抗生素合理應用專業知識講座抗生素合理應用專業知識講座第1頁合理應用抗生素常見抗菌藥品作用特點合理應用抗生素標準抗菌藥給藥方案選擇抗生素合理應用專業知識講座第2頁抗菌藥品分類及作用機理青霉素類

氨芐青霉素

鄰氯青霉素RNA合成抑制喹諾酮類利福霉素類核酸合成抑制胞質膜抑制多粘菌素

BDNA合成抑制磷霉素頭孢菌素類頭霉素類大環內酯類

麥迪霉素

紅霉素氯霉素蛋白質合成抑制細胞壁合成抑制四環素類氨基糖苷類

抗生素合理應用專業知識講座第3頁抗菌藥品作用機制

抑制核酸代謝抑制蛋白質合成影響胞漿膜通透性抑制細菌細胞壁合成抗生素合理應用專業知識講座第4頁?內酰胺類青霉素類：1作用于球菌，不耐青霉素酶

2耐青霉素酶

3廣譜、對綠膿桿菌無活性

4對綠膿桿菌有活性

5主要作用于G-桿菌，但對綠膿、不動桿菌無作用抗生素合理應用專業知識講座第5頁頭孢菌素類：

Ⅰ代

Ⅱ代

Ⅲ代

Ⅳ代上世紀90年代以后Ⅲ代口服頭孢菌素上市：頭孢地尼、頭孢不烯、頭孢他美酯等抗生素合理應用專業知識講座第6頁頭孢菌素各代性質比較頭孢菌素對β-內酰胺酶穩定性：

4代>3代>2代>1代對腎毒性：

4代<3代<2代<1代對G+菌抗菌力:3代<4代≈2代<1代對G－菌抗菌力:4代>3代>2代>1代抗生素合理應用專業知識講座第7頁抗生素合理應用專業知識講座第8頁其它?內酰胺類抗生素1頭霉素類：頭孢西丁、頭孢米諾2碳青霉烯類3單環?內酰胺類4氧頭孢類5?內酰胺酶抑制劑抗生素合理應用專業知識講座第9頁影響β內酰胺類作用

有以下幾方面抗生素濃度和所用劑量相關抗生素滲透細胞膜能力對β內酰胺酶抵抗力和靶酶親和力抗生素合理應用專業知識講座第10頁氨基糖苷類大環內酯類氟喹諾酮類林可霉素類四環素類糖肽類抗生素：萬古霉素、替考拉寧磷霉素磺胺藥抗生素合理應用專業知識講座第11頁抗生素引發副作用過敏反應對神經系統反應對血液系統反應對腎功效影響對肝功效損害對胃腸道反應藥品熱抗生素合理應用專業知識講座第12頁抗菌活性強（包含耐藥菌株）殺菌速度快良好藥代/藥效學特點：靶組織分布濃度高持久維持血藥濃度高于致病菌MIC到達最正確AUIC和Cmax/MIC值預防并降低耐藥產生合理應用抗生素標準抗生素合理應用專業知識講座第13頁藥敏試驗臨床意義高度敏感(S)－常規劑量時平均血濃度超出MIC5倍以上，用常規劑量通常有效中度敏感(I)－常規劑量時平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或對藥品濃縮部位感染可能有效耐藥(R)－藥品MIC高于其常規劑量時血濃度，通常治療無效抗生素合理應用專業知識講座第14頁抗菌藥濃度大于MIC時間MIC時間T>MIC是血藥濃度維持在MIC以上時間抗生素合理應用專業知識講座第15頁

常見抗生素應用錯誤：

選取無效抗生素劑量不足或過量無并發癥病毒性疾病用藥路徑不妥細菌產生耐藥后繼續用原來藥品發生嚴重毒性或過敏反應仍繼續用藥過早停頓有效治療聯適用藥選擇不妥過分依賴抗生素，忽略外科處理抗生素合理應用專業知識講座第16頁臨床怎樣選擇抗生素抗生素合理應用專業知識講座第17頁下呼吸道感染氣管—支氣管炎小區取得性肺炎

(CAP)醫院取得性肺炎(HAP)慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD）其它抗生素合理應用專業知識講座第18頁CAP診療標準⑴新近出現咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰；伴或不伴胸痛；⑵發燒；⑶肺實質體征和(或）濕性啰音⑷WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移⑸胸部X線：片狀、斑片狀或間質性影

