處方點評問題處方分析第1頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一第2頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一第3頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一第4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一總則：處方管理的一般規定處方權的獲得處方的開具處方的調劑監督管理法律責任附則第5頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

修訂背景：2002年3月起草處方管理辦法2004年8月頒布試行提升為衛生部規范性文件試行兩年對《處方管理辦法（試行）》評價2006年初提出修訂2007年2月12日公布，5月1日起實施第6頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一《處方管理辦法》宗旨:規范處方管理提高處方質量促進合理用藥保障醫療安全是醫師、藥師基本職責是醫務人員職業道德集中體現第7頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一《處方管理辦法（試行）》不分章節28條《處方管理辦法》八章六十三條并增加了兩個附件：⑴處方標準⑵處方評價表內容增加了很多，突出了對醫院藥事工作的重視第8頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

第三十七條“四查十對”第9頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

第10頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一第三十五條藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，審核內容包括：第11頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一（一）規定必須做皮試的藥品，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定;（二）處方用藥與臨床診斷的相符;（三）劑量、用法的正確性；（四）選用劑型與給藥途徑的合理;（五）是否有重復給藥現象；（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用藥不適宜情況。第12頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一對于臨床醫生、藥師來說，合理用藥就是在正確的時間、以正確的劑量、正確的藥物，通過正確的途徑給予適合的病人。當醫生為病人處方藥物、藥師為病人調配藥物時應考慮下列18個問題：

第13頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一1．所開處方藥物名稱（包括國際非專有名稱、商品名和別名等）是否正確2．處方2種或2種以上藥物時，藥物間是否有相互作用3．了解藥物的藥代動力學參數（以確定給藥劑量及給藥間隔）第14頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一4．了解藥物的安全性（如治療窗的寬窄、治療量和中毒量的距離，是否需要進行血藥濃度監測）5．確定藥物的最佳給藥途徑及服用（使用）時間（餐前、餐后、吞服、含服等）6．了解藥物的常見不良反應及罕見不良反應，應知道如何避免或減少不良反應的發生，出現不良反應后應如何處理第15頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一7．了解食物、飲料或運動對所處方藥物是否有影響8．病人是否為老人或兒童（如是，應考慮藥品是否適宜或是否需調整劑量）9．病人是否準備妊娠、正在妊娠或哺乳（如是，應考慮對胎兒或嬰幼兒的安全性）10．病人對處方所開藥物和其他藥物的過敏史第16頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一11．病人目前伴有的其他疾病，所用藥物可否加重伴有疾病12．病人目前正服用的其他藥物（是否與處方所開藥物有相互作用）13．病人的肝腎功能情況（若有損害，是否需要調整給藥劑量）第17頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一14．了解藥物的劑型并告訴病人不同劑型藥物的正確服法（口服）或用法（外用）15．藥物對化驗結果是否有影響（以便于鑒別假陽性或假陰性）16．藥物對大便、尿液、淚液、舌苔顏色的影響（給病人解釋清楚，減少病人心理負擔）第18頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一17．注射用藥品體外的配伍禁忌（選擇合適的溶媒、不能混合的藥物分別給藥等）18．明確藥物治療所需要的時間，即治療療程，也可以說是最佳停藥時間。第19頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一加強學習，培育學習型團隊

學習孕育觀念，觀念領導變革觀念改變，行動改變，行動改變，命運改變杰克.韋爾奇說：關注學習力，否則就被淘汰目的：巧用他人智慧《詩經》云：“他山之石，可以攻玉”。古人強調集思廣益，勤學好問，以便借用他人智慧。第20頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一聯合國科教文組織對“文盲”的新界定是：未來的文盲不是不識字的人，而是沒有學會學習的人。從“干電池”成為“蓄電池”。第21頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

12張問題處方處方點評第22頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一處方1：男年齡：23單位：汽車運輸公司

病情及診斷：上感、咳嗽、痰多

阿莫西林/克拉維酸鉀[0.375*6]0.375/Bid復方氨酚烷胺20片2粒/tid復方磷酸可待因溶液150ml10ml/tid存在6個問題第23頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一1.上感多為病毒性感染，又無合并細菌感染，不應選擇抗菌藥物。2.阿莫西林/克拉維酸，屬青霉素類，用前皮試或詳細詢問對藥物、食物、家族過敏史情況。3.阿莫西林/克拉維酸屬時間依賴型抗生素，療效與高于4—5倍MIC的維持時間有關，應至少一日三次給藥（q8h）。第24頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一4.復方氨酚烷胺含對乙酰氨基酚/金剛烷胺/氯苯那敏/咖啡因/人工牛黃。患者為司機，白天不宜服用含有氯苯那敏成分的藥物。一日3次不宜，可以晚上下班后服用。5.咳嗽痰多，不宜服用含磷酸可待因的藥物，因含有中樞性鎮咳藥，抑制呼吸和咳嗽反射，不利于排痰。6.復方磷酸可待因溶液含麻黃素，該患者沒有喘，不需使用麻黃素，因麻黃素有中樞興奮作用，不利于患者夜晚休息。第25頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一處方2：男８５歲

