靜脈輸液處方點(diǎn)評(píng)指南一、概述靜脈輸液是將一定量的無菌溶液或藥液在大氣壓和液體靜壓原理的作用下由靜脈輸入體內(nèi)的方法。目的是為糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)；補(bǔ)充營養(yǎng)，供給能量；輸入藥物，治療疾??；增加循環(huán)血量，維持血壓。常用輸液包括晶體溶液、膠體溶液和靜脈高營養(yǎng)液。其中晶體溶液的作用包括：（1）補(bǔ)充水分和熱量，也常用作靜脈給藥的載體和稀釋劑，如：5%葡萄糖注射液。（2）補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，維持體液容量和滲透壓平衡，如：0.9%氯化鈉注射液。（3）糾正酸中毒，維持酸堿平衡，如：5%碳酸氫鈉注射液。（4）迅速提高血漿滲透壓，回收組織水分進(jìn)入血管內(nèi)，消除水腫，用于利尿脫水；同時(shí)可降低顱內(nèi)壓，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，如：20%甘露醇注射液。膠體溶液有右旋糖酐、代血漿和血液制品。其作用包括：（1）提高血漿膠體滲透壓，有擴(kuò)充血容量，如：中分子右旋糖酐、代血漿。（2）降低血液粘稠度，改善微循環(huán)和防止血栓的形成，如：低分子右旋糖酐。（3）補(bǔ)充蛋白質(zhì)和抗體，修復(fù)組織和增強(qiáng)機(jī)體免疫力，如白蛋白、血漿蛋白。靜脈高營養(yǎng)液主要用于供給患者熱能，維持正氮平衡，補(bǔ)充各種維生素和礦物質(zhì)。其主要成分由氨基酸、脂肪酸、維生素、礦物質(zhì)、高濃度葡萄糖或右旋糖酐以及水分構(gòu)成。如：復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑等。藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率常隨著聯(lián)合用藥的種類及數(shù)量的增加而增高。兩種以上藥物配伍時(shí)，藥物的相互作用可使效應(yīng)增強(qiáng)、減弱、喪失，甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng)。由于臨床上普遍在輸液中加入數(shù)種注射劑進(jìn)行混合滴注，由此產(chǎn)生輸液配伍問題。2011年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告指出：2011年藥品不良反應(yīng)/事件的給藥途徑以靜脈注射為主，占55.8%；2011年嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)/事件的給藥途徑，靜脈注射占73.4%。提示靜脈注射給藥途徑風(fēng)險(xiǎn)較高，選擇合理的給藥劑型、給藥途徑是減少不良反應(yīng)發(fā)生的重要方法。為了提高治療效果，減少不良反應(yīng)，使患者得到更安全、有效的治療，進(jìn)行靜脈輸液類藥物處方點(diǎn)評(píng)指南的制定。二、點(diǎn)評(píng)依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào)）《處方管理辦法》（部長令53號(hào)）三、實(shí)施方案抽樣標(biāo)準(zhǔn)：以“靜脈注射”、“靜脈滴注”或同等含義符號(hào)為標(biāo)識(shí)，抽取門診、急診處方及病區(qū)醫(yī)囑；抽樣日：每月1日-月末；抽樣頻率：1次/月；抽樣方法：隨機(jī)抽樣或全樣本抽樣；點(diǎn)評(píng)方法：根據(jù)靜脈輸液處方點(diǎn)評(píng)的參照指標(biāo)，點(diǎn)評(píng)所抽取的處方或醫(yī)囑。四、點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)靜脈輸液處方點(diǎn)評(píng)在處方規(guī)范性點(diǎn)評(píng)的基礎(chǔ)上，對(duì)靜脈輸液按照以下點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)需要重點(diǎn)關(guān)注輸液的必要性，是否存在濫用輸液的問題；審核每組輸液的配伍、溶媒劑量、輸注濃度及輸注速度等。此外，還要注意點(diǎn)評(píng)輸液的安全性，如多組輸液之間的順序、多組輸液之間的間隔輸液是否合理等。