感染性休克急診處理第1頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一感染性休克嚴重感染的一種特殊類型，以低血壓為特征的急性循環衰竭狀態。嚴重感染誘導的低血壓（收縮壓<90mmHg或平均動脈壓<65mmHg，或在沒有其他低血壓誘因時收縮壓下降>40mmHg），經適當液體復蘇后仍不能回升，或需用血管活性藥物才能維持血壓。同時伴有灌注異常，可出現乳酸性酸中毒、少尿，或有急性意識狀態改變。第2頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一膿毒性休克

--診斷膿毒性休克診斷需滿足：符合SIRS的標準；有感染的證據；在給予足量液體復蘇后仍存在組織低灌注（無法糾正的持續性低血壓狀態或血乳酸≥4mmol/L）全身炎癥反應綜合癥（SIRS）的診斷標準全身性炎癥反應（符合其中兩條以上者即可確認）

體溫>38℃或<36℃（見于老年、體弱或免疫功能低下者）心動過速（心率>90次/分）呼吸頻率>20次/分外周血白細胞計數>12×10^9/L或<4×10^9/L，或未成熟細胞>10%第3頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一救治措施原則：糾正休克與控制感染并重。目標：通過早期液體復蘇、使用高效廣譜抗感染藥物控制感染，穩定血流動力學狀態，糾正氧債，改善細胞代謝；盡早手術去除感染灶；糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，保護重要臟器，防止MODS。第4頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一

高度重視及探索規范的診斷手段和有效的治療手段,建立規范的治療方案成為當務之急。為此2002年10月歐洲危重病醫學會(ESICM)、美國危重病醫學會(SCCM)和國際感染論壇(ISF)在西班牙巴塞羅那共同發起了拯救sepsis的全球行動(survivingsepsiscampaign,SSC，拯救膿毒癥運動),同時發表了著名的《巴塞羅那宣言》。“拯救膿毒癥運動”第5頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一早期(6h內)復蘇病原學診斷抗生素應用感染源的控制液體治療血管活性藥物正性肌力藥物類固醇激素重組人活化蛋白C血液制品的應用嚴重感染導致的ALI/ARDS的機械通氣治療鎮靜、止痛和神經肌肉阻滯劑的應用血糖控制腎臟替代治療碳酸氫鹽治療深靜脈血栓(DVT)的預防應激性潰瘍預防營養SSC2012第6頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一1、初始復蘇：⑴初始液體復蘇使用晶體液。⑵液體復蘇不推薦羥乙基淀粉。⑶液體復蘇需要大量晶體液時，建議使用白蛋白。⑷膿毒癥所致低灌注：初始快速補液：晶體液≥30ml/kg（部分可用等量膠體）；有些更快更多。⑸只要血流動力學改善，無論是基于動態（如脈壓改變、每搏量變異（SVV））還是靜態（如動脈血壓、心率）指標，推薦繼續快速補液。第7頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一前6小時液體復蘇目標：1、CVP8-12mmHg；2、MAP≥65mmHg；3、尿量≥0.5ml/kg/h；4、中心靜脈（上腔靜脈）氧飽和度（ScvO2）≥70%或者混合靜脈氧飽和度（SvO2）≥65%5、乳酸升高的組織低灌注復蘇至乳酸正常；第8頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一2.病原學診斷◆在不耽誤抗生素應用的前提下，使用抗生素前應留取合格的標本進行微生物培養。(1C)使用抗生素前至少應留取兩份血培養標本，45min內。如果懷疑局部的感染，在抗生素使用之前也應留取相應的標本，如尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他體液◆念珠菌感染：1,3-β-葡聚糖甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體◆及早進行影像學檢查（如CT和床旁超聲）以確定感染部位和引導留取培養標本

檢查前應對檢查的必要性、患者的病情以及可能中斷的治療進行充分評估，分析風險和獲益之間的得失。第9頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一3、控制感染（1）應在＜1h靜脈使用抗生素；

（2）初始經驗性聯合用藥，盡可能覆蓋所有病原微生物；

（3）停止經驗性抗生素治療指正：降鈣素原

（4）經驗性聯合用藥療程3-5天，

應據藥敏降階梯改單藥治療；

不能單獨用藥的情況：氨基糖苷類、銅綠假單胞菌膿毒癥、心內膜炎第10頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一

（5）一般抗生素治療時間7-10d

（6）盡早抗病毒治療（7）盡快查找感染源并于12小時內采取控制措施，如壞死性軟組織感染、腹膜炎、膽管炎、腸梗死；

（8）應當采用生理損傷最小的有效措施（如經皮膿腫引流而非手術引流）；（9）疑血管內裝置感染應迅速拔除，另外建立血管通路；第11頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一4、感染源的控制（1）盡快查找感染源并于12小時內采取控制措施，如壞死性軟組織感染、腹膜炎、膽管炎、腸梗死；

（2）應當采用生理損傷最小的有效措施（如經皮膿腫引流而非手術引流）；（3）疑血管內裝置感染應迅速拔除，另外建立血管通路第12頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一5、液體治療新版指南提出◆重度膿毒癥和膿毒癥休克液體復蘇時首選晶體液◆需大量晶體液可加用白蛋白，不再推薦應用HES◆初始液體復蘇的量也由原來的30min給予至少1000ml晶體液或300~500ml膠體液改為30ml/kg晶體液第13頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一膿毒性休克

