MED（microendoscopicdiscectomy）

歷史回顧20世紀80年代，經(jīng)皮髓核鏡、側入路鏡、椎間孔鏡等1997年Foley和Smith：MED優(yōu)點達到開窗髓核摘除、側隱窩和神經(jīng)根通道減壓對正常組織結構破壞少、穩(wěn)定性好出血少、恢復快、微創(chuàng)、美觀治療腰椎間盤突出癥的主流術式目前一頁\總數(shù)三十二頁\編于六點MED應用現(xiàn)狀器械閑置多：國內218/300≈73%（中國微創(chuàng)外科雜志，傅賢波）主要原因：操作困難，手術時間長

1.回歸：回歸開放手術或小切口手術（顯微鏡）

2.器械發(fā)展：自制器械、METRX系統(tǒng)器械改良，加粗通道等

3.微創(chuàng)入路手術（minimalaccessspinalsurgery,MASS）不斷發(fā)展目前二頁\總數(shù)三十二頁\編于六點微創(chuàng)入路手術

X-Tube,MedtronicSofamor

（擴大的通道、光源、但在直視下操作，未能充分發(fā)揮MED優(yōu)勢）目前三頁\總數(shù)三十二頁\編于六點微創(chuàng)入路手術操作困難的原因：

METRX(Medtronic,Sofamor)

工作通道固定：視野局限，操作空間小，調整位置煩瑣；器械操作方向受限，不能隨意傾斜或擺動所有器械均經(jīng)同一通道：相互干擾，不便同時操作鏡頭深度不能調節(jié)工作通道與椎板貼附差，周圍軟組織容易進入，影響顯露椎板增生者進入椎管困難目前四頁\總數(shù)三十二頁\編于六點DestandauJeanEndospine

根本改變可動式：不與手術床固定自平衡式：可平衡直立在切口內手術套管隨吸引器、手術器械移動和擺動目前五頁\總數(shù)三十二頁\編于六點錐形操作套管＋手術套管，斷面扁圓形

滑槽固定：手術套管、神經(jīng)拉鉤可調深度

3個圓形通道：直徑8mm工作通道＋4mm內鏡、吸引器

操作套管手術套管兩套管經(jīng)滑槽固定3個圓形通道＋神經(jīng)拉鉤滑槽DestandauJeanEndospine器械特點目前六頁\總數(shù)三十二頁\編于六點DestandauJeanEndospine器械特點

內鏡與工作通道呈12°角、視野無死角前直視0°鏡，鏡頭接近術野，深度可調目前七頁\總數(shù)三十二頁\編于六點在Destandau教授親自指導下訓練內鏡技術目前八頁\總數(shù)三十二頁\編于六點外科技術：麻醉與體位全麻：無痛操作、同樣安全腰麻：患者通過前方顯示器觀看手術過程膝胸臥位：腹部懸空減少出血、張開椎板間隙目前九頁\總數(shù)三十二頁\編于六點外科技術：術前定位器透視定位術前透視確定位置和方向術中一般不需再次定位確認定位器C臂透視、無影燈方向與通道一致定位器兩翼與椎間隙重疊目前十頁\總數(shù)三十二頁\編于六點外科技術：顯露椎板間隙

棘突旁縱切口：1.5-2cm銳性剪開深筋膜：雙極電凝止血縫線固定的小紗布卷：止血、擋開肌肉插入操作通道：直視下清除通道內軟組織目前十一頁\總數(shù)三十二頁\編于六點外科技術：進入椎管，顯露硬膜囊外上角突破咬除上位椎板下緣黃韌帶附著點、關節(jié)突內緣椎管狹窄、增生重：高速磨鉆分離后咬除黃韌帶：顯露硬膜囊近側塞入棉片：止血、推開神經(jīng)根和硬膜囊目前十二頁\總數(shù)三十二頁\編于六點外科技術：顯露神經(jīng)根，神經(jīng)根通道減壓降低手術套管：視野放大沿硬膜囊外側減壓：顯露神經(jīng)根（小心）遠側塞棉片：止血、推開神經(jīng)根和硬膜囊顯露不滿意：神經(jīng)拉鉤擋開神經(jīng)根和硬膜囊目前十三頁\總數(shù)三十二頁\編于六點外科技術摘除髓核，探查、神經(jīng)根通道減壓捅破后摘除髓核沖洗器插入椎間隙內：沖洗、清除碎屑探查神經(jīng)根袖、神經(jīng)根通道減壓：以免遺漏游離髓核止血：雙極電凝、棉片壓迫目前十四頁\總數(shù)三十二頁\編于六點特殊類型