【點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)】適應(yīng)證不適宜的；遴選藥品不適宜的；藥品給藥途徑不適宜的；用法用量不適宜的；注射劑溶媒不適宜的；液體或電解質(zhì)輸入量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；重復(fù)給藥的；有配伍禁忌或者不良相互作用的;靜脈用藥缺乏必要性的；靜脈用藥的給藥順序不適宜的;多組用藥未應(yīng)用間隔液的；其它用藥不適宜情況的?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】適應(yīng)證不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】?處方藥品與臨床診斷不符。＞舉例：復(fù)方氨基酸（3AA）適應(yīng)證為各種原因引起的肝性腦病、重癥肝炎以及肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎，亦可用于肝膽外科手術(shù)前后。嚴(yán)重腎功能不全者慎用。復(fù)方氨基酸（9AA）適應(yīng)證為用于急性和慢性腎功能不全患者的腸道外支持；大手術(shù)、夕M傷或膿毒血癥引起的嚴(yán)重腎功能衰竭以及急性和慢性腎功能衰竭。氨基酸代謝紊亂、嚴(yán)重肝功能損害、心功能不全、水腫、低血鉀、低血鈉患者禁用?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則］遴選藥品不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】?藥品適應(yīng)證適宜，但特殊人群禁用的;■孕婦或哺乳期婦女；＞妊娠期不宜使用氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類、四環(huán)素類、氯霉素類、抗真菌藥、抗結(jié)核藥等。另外抗菌藥物乳汁濃度大于母體血清濃度50%者有阿米卡星、氨芐西林、克林霉素、紅霉素、氯霉素、慶大霉素、卡那霉素、異煙肼、鏈霉素、磺胺、四環(huán)素、妥布霉素，其中經(jīng)乳汁排泄且能對(duì)嬰兒產(chǎn)生損害的抗菌藥物有四環(huán)素、磺胺、氯霉素、呋喃類、甲硝唑、喹諾酮類、紅霉素、鏈霉素、卡那霉素，哺乳期婦女應(yīng)避免使用?！鰞和驄胗變?；＞舉例：鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液適應(yīng)于泌尿生殖系感染、呼吸道感染、胃腸道感染等。但該藥可致關(guān)節(jié)病變，因此禁用于18歲以下的小兒及青少年?！隼夏昊颊?；■肝腎功能異常者；■有此類藥物過敏史者。?患者有藥物禁忌的疾病史；?處方藥品與患者疾病輕重程度不符；?已做藥敏試驗(yàn)的未根據(jù)藥敏結(jié)果選藥?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】藥品給藥途徑不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】?未嚴(yán)格遵守說明書注明給藥途徑的?！鑫窗凑照f明書要求選擇靜脈推注、靜脈滴注等方法的；■禁止注射的。＞舉例：低分子量肝素鈉注射液，給藥方法為皮下注射和靜脈注射，禁止肌肉注射，肌注可致局部血腫。凝血酶凍干粉，給藥方法為用滅菌生理鹽水溶解成每1mL中含50-200單位的溶液噴霧或用本品干粉噴灑于創(chuàng)面?；蛴蒙睇}水或溫開水（不超37°C）溶解成每1mL中含10-100單位的溶液，口服或局部灌注，禁止注【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】用法用量不適宜的;【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】療程過長或過短;給藥頻次不合理;用藥劑量過大或不足;不同適應(yīng)證用法用量不適宜;手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不適宜;詳見：專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)指南六一一《抗菌藥物圍手術(shù)期使用病歷點(diǎn)評(píng)指南》。特殊原因需要調(diào)整用量而未調(diào)整的。舉例：①注射用頭孢米諾鈉，常用量成人為每天2g（效價(jià)），分2次靜脈注射或靜脈滴注。