※診療：⑴～⑷任何之一＋⑸需除外：TB、腫瘤、非感染性ILD、肺水腫、肺栓塞、PIE、肺血管炎等

(中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.1999；22：199）

抗生素合理應用專業知識講座第19頁CAP住院患者細菌學051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體軍團菌屬流感嗜血桿菌革蘭陰性菌鸚鵡熱衣原體伯奈德衣原體金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌其它WoodheadMA,1998資料起源于10個國家26個前瞻性研究(5961例)抗生素合理應用專業知識講座第20頁CAP抗菌治療普通標準肺炎鏈球菌是最常見病原體，即使常規方法未能發覺病原體者全部CAP都有可能感染“非經典病原體”。或單獨感染，或作為混合感染病原體之一因為病原體檢測困難，所以在細菌學結果出來前應首選經驗性治療依據病情輕重選擇適當治療藥品抗生素合理應用專業知識講座第21頁經驗性抗菌藥品選藥依據院內或院外感染，最可能致病菌當地域及所在醫院細菌耐藥性動態所選抗菌藥品是否對可能致病菌有效抗菌藥品藥動學/藥效學基礎知識如半減期、抵達病灶濃度是否已用過抗菌藥品，無效原因是否存在免疫功效低下有沒有肝、腎功效減退是否危重病人抗生素合理應用專業知識講座第22頁青霉素中介青霉素耐藥耐藥率（%）N=214N=564N=410中國肺炎鏈球菌對青霉素耐藥發展趨勢*王輝等，中華結核和呼吸雜志年3月第27卷第3期，155-160抗生素合理應用專業知識講座第23頁中國5家醫院阿奇霉素對肺炎鏈球菌MIC值分布MIC(ug/ml)*王輝等，中華結核和呼吸雜志年3月第27卷第3期，155-16075%以上菌株對阿奇霉素高水平耐藥（MIC≥128ug/ml)ISRN=410耐藥率（%）抗生素合理應用專業知識講座第24頁門診CDC IDSA CIDS/CTS ATS大環類(強力) 大環類 原健康者：大環類 原健康者：大環類多西環素 多西環素 有合并癥： 有合并癥：b-內酰胺類 單用FQ a.COPD抗生素/激素(-) b-內酰胺類＋大環/多西 大環類 單用FQ b.COPD抗生素/激素(+)

(呼吸)喹喏酮類

b-內酰胺類/酶抑制劑或II-CS

＋大環類

c.吸入 阿莫西林/克拉維酸±大環類 幾個指南經驗性治療推薦方案比較抗生素合理應用專業知識講座第25頁住院

CDC IDSA CIDS/CTS ATS普通病房

b-內酰胺類＋ b-內酰胺類＋ II－IV代先鋒＋大環類 有合并癥： 大環類 大環類 b-內酰胺類+大環類單用新FQ單用新FQ單用新FQ單用新FQ

無合并癥：阿奇IV或FQICU：b-內酰胺類＋b-內酰胺類＋ b-內酰胺類＋大環類無綠膿危險大環類/FQ大環類/FQ

b-內酰胺類+大環類單用新FQ

有綠膿危險

b-內酰胺類＋

FQ/AG+AZ/FQ

幾個指南經驗性治療推薦方案比較抗生素合理應用專業知識講座第26頁27HAP－定義Hospital-acquiredpneumonia(HAP)入院≥48h發生肺炎Ventilator-associatedpneumonia(VAP)

氣管插管后48–96小時發生肺炎Healthcare-associatedpneumonia(HCAP)以下任何病人發生肺炎過去90天內住院于急性病院>2d居住于養老院