--治療6、升壓藥升壓藥治療起始目標為MAP≥65mmHg首選去甲腎上腺素需要額外的藥物維持適當血壓時建議給予腎上腺素（聯合或替代去甲腎上腺素）多巴胺僅限于快速心律失常風險低和絕對或相對心動過緩的患者不推薦小劑量多巴胺用作對腎臟保護治療新版指南強調：◆膿毒癥休克時去甲腎上腺素作為首選升壓藥，◆并提出了多巴胺的應用指征，◆常規治療難以維持適當血壓時可聯合血管加壓素

第14頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一7、正性肌力藥在心臟充盈壓升高而CO低提示心肌功能障礙時或經充分補液并達適當的MAP時仍存在組織灌注不足的征象，推薦嘗試輸注推薦輸注多巴酚丁胺20μg/Kg/min，必要時與升壓藥聯合應用不提倡使心臟指數增加至達超正常水平第15頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一膿毒性休克

--治療8、腎上腺皮質激素◆雖然糖皮質激素具有抗過敏、抗炎、抗毒素、抗休克等作用，但卻未能在臨床上得以證實◆如果膿毒癥休克成年患者經充分液體復蘇和升壓藥治療能夠恢復穩定的血流動力學，則不建議應用靜脈氫化可的松；◆若不能達到血流動力學目標時建議每天給予靜脈氫化可的松200mg◆膿毒癥患者在沒有出現休克時不推薦使用糖皮質激素新指南延遲了激素應用的時機、降低了激素的劑量、不再建議分次用藥第16頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一膿毒性休克

--治療9、血液制品推薦當血紅蛋白下降低于7.0g/dl（70g/L）時輸注紅細胞，使血紅蛋白維持7.0-9.0g/dl（70-90g/L）建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或擇期進行侵入性操作時，不用于糾正實驗室凝血指標紊亂不使用抗凝血酶治療嚴重膿毒癥和膿毒癥休克嚴重膿毒癥患者血小板計數<10×10^9/L時，即使無明顯出血需預防性輸注血小板；當血小板計數<20×10^9/L且有明顯出血風險時可考慮輸注血小板；在活動性出血、手術或有創操作之前要求血小板計數達到較高水平（≥50×10^9/L）第17頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一10、免疫球蛋白嚴重膿毒癥或膿毒癥休克成年患者不建議靜脈應用免疫球蛋白11、活化蛋白C的應用沒有關于活化蛋白C的建議，藥品已不能獲得第18頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一12.嚴重感染導致的ALI/ARDS的機械通氣治療第19頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一12.鎮靜、止痛和神經肌肉阻滯劑的應用◆機械通氣膿毒癥患者推薦最低劑量進行持續或間斷鎮靜，并逐漸調整劑量至鎮靜目標◆無ARDS的膿毒癥患者應盡量避免使用神經肌肉阻滯劑，如果患者必須使用肌松劑神經肌肉阻滯劑，可按需間斷靜脈推注或在四個成串刺激監測阻滯深度下持續輸注第20頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一膿毒性休克

--治療13、血糖控制◆對ICU膿毒癥患者制定血糖管理預案，當連續2次血糖>180mg/dl（10mmol/L）時開始應用胰島素，血糖目標水平≤180mg/dl（10mmol/L），而非≤110mg/dl（6.11mmol/L）◆接受胰島素控制血糖的患者需每1-2小時監測血糖，血糖水平和胰島素輸注速度相對穩定后可每4小時監測血糖第21頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一14、腎臟替代治療建議持續腎臟替代治療或間斷血液透析均可用于嚴重膿毒癥和急性腎衰患者，兩種方法的患者短期生存率相似第22頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一膿毒性休克

--治療15、碳酸氫鈉對灌注不足導致的pH≥7.15的乳酸酸血癥，不推薦以改善血流動力學和減少升壓藥需求為目的而應用碳酸氫鈉第23頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一16.深靜脈血栓(DVT)的預防◆嚴重感染患者應藥物預防DVT，除非有禁忌證(如血小板減少癥、嚴重凝血機制紊亂、活動性出血、近期顱內出血)，推薦每日皮下注射低分子肝素2～3次◆存在應用肝素禁忌證時推薦使用機械性預防措施，例如逐級加壓長筒襪或間斷加壓裝置。第24頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一17、預防應激性潰瘍◆存在出血危險因素的嚴重膿毒癥或膿毒癥休克患者推薦使用質子泵抑制劑（PPI）或H2受體阻滯劑（H2RA）預防應激性潰瘍◆預防應激性潰瘍首選PPI而非H2RA◆無出血危險因素的患者可以不采取預防用藥第25頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一18、營養◆診斷嚴重膿毒癥或膿毒癥休克后48h內，如果可耐受，可行口服或腸內喂養，而不是完全禁食或僅靜脈應用葡萄糖◆第1周內避免強制性供給全熱量，而要采取低熱量喂養（如每500kcal），耐受后逐漸加量第26頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一嚴重感染和感染性休克早期集束化治療（sepsisbundle）集束化治療：為了提高可操作性、針對性和依從性

，按照循證醫學的證據和指南，將一些重要治療措施組合在一起,形成重點而集中化的治療方案。感染的集束化治療：3h膿毒癥復蘇集束化和6h膿毒癥休克集束化。第27頁，共28頁，20