小兒每次20mg（效價(jià)）火9，每天3-4次靜脈注射或靜脈滴注。對(duì)于敗血癥、難治性或重癥感染癥，成人1日可增至6g（效價(jià)），分3-4次給藥。②使用抗菌藥時(shí)應(yīng)結(jié)合t1/2和抗菌藥后效應(yīng)（PostantibioticEffect，PAE），根據(jù)藥物濃度〉最小抑菌濃度（MIC）或最小殺菌濃度（MBC）的時(shí)間加上PAE的持續(xù)時(shí)間來確定給藥間隔時(shí)間。如氨基糖苷類及喹諾酮類適合每日1次給藥方案，而青霉素應(yīng)每日2-4次多次給藥。【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】注射劑溶媒不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】?溶媒濃度不適宜；?溶媒選擇不適宜，會(huì)造成藥物變性、不穩(wěn)定等理化反應(yīng)的；■可引起藥物pH的變化；■增溶劑濃度變化影響藥物溶解度；■可引起鹽析現(xiàn)象；■對(duì)滲透壓的影響。?注射劑溶媒用量不適宜。■溶媒用量過大或過少，導(dǎo)致藥物輸注濃度不合理。＞舉例：注射用亞胺培南西司他丁鈉，不可與含乳酸鈉的輸液或其他堿性藥液相配伍。靜脈滴注可選用等滲氯化鈉注射液、5%-10%葡萄糖注射液作溶劑。穿琥寧注射液主要成分為脫水穿心蓮內(nèi)酯琥珀酸半酯單鉀鹽，若用低pH的葡萄糖注射液作載體則有可能游離析出，因此應(yīng)盡量用近中性的氯化鈉或注射用水溶解，再用氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋。萬古霉素說明書要求，每支萬古霉素的小瓶中加入10ml注射用水溶解，再以至少100ml生理鹽水或5%葡萄糖注射液稀釋，靜滴時(shí)間在60min以上。蔗糖鐵注射液只能與0.9%氯化鈉注射液混合使用，為保證輸液的穩(wěn)定，100mg蔗糖鐵注射液最多稀釋到100ml的0.9%氯化鈉注射液中，不宜將藥液配成更稀的溶液。

注0.9葡葡表1注射液pH值射液名稱pH值備注必氯化鈉注射液4.5~7.0萄糖注射液3.2~6.5萄糖氯化鈉注射液3.5~5.54.5~7.5含Ca2+、K+復(fù)乳碳i火1方氯化鈉注射液酸鈉林格注射液6.0~7.5含Ca2+、K+酸氫鈉注射液7.5~8.5菌注射用水5.0~7.0表2常用溶媒配伍禁忌表藥品名稱5%GS10%GS5%GNS0.9%NS林格乳酸鈉林格心血管系統(tǒng)去乙酰毛花苷XXX寸++米力農(nóng)寸++寸++鹽酸普羅帕酮寸寸寸寸+X酒石酸美托洛爾寸寸+寸寸+鹽酸胺碘酮寸XXXXX鹽酸維拉帕米寸寸寸寸寸+

重酒石酸去甲腎上腺素寸+寸X++重酒石酸間羥胺寸寸寸+XX鹽酸尼卡地平寸++寸寸+鹽酸拉貝洛爾寸寸+寸寸+硝普鈉寸+XXX+雙嘧達(dá)莫寸寸XXXX鹽酸地爾硫卓寸寸寸寸++前列地爾寸++寸++神經(jīng)系統(tǒng)地西泮寸寸+寸X+丙戊酸鈉寸寸寸寸++尼可剎米寸寸寸寸++依達(dá)拉奉XXX寸++GS,葡萄糖注射液；NS,氯化鈉注射液；GNS,葡萄糖氯化鈉注射液;V,可配伍；x,不可配伍；士，不確定。注：【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】液體或電解質(zhì)輸入量不適宜的;【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】

注：?液體的總攝取量和總排泄量不平衡。＞注：輸液量計(jì)算公式欠缺量f安全系數(shù)(0.2-1.0)輸液=維持輸液+補(bǔ)充輸液+欠缺量輸液生理上的對(duì)異常丟失對(duì)到輸液開始必要量補(bǔ)充1的補(bǔ)充的缺少量的補(bǔ)充▼T維持輸液劑平時(shí)適應(yīng)丟失體液適應(yīng)欠缺量的尿量+500mL的輸液劑輸液劑表3人體正常需要量與不同維持補(bǔ)液電解質(zhì)含量項(xiàng)目水(mL)Na+(mmol/L)K+(mmol/L)熱量(kcal)60kg成人生理需要量210-240080-120401200復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖注射液2000100408005%葡萄糖氯化鈉溶液2000308//10%葡萄糖溶液2000///表4平均一天的水分、電解質(zhì)的攝取與排泄量