過去30天內接收靜脈抗菌藥品、化療或傷口護理進行門診血液透析ATS.AmJRespirCritCareMed

;171:388抗生素合理應用專業知識講座第27頁HAP:早發性/遲發性區分HAP患者起病時間與肺炎常見病原體和耐藥性有很大關系：早發性HAP定義為患者入院后48小時--5天內發生肺炎通常預后很好，感染多由非耐藥菌所引發遲發性HAP定義為患者入院后5天或5天以上發生肺炎則多由耐多藥病原體引發，通常含有較高病死率和致殘率US-HAPGuidelines抗生素合理應用專業知識講座第28頁醫院內肺炎病原早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數抗生素合理應用專業知識講座第29頁選擇初始適當治療應考慮原因*患者資料：有沒有危險原因嚴重程度HAP或VAP發生時間（住院時間）既往抗生素使用區域微生物學和細菌耐藥模式藥品代動力學和藥效學**正確抗生素劑量和療程獲取最正確療效給藥間隔應用可穿透感染部位制劑聯合治療必要性預期臨床轉歸*Karam,GeorgeH,etal.CritCareMed;31（2）:648–650**

SchentagJJ,etal.ClinInfectDis1998,26:1204-1214.YoungRJ,etal.JAntimicrobChemother1997,40:269-273抗生素合理應用專業知識講座第30頁與HAP病原學相關危險原因金葡菌：昏迷、頭顱創傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭銅綠假單胞菌：長住ICU、皮質激素、既往抗生素治療、結構性肺病、粒缺、晚期AIDS軍團菌：激素、地方性或流行性原因厭氧菌：腹部手術、可見吸入抗生素合理應用專業知識講座第31頁懷疑HAP、VAP或HCAP晚發(>5days)HAP或

MDR病原體危險原因否是窄譜抗菌藥品廣譜抗菌藥品－針對MDR病原體HAP初始經驗性抗菌藥品治療流程圖ATS.AmJRespirCritCareMed;171:388-416抗生素合理應用專業知識講座第32頁HAP－無MDR危險原因者初始經驗治療可能病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA革蘭陰性腸桿菌（抗菌藥品敏感)

腸桿菌屬 大腸桿菌 克雷伯菌屬 變形桿菌屬 粘質沙雷氏菌推薦抗菌藥品頭孢曲松或左氧氟沙星,莫西沙星,或環丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南ATS.AmJRespirCritCareMed;171:388-416抗生素合理應用專業知識講座第33頁可能病原體銅綠假單孢菌ESBL(+)肺炎克雷伯桿菌不動桿菌屬MRSA嗜肺軍團菌治療抗假單孢菌活性頭孢菌素(頭孢吡肟,頭孢他定)或抗假單孢菌活性碳青霉烯(亞胺培南,美羅培南)或哌拉西林-他唑巴坦

＋環丙沙星或左氧氟沙星或氨基糖苷利奈唑烷

或

萬古霉素新喹諾酮或新大環內酯ATS.AmJRespirCritCareMed;171:388-416HAP－有MDR危險原因者初始經驗治療抗生素合理應用專業知識講座第34頁血流感染菌血癥（bacteremia）細菌短暫入血，無毒血癥毒血癥（toxemia）細菌毒素所致，全身癥狀敗血癥（septicemia）細菌入血大量繁殖，毒血癥表現膿毒血癥（pyemia）敗血癥伴多發膿腫，病程較長者敗血癥和菌血癥均稱之為血流感染抗生素合理應用專業知識講座第35頁血流感染血流感染是第13位引發死亡原因血流感染死亡率為78%（過去20年）美國醫院血流感染發病率為25000/年ICU血流感染影響死亡率為35%，延長住院天數》24天，每治療1例患者需要支付醫療費用》40000美元MonthlyVitalStatisticsReport1995;43:5-7.PittetD.Prevention&ControlofNosocomialInfections,3rded.1997:711-769.PittetDetal.JAMA1994;271:1598-1601.抗生素合理應用專業知識講座第36頁病原學細菌需氧菌90%±

厭氧菌5-7%

真菌1-2%院內外感染病原不一樣抗生素合理應用專業知識講座第37頁MicrobiologySCOPE,1995-,N=23,655抗生素合理應用專業知識講座第38頁醫院內病原菌金葡菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌其它腸桿菌科銅綠等假單胞腸球菌屬不動桿菌屬窄食單胞菌黃桿菌屬脆弱擬桿菌白念珠菌等真菌醫院外病原菌肺炎球菌等大腸埃希菌金葡菌、CNS