病情及診斷：急性胃炎、心律失常左氧氟沙星片[0.1*12]0.4qd磷酸鋁凝膠[20g*4]20gtid阿托品片[0.3mg*20]0.3mgtid普羅帕酮片[50mg*100]100mgtid存在4個問題第26頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一1．氧氟沙星片服用方法為一次0.2g一日2次對于老年人一日一次0.4g，可增強腎臟的負擔。2．氟喹諾酮類不應與含多價金屬離子的藥物同服，必要時胃黏膜保護劑與氟喹諾酮類分開服用，至少間隔2小時。3．老年男性50%以上均并發前列腺肥大，使用阿托品解痙，加重前列腺的癥狀。4．同時患有心律失常，阿托品每日三次服用恐加快心律，可以改為痛時半片到1片。第27頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一處方3：女40歲

病情及診斷：乳腺癌術后化療胸腺肽α15mg*105mgqd肌內注人血白蛋白[50ml/12.5g*4]25gqod靜脈注射重組人紅細胞生成素3000U*3支3000U3次/周皮下注射存在5個問題第28頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一１．胸腺肽是細胞免疫調節劑，惡性腫瘤輔助治療．該患者用藥指證不明確（效果不十分確切）。２．胸腺肽用藥前須皮試驗．３．人血白蛋白用藥指證不明確，低蛋白血癥（小于２５g/ml）才考慮應用。不應作為營養藥使用。４．用前應以5%糖或0.9%氯化鈉注射液稀釋成10%靜注，緩慢給藥，不要劇烈振搖．不要過濃，防止鹽析。５．重組人紅細胞生成素只有貧血時使用，當Hgb（血紅蛋白）高于12g/L時易出現意外。該患者用藥指證不明確。第29頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一處方4：女70

病情及診斷：骨性關節炎、消化性潰瘍（初發）枸櫞酸鉍雷尼替丁[0.35g*6]0.35gBid24粒雙氯芬酸緩釋片[75mg*10]痛時75mgBid30片氨基葡萄糖膠囊[0.24*42]0.48gtid42粒

存在５個問題第30頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一1．枸櫞酸鉍雷尼替丁作為消化性潰瘍的維持治療尚可。消化性潰瘍易復發，初始治療必須：（1）抑酸藥質子泵抑制劑奧美拉唑20mgBid或H2受體阻滯劑法莫替丁20mgBid。（２）二聯抗幽門螺桿菌藥克拉霉素0.5gtid+阿莫西林0.5gqid（３）胃黏膜保護劑枸櫞酸鉍鉀0.3qid或膠體果膠鉍膠囊50mgtid，療程6—8周。癥狀消失不能算病好，要考慮胃黏膜下肌層的恢復情況，須維持一段時間，應以復查胃鏡為準．第31頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一2．若不伴有消化性潰瘍，可選擇雙氯芬酸鈉；該患者現在并有消化性潰瘍，雙氯芬酸鈉禁用．應選用COX—2（環氧化酶–2）選擇性抑制劑如塞來西布等，以免損傷胃黏膜。３．雙氯芬酸鈉緩釋片75mg每日一次即可。若一日兩次，一日150mg劑量過大，毒副作用強。４．可選擇扶他林乳膏劑局部外涂痛處，減少全身性副作用。５．雙氯芬酸鈉緩釋片不應痛時服，應小劑量長期服。第32頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一處方5：男40歲

病情及診斷：青光眼、DM、結膜炎噻嗎絡爾滴眼液[5ml/25mg]2支q2h滴眼利巴韋林滴眼液[0.1%10ml]2支q8h滴眼存在5個問題第33頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一1．噻嗎洛爾點眼后20min起效1—2小時達最大效應，持續24h。多次點眼對眼刺激性大，可使眼干、炎性刺激、屈光度改變、復視，眼壓高壓迫眼底，反而不利于降低眼壓，用藥一日1次即可．2．應加用毛細血管保護劑羥苯磺酸鈣0.5gtid．３、DM應寫成2TDM或2型糖尿病．４．滴眼指明：左眼右眼雙眼．５．利巴韋林滴眼液應每小時1次；好轉后每2小時1次。第34頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一處方6：女老年