名稱攝取排泄飲食代謝水合計(jì)尿不覺蒸發(fā)排泄:合計(jì)水分(mL)22003002500150080020/NaCl(mmol)60-150/60-5060-15//60-150K+(mmol)60/6060//60【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】聯(lián)合用藥不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】?產(chǎn)生拮抗作用的藥物聯(lián)合輸注；?同類藥物聯(lián)用輸注后加重藥物不良反應(yīng)的，如：頭孢唑啉鈉與阿米卡星聯(lián)用增加對(duì)腎功能的損害；?同類藥物聯(lián)用輸注后減弱藥物治療作用的；?不需聯(lián)合用藥而采用聯(lián)合輸注的情況。＞舉例：頭孢曲松與阿莫西林克拉維酸鉀聯(lián)用。阿莫西林與頭孢曲松的殺菌作用相似，都是通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成來達(dá)到殺菌的目的，且兩者抗茵譜大概相同，聯(lián)合應(yīng)用沒有協(xié)同的抗菌作用，易引起細(xì)菌的突變，增加耐藥菌株。【點(diǎn)評(píng)細(xì)則］重復(fù)給藥的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】?同時(shí)開具不同商品名的同一藥品或成分類似藥品；?相同藥品不同劑型或復(fù)方制劑含相同藥物成分；?同一類藥物，藥理作用相同的藥物重復(fù)使用。＞舉例：復(fù)方麝香聯(lián)合醒腦靜應(yīng)用。兩藥均含人工麝香，同時(shí)具有開竅醒腦、清熱解毒之功效，屬于重復(fù)用藥?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則］有配伍禁忌或者不良相互作用的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】?兩種藥物同時(shí)輸注時(shí)，可出現(xiàn)渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體、變色等現(xiàn)象；?功能不同的兩種藥物聯(lián)合輸注后副作用或毒性增強(qiáng)，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)；?功能不同的兩種藥物聯(lián)合輸注后治療作用過度增強(qiáng)，超出機(jī)體承受能力，引起不良反應(yīng)；?聯(lián)合輸注可產(chǎn)生拮抗作用的藥物，或聯(lián)用后藥效或濃度降低。表5常見抗菌藥物注射液的配伍禁忌配伍藥物配伍藥物結(jié)果阿莫西林-克拉維酸長春西汀產(chǎn)生沉淀慶大霉素產(chǎn)生沉淀頭孢曲松萬古霉素產(chǎn)生沉淀喹諾酮產(chǎn)生沉淀

美洛西林地塞米松絮狀混濁維生素Bfi6絮狀混濁氨基糖苷類絮狀混濁頭孢哌酮鈉維生素Bfi6白色沉淀鹽酸氨溴索白色混濁氧氟沙星白色混濁頭孢拉定環(huán)沙星白色沉淀含的復(fù)方乳酸鈉產(chǎn)生沉淀頭孢唑肟維生素b6白色混濁頭孢他啶氟康唑注射液立即沉淀萬古霉素氨茶堿產(chǎn)生沉淀磷霉素含鎂、鈣的溶液產(chǎn)生沉淀加替沙星甲潑尼龍白色絮狀混濁甲硝唑呋塞米產(chǎn)生沉淀更昔洛韋酚磺乙胺白色混濁【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】靜脈用藥缺乏必要性的（門急診處方不點(diǎn)評(píng)此項(xiàng)目）;【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】?能口服治療的采用輸液治療；＞舉例：上呼吸道感染年輕患者首次就診，棄用左氧氟沙星片口服治療，直接應(yīng)用左氧氟沙星注射液治療。?無適應(yīng)證輸液。＞舉例：鼻出血，無明確感染指征，則選用抗菌藥物輸液?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】靜脈用藥的給藥順序不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】?有些藥物影響肝藥酶活性，不宜放在其它藥物前面應(yīng)用；＞舉例：臨床采用紫杉醇+順鉑方案治療晚期非小細(xì)胞肺癌，因紫杉醇為細(xì)胞色素P450（CYP）同工酶CYP2C8和CYP3A4代謝，而順鉑會(huì)影響CYP酶系，兩藥聯(lián)合使用時(shí)，如先用順鉑，順鉑會(huì)延緩紫杉醇的排泄，從而加重骨髓抑制。因此，應(yīng)先輸注紫杉醇，后輸