為3-4天（多為3-4天，一般不超過7天）。重癥病例病情發展迅

速，多在3-7天出現重癥肺炎。第五十六頁，共84頁。臨床表現癥狀、體征和臨床特點：患者一般表現為流感樣癥狀，如發熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發展迅速，多在發病3～7天出現重癥肺炎，體溫大多持續在39℃以上，出現呼吸困難，可伴有咯血痰。常快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現胸腔積液等表現。第五十七頁，共84頁。臨床表現實驗室檢查。1.血常規。白細胞總數一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數及淋巴細胞減少，可有血小板降低。2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，C反應蛋白升高，肌紅蛋白可升高。第五十八頁，共84頁。臨床表現

3.病原學及相關檢測。抗病毒治療之前必須采集呼吸道標本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物），氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標本。有病原學檢測條件的醫療機構應盡快檢測，無病原學檢測條件的醫療機構應留取標本盡快送指定機構檢測。第五十九頁，共84頁。臨床表現（1）核酸檢測。對可疑患者呼吸道標本采用real－timePCR（或普通RT-PCR）檢測H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期識別中宜首選核酸檢測。對重癥病例應定期行呼吸道分泌物核酸檢測，直至陰轉。有人工氣道者優先采集氣道內吸取物（ETA）。（2）甲型流感病毒抗原檢測。呼吸道標本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。僅適用于沒有核酸檢測條件的醫療機構作為初篩實驗。（3）病毒分離。從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。（4）動態檢測急性期和恢復期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。第六十頁，共84頁。臨床表現胸部影像學檢查：發生肺炎的患者肺內出現片狀陰影。重癥患者病變進展迅速，常呈雙肺多發磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發生ARDS時，病變分布廣泛。第六十一頁，共84頁。臨床表現預后人感染H7N9禽流感重癥患者預后差。影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、并發癥等。第六十二頁，共84頁。診斷與鑒別診斷（一）診斷。根據流行病學接觸史、臨床表現及實驗室檢查結果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學史不詳的情況下，根據臨床表現、輔助檢查和實驗室檢測結果，特別是從患者呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動態檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。第六十三頁，共84頁。診斷與鑒別診斷1.流行病學史。發病前1周內接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學聯系。2.診斷標準。（1）疑似病例：符合上述臨床表現，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學史。（2）確診病例：符合上述臨床表現，或有流行病學接觸史，并且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。第六十四頁，共84頁。重癥病例診斷標準2013第二版重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。2014版符合下列任一條標準，即診斷為重癥病例X線胸片顯示為多葉病變或48小時內病灶進展高于50%；呼吸困難，呼吸頻率高于24次/分；嚴重低氧血癥，吸氧流量在3升/分～5升/分條件下，患者血氧飽和度低于92%；出現休克、急性呼吸窘迫綜合征或多器官功能障礙綜合征。第六十五頁，共84頁。易發展為重癥的危險因素

1.年齡>60歲；

2.合并嚴重基礎病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態、孕婦等；

3.發病后持續高熱（T>39℃）3天及3天以上；

4.淋巴細胞計數持續降低；、LDH及CK持續增高；

6.胸部影像學提示肺炎。出現以上任一條情況的患者，可能進展為重癥病例或出現死亡，應當高度重視。第六十六頁，共84頁。鑒別診斷。應注意與人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季節性流感（含甲型H1N1流感）、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、中東呼吸綜合征（MERS）、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學檢查。第六十七頁，共84頁。治療（一）隔離治療。對疑似病例和確診病例應盡早隔離治療。（二）對癥治療。可吸氧，根據缺氧程度可采用鼻導管、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴重者可給予復方甘草片、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰藥物。（三）抗病毒治療。應盡早應用抗流感病毒藥物。第六十八頁，共84頁。1.抗病毒藥物使用原則。（1）在使用抗病毒藥物之前應留取呼吸道標本。（2）抗病毒藥物應盡量在發病48小時內使用。（3）對于臨床認為需要使用抗病毒藥物的病歷，即使超過48小時也應使用。第六十九頁，共84頁。抗病毒藥物重點在以下人群中使用：人感染H7N9禽流感病例；甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應使用抗病毒藥物：

A.與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫護人員）出現流感樣癥狀；

B.聚集性流感樣病例；周內接觸過禽類的流感樣病例；

D.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例；

E.病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；

F.其他不明原因肺炎病例。第七十頁，共84頁。2.神經氨酸酶抑制劑：（1）奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量75mg每日2次，療程5～7天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長一倍以上。1歲及以上年齡的兒童患者應根據體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15～23Kg者，予45mg每日2次；體重不足23～40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。（2）帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300～600mg，靜脈滴注，每日1次，1～5天，重癥病例療程可適當延長。目前臨床應用數據有限，應嚴密觀察不良反應。（3）扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）。第七十一頁，共84頁。3.離子通道M2阻滯劑：目前監測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議使用。第七十二頁，共84頁。（四）中醫藥辨證論治。銀翹散合白虎湯宣白承氣湯合參萸湯以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預防使用，應早期使用中西醫結合治療第七十三頁，共84頁。（五）加強支持治療和預防并發癥。注意休息、多