中央型突出：自癥狀嚴重側操作，神經(jīng)鉤擠壓、鉤出側方椎管狹窄：高速磨鉆、槍鉗雙側椎管狹窄：單側開窗雙側減壓：自癥狀嚴重側操作，棉片壓低硬膜囊，經(jīng)棘突根部潛行減壓對側；或同一切口雙側操作目前十五頁\總數(shù)三十二頁\編于六點國內應用情況：一般資料

天津醫(yī)院法國Bagatelle醫(yī)院時間2007.4-2008.92006.8-2006.12例數(shù)82206單純腰椎間盤突出癥4271間盤突出合并側方狹窄2581椎管狹窄癥1154椎管狹窄合并失穩(wěn)4(B-Twin椎體間融合)/手術史無IDET12，MED6例，開窗5例，半椎板3例手術節(jié)段單節(jié)63例，兩節(jié)9例單節(jié)204例，兩節(jié)2例目前十六頁\總數(shù)三十二頁\編于六點手術情況

天津醫(yī)院法國Bagatelle醫(yī)院手術時間45-120,平均60min,1例150min25-45min，平均35min術中出血量40-400,平均100ml,1例800ml15-100ml，平均30ml定位錯誤2例，術中矯正無中轉開放2例（第16、19例）無神經(jīng)根損傷部分損傷2例（第11、14例）無硬膜囊撕裂4例1例切口引流首例無、皮片5，負壓細管76例無切口內積血3例（首例、2例皮片引流不暢）無目前十七頁\總數(shù)三十二頁\編于六點術后療效天津醫(yī)院法國Bagatelle醫(yī)院切口愈合差2例無下床活動1-3天當天術后住院3-14天，平均5天1-2天，平均1.2天術后隨訪1-18mon，平均10mon12-18mon，平均15mon療效Macnab優(yōu)80.5%，良14.6%,可4.9%優(yōu)89.3%,良7.8%,可2.9%3周內恢復原工作或生活62.2%94.2%滿意率92.7%96.6%目前十八頁\總數(shù)三十二頁\編于六點操作方便、顯露清楚開窗顯露硬膜囊、神經(jīng)根顯露椎間盤目前十九頁\總數(shù)三十二頁\編于六點男，25歲，左下肢放射疼，L45MED后癥狀消失骨性結構破壞少，不影響穩(wěn)定性術前術后目前二十頁\總數(shù)三十二頁\編于六點中央型突出：可達到徹底減壓男，26歲，L45中央型間盤突出癥：術后癥狀基本消失目前二十一頁\總數(shù)三十二頁\編于六點退變增生嚴重者：磨鉆開窗有限減壓男，74歲，退行性腰椎病伴L45間盤突出癥：術后癥狀消失目前二十二頁\總數(shù)三十二頁\編于六點男，48歲，右下肢疼痛無力，L45+L5S1MED后癥狀基本消失鈣化間盤切除、兩節(jié)段減壓術前術后目前二十三頁\總數(shù)三十二頁\編于六點男，77歲，L45椎管狹窄癥，雙側MED后癥狀基本消失椎管狹窄癥：磨鉆雙側開窗，充分減壓術后術前目前二十四頁\總數(shù)三十二頁\編于六點女，60歲，下肢放射疼伴間歇性跛行，L4-5椎管狹窄伴失穩(wěn)癥椎管狹窄伴失穩(wěn)癥（L4-5）目前二十五頁\總數(shù)三十二頁\編于六點鏡下減壓、鉸刀處理椎間隙、植骨、透視下植入B-Twin目前二十六頁\總數(shù)三十二頁\編于六點MED下L4-5雙側減壓，B-Twin椎體間融合后癥狀基本消失MED減壓、B-Twin融合術后癥狀基本消失目前二十七頁\總數(shù)三十二頁\編于六點男，59歲，雙下肢麻木伴間歇性跛行，L3-4、L4-5椎管狹窄伴L45失穩(wěn)癥L3-4L4-5兩節(jié)段椎管狹窄（L3-4、L4-5）伴失穩(wěn)癥（L4-5）目前二十八頁\總數(shù)三十二頁\編于六點MED下L3-4左側、L4-5雙側減壓，L4-5B-Twin椎體間融合后癥狀基本消失MED減壓、B-Twin融合術后癥狀基本消失目前二十九頁\總數(shù)三十二頁\編于六點自平衡、可動式系統(tǒng)：隨時改變術野位置器械操作不受通道限制：可隨意傾斜或擺動3個通道：鏡頭、吸引器、手術器械互不干擾視野無死角：鏡頭靠近術野可活動，不同角度顯示錐形套管末端扁圓形：與椎板間隙貼附良好可調深度的神經(jīng)拉鉤：擋開硬膜囊和神經(jīng)根單手操作：左手持吸引器，右手操作器械可動式椎間盤鏡系統(tǒng)的特點目