草綠色鏈球菌沙門菌屬流感嗜血桿菌腸球菌屬厭氧菌真菌（較院內顯著少見）抗生素合理應用專業知識講座第39頁血流感染病原菌變遷八十年代中、后期以來葡萄球菌敗血癥增多（金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌）多年來腸球菌感染增多真菌敗血癥增多，90年代院內感染占第4位，發生率為8%，為80年代2-4倍抗生素合理應用專業知識講座第40頁發病及誘因靜脈導管留置醫院耐藥葡萄球菌感染主要原因（MRS）導尿管留置大腸埃希菌、銅綠假單胞菌機械通氣假單胞菌屬、不動桿菌、沙雷菌屬等GNB靜脈輸液等腎上腺皮質激素真菌敗血癥廣譜抗生素抗生素合理應用專業知識講座第41頁血流感染診療臨床毒血癥表現畏寒、寒戰、發燒及毒血癥狀誘因或原發灶存在可輔助診療病原菌種類需血培養證實盡早留取血標本、投予抗菌藥前即應留取，連續3次，每次最少10ml（≤30ml），間隔1h，疑有厭氧菌、真菌送特殊相關培養抗生素合理應用專業知識講座第42頁血流感染預后細菌種類：肺球、溶鏈病死率較低，腸球菌高（15-35%）腸桿菌科（除大腸桿菌外）較高、不動桿菌、綠膿、其它假單胞、MRSA可達30-45%或更高病死率，真菌40-67%復數菌高于單一細菌感染場所：院內高于院外原發疾病嚴重者高原發灶不明者高已接收藥品治療過程中發病者病死率高抗生素合理應用專業知識講座第43頁血流感染治療標準及早進行病原學檢驗，在給予抗菌藥品治療前應留取血液及其它相關標本送培養，并盡早開始抗菌藥品經驗治療。獲病原菌后進行藥敏試驗，按藥敏試驗結果調整用藥抗菌藥品可單用，亦可聯適用藥，但在銅綠假單胞菌、腸球菌等敗血癥時需聯適用藥。療程普通需用藥至體溫恢復正常后7～10天，有遷徙病灶者需更長，直至病灶消失。必要時尚需配合外科引流或擴創辦法。治療初始階段需靜脈給藥，以確保療效；病情穩定后可改為口服或肌注。抗生素合理應用專業知識講座第44頁革蘭陰性桿菌敗血癥多繼發于嚴重原發疾病：血液病、腫瘤、肝硬化等病情危重、多系院內感染伴中毒性休克者25-40%菌株之間藥敏差異大，藥品選取個體化復數菌感染病例預后差個別病例伴DIC抗生素合理應用專業知識講座第45頁大腸桿菌敗血癥經驗治療廣譜青霉素類聯合氨基糖苷類頭孢菌素類聯合氨基糖苷類第三代頭孢菌素及其它β–內酰胺類可單獨應用β–內酰胺類+β–內酰胺酶抑制劑合劑氟喹諾酮類注射劑依據藥敏選取抗生素合理應用專業知識講座第46頁克雷伯菌屬經驗治療頭孢菌素類+氨基糖苷類第三代頭孢菌素及其它β內酰胺類可單用廣譜青霉素類+氨基糖苷類依據藥敏β–內酰胺類+酶抑制劑合劑依據藥敏碳青霉烯類適合用于產ESBL菌株抗生素合理應用專業知識講座第47頁銅綠假單胞菌等假單胞菌血流感染哌拉西林+阿米卡星等頭孢他啶或頭孢哌酮+阿米卡星等環丙沙星注射劑+阿米卡星等Timentin(替卡西林+克拉維酸)+阿米卡星等碳青霉烯類抗生素合理應用專業知識講座第48頁葡萄球菌敗血癥經驗治療甲氧西林敏感葡萄球菌首選苯唑西林或氯唑西林對青霉素類藥品過敏患者可選取頭孢唑啉、克林霉素或磷霉素耐甲氧西林葡萄球菌首選萬古霉素或去甲萬古霉素聯合磷霉素，亦可聯合利福平可選藥品有替考拉寧、SMZ-TMP（依據藥敏）磷霉素、利福平可能有效，但必須聯適用藥以防耐藥性發生MRCNS萬古霉素較替考拉寧更為有效抗生素合理應用專業知識講座第49頁腸球菌敗血癥經驗治療首選氨芐西林或青霉素，常需聯合氨基