侵襲性真菌感染的診治演示文稿目前一頁\總數三十六頁\編于十三點侵襲性真菌感染的診治目前二頁\總數三十六頁\編于十三點侵襲性真菌感染

(invasivefungalinfections，IFI)真菌侵入人體組織、血液，并在其中生長繁殖引起組織損害、器官功能障礙和炎癥反應的病理改變及病理生理過程發生取決于外界致病因素和人體免疫力的相互作用以往稱深部真菌感染或系統性真菌感染中華醫學會重癥醫學分會ICU真菌指南，2007目前三頁\總數三十六頁\編于十三點ICU患者IFI的高危因素ICU患者病情危重且復雜侵入性監測和治療手段的廣泛應用應用廣譜抗菌藥物常合并糖尿病、COPD、腫瘤等基礎疾病皮質激素和免疫抑制劑在臨床上的廣泛應用器官移植廣泛開展腫瘤化療/放療、HIV感染等重癥患者生存時間和ICU住院時間延長中華醫學會重癥醫學分會ICU真菌指南，2007目前四頁\總數三十六頁\編于十三點引起IFI常見菌種念珠菌屬曲霉屬隱球菌屬接合菌(主要是毛霉)肺孢子菌目前五頁\總數三十六頁\編于十三點IFI診斷標準宿主因素臨床特征微生物學組織病理學確診＋*＋＋?＋臨床診斷＋＋＋—擬診＋＋——注：*

原發性者可無宿主因素；

?肺組織、胸液、血液真菌培養(除外肺孢子菌)侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則中華內科雜志，2006,45(8):697-700目前六頁\總數三十六頁\編于十三點IFI診斷方法真菌涂片及培養組織病理學

(支氣管鏡檢、經皮細針穿刺肺活檢、胸腔鏡活檢)影像學:HRCT聚合酶鏈反應(PCR)目前七頁\總數三十六頁\編于十三點IFI診斷方法G試驗1,3-β-D-葡聚糖存在于念珠菌、曲霉等真菌細胞壁中一般在臨床癥狀和影像學改變出現數天后表達陽性真菌定植時G試驗陰性隱球菌細胞壁無D-葡聚糖成分，呈假陰性，接合菌也可呈假陰性。目前八頁\總數三十六頁\編于十三點IFI診斷方法GM試驗雙夾心酶聯免疫吸附試驗檢測曲霉菌細胞壁抗原半乳甘露聚糖(galactomanan,GM)EurJClinMicrobiolInfectDis2008,27:245–251目前九頁\總數三十六頁\編于十三點GM試驗檢測方法使用抗半乳甘露聚糖(或抗甘露聚糖)鼠單克隆抗體用這種單抗來包被檢測平板上的孔，并用這種單抗與過氧化物酶相連作為探測抗體。血清樣本經含乙二胺四乙酸(EDTA)的處理液來加熱處理以分離免疫復合物并沉淀血清蛋白，經處理的血清樣本與探測抗體一起加人到包被有單抗的微孔內，經過孵育，當有特異性抗原存在時就形成了單抗-半乳甘露聚糖(或甘露聚糖)-單抗/過氧化物酶復合物。經沖洗去掉未結合物質，加人顯色溶液顯色及反應停止液后即可在主波450nm，次波620nm波長下測溶液的吸光度。通過計算待測樣本及標準點溶液的吸光度(OD值)之比即可得出結果。目前十頁\總數三十六頁\編于十三點IFI診斷方法GM實驗陽性早于臨床癥狀6天，早于放射學表現8天，早于病原學檢查結果9天

JInfectDis,2002,186:1297-306陰性不能排除曲霉感染，臨床高度懷疑時重復送檢哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林可引起假陽性中華內科雜志，2006,45:992-5目前十一頁\總數三十六頁\編于十三點IFI診斷方法法國plateliaAspergillus試劑盒:<1.0陰性，≥1.5陽性

敏感性63.6%，特異性85.7%美國FDA標準:≥0.5陽性，敏感性增加，特異性下降GMI值陽性的界定vs目前十二頁\總數三十六頁\編于十三點小結-1侵襲性真菌感染是危重病患者致命性感染的重要原因之一診斷取決于宿主因素、臨床特征、微生物學和組織病理學四個方面早期CT和動態GM試驗檢查有助于曲霉感染的早期診治ClinInfectDis2005,41:1242-50目前十三頁\總數三十六頁\編于十三點內容概要侵襲性真菌感染的診斷卡泊芬凈在侵襲性真菌感染治療中的應用經驗性治療念珠菌感染曲霉感染目前十四頁\總數三十六頁\編于十三點1,6glucans1,3PPLbilayerchitin

?Polyeneantibiotics-AmphotericinB-Lipid-AMB?Azoleantifungals-Ketoconazole-Itraconazole-Fluconazole-Voriconazole-Posaconazole

Ergosterolmannoproteins*InvestigationalYeastbeta-1,3glucansynthase?

Echinocandins-Caspofungin-Micafungin-Anidulafungin

DNASynthesis-Fluctyosine

抗真菌藥物作用靶點目前十五頁\總數三十六頁\編于十三點真菌感染防治策略風險評估發熱且廣譜微生物學檢查抗菌藥物無效基礎疾病預防治療經驗性治療先發治療確診確診治療治愈/死亡CTGM目前十六頁\總數三十六頁\編于十三點中性粒細胞減少伴發熱患者的經驗性

抗真菌治療問卷研究：EJCsupplements,2007,5:32-42目前十七頁\總數三十六頁\編于十三點文獻檢索：

1966-2005年共檢索25篇在中性粒細胞減少伴持續發熱患者中經驗性抗真菌治療的隨機對照研究中性粒細胞減少伴發熱患者的經驗性

抗真菌治療EJCsupplements,2007,5:32-42目前十八頁\總數三十六頁\編于十三點中性粒細胞減少伴發熱患者的經驗性

抗真菌治療EJCsupplements,2007,5:32-42目前十九頁\總數三十六頁\編于十三點中性粒細胞減少伴發熱患者的經驗性

抗真菌治療EJCsupplements,2007,5:32-42目前二十頁\總數三十六頁\編于十三點中性粒細胞減少伴發熱患者的經驗性

抗真菌治療EJCsupplements,2007,5:32-42目前二十一頁\總數三十六頁\編于十三點中性粒細胞減少伴發熱患者的經驗性

抗真菌治療EJCsupplements,2007,5:32-42目前二十二頁\總數三十六頁\編于十三點AntifungalTherapyinPatientswithFeverandNeutropenia

NEnglJMed,2004,351:1438-43目前二十三頁\總數三十六頁\編于十三點中性粒細胞減少伴發熱患者的經驗性

抗真菌治療EJCsupplements,2007,5:32-42目前二十四頁\總數三十六頁\編于十三點念珠菌屬對抗真菌藥的敏感性GuidelinesforTreatmentofCandidiasisClinInfectDis

,2004;38:161–89目前二十五頁\總數三十六頁\編于十三點TreatmentguidelinesforcandidiasisClinInfectDis

,2004;38:161–89目前二十六頁\總數三十六頁\編于十三點卡泊芬凈初始劑量AntimicrobAgentsChemother,2002,46:739-745目前二十七頁\總數三十六頁\編于十三點Child-Pugh肝功能分級檢查項目分級標準ABC血清膽紅素(μmol/L)<34.234.2~51.3>51.3血清白蛋白(g/L)>3528~34<28腹水無輕中度以上肝性腦病無1~23~4凝血酶時間≤1415~17≥18卡泊芬凈：對輕度肝臟功能不全(Child-Pugh評分5至6)的病人無需調整劑量對中等程度肝臟功能不全(Child-Pugh評分7至9)的病人，推薦在給予首次70mg負荷劑量之后，將本品的每日劑量調整為35mg。對嚴重肝臟功能不全(Child-Pugh評分大于9）的病人，目前尚無用藥的臨床經驗。A級5~6分，B級7~9分，C級10~15分目前二十八頁\總數三十六頁\編于十三點念珠菌血癥治療血流動力學既往是否接受過氟康唑治療選擇藥物穩定否氟康唑A-1穩定是卡泊芬凈或兩性霉素BA-1不穩定否不穩定是腎功能衰竭卡泊芬凈肝臟疾病，ChildC級兩性霉素BGarnacho

2005目前二十九頁\總數三十六頁\編于十三點CaspofunginvsAmphotericinB

forinvasiveCandidiasisDouble-blindtrial224patshadclinicalevidenceofinfectionandapositivecultureforcandidaspeciesPresenceorabsenceofneutropeniaandwererandomlyassignedtoreceiveeithercaspofunginoramphotericinBNEnglJMed,2002,347:2020-9目前三十頁\總數三十六頁\編于十三點NEnglJMed,2002,347:2020-9目前三十一頁\總數三十六頁\編于十三點腎功能不全時抗真菌藥物劑量調整中華醫學會重癥醫學分會ICU真菌指南，2007血液凈化時抗菌藥物劑量調整Ccr<30ml/min，禁用靜脈伊曲康唑；Ccr<50ml/min，避免靜脈伏立康唑

目前三十二頁\總數三十六頁\編于十三點曲霉病治療指南ClinInfectDis2008,46:327–60目前三十三頁\總數三十六頁\編于十三點RecommendationsforthetreatmentofaspergillosisClinInfectDis2008,46:327–60目前三十四頁\總數三十六頁\編于十三點RecommendationsforthetreatmentofaspergillosisClinInfectDis2008,46:327–60目前三十五頁\總數三十六頁\編于十三點卡泊芬凈治療