病情及診斷：房顫、高脂血癥華法林鈉[2.5mg*80]10mgqd80片氟伐他汀[40mg*7]40mgqd28片普羅帕酮[50mg*100]100mgqd100片存在3個問題INR（國際標準化比值）正常范圍2—3，現監測不穩定升高，有出血傾向：皮膚有青紫，鼻出血一次

第35頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一1.氟伐他汀是細胞色素P450（CYP2C9）的抑制劑。華法林是CYP2C9作用底物，通過CYP2C9代謝。2藥競爭,易導致毒、副作用增加。2、房顫必應選用華法林，但華法林劑量過大.避免沖擊療法，維持量為2.5-5mg.3、具體年齡未寫。

第36頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一處方7:男20歲，行左手中指屈肌松解術，術后處方如下：依替米星0.20.9％生理鹽水100mlbidivgtt連用5天克林霉素1.85％GS500mlqdivgtt連用5天存在5個問題第37頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

1．選藥不合理：該手術為Ⅰ類切口，注意術中無菌操作,可不用抗菌藥物預防感染，即使用，可選一二代頭孢即可，使用氨基糖苷類并用無必要且增加ADR發生機會。2．給藥時間不合理：Ⅰ、Ⅱ類切口預防用藥應在術前30分鐘～1小時內給藥一次，術后應用1～2天結束，應用5天不合理第38頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一3．聯合用藥不合理：依替米星和克林霉素均可作用于神經肌肉（N-M）接頭，引起呼吸肌麻痹，可導致嚴重后果。4．用法用量不合理：克林霉素用量過大，常規應用每天0.6~1.2克(分2-4次)即可。5．溶媒用量不合理：克林霉素溶媒500ml劑量過大，使藥物濃度過小，同時滴注時間過長影響溶液的穩定性和達峰時間，從而影響療效。第39頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一處方8:男10Y急性扁桃體炎10%葡萄糖注射液500mLx2天青霉素鈉640萬u320萬u靜脈滴注,qd（先皮試）阿莫西林克拉維酸鉀分散片625mg×8片：po,625mg，bid泛昔洛韋片300mg×2片，po,150mg，bid第40頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一1.青霉素鈉屬時間依賴性抗生素，其療效取決于血藥濃度大于MIC的時間，若血藥濃度大于MIC的時間占兩次給藥間隔的40~50%，可達滿意殺菌效果。青霉素的血漿半衰期約為半個小時，故應一日多次給藥，才能使大部分時間的血藥濃度大于MIC，達到滿意殺菌效果;2.重復用藥:阿莫西林克拉維酸鉀和青霉素鈉重復，除非注明阿莫西林克拉維酸鉀用于點滴后。第41頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一3.療程不夠，由于溶血性鏈球菌感染后可發生非化膿性并發癥（風濕熱和腎小球腎炎），因此抗菌治療以清除病灶中細菌為目的，療程需10d；4.溶媒選擇不當,溶媒量過大；5.阿莫西林克拉維酸鉀分散片服法不對:成人及12歲以上兒童，一次一片，一日三次。嚴重感染時，劑量可加倍。第42頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一處方9：男年齡：17Y，感冒，發燒，喘咳5%葡萄糖注射液5%100mL1瓶，100mL靜脈滴注qd左旋氧氟沙星2mL：0.1gx4，400mg靜脈滴注qd阿奇霉素膠囊0.25g×6500mgpoqd復方甲氧那明膠囊18粒2#potid氯苯那敏片4mg×3片4mgpo每晚一次第43頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一1.處方中沒有退熱藥品;2.一般的普通感冒沒有必要聯合2種抗菌藥物;3.重復用藥：復方甲氧那明膠囊為復方制劑，具止咳平喘作用，每粒膠囊含鹽酸甲氧那明12.5mg、那可丁7mg、氨茶堿25mg、馬來酸氯苯那敏2mg，處方中氯苯那敏片的成份有重復；4.18歲以下不能使用氟喹諾酮類。5.左旋氧氟沙星的療程不夠。第44頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一處方10：女年齡：35Y，妊娠高血壓（３月），高脂血癥，感冒伴通風阿司匹林500mgx10500mg必要時依那普利10mgx2020mgpotid可樂定75ugx2075ugpoqd辛伐他汀20mgx3020mgpoqd第45頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一1.痛風病人不能選用阿司匹林，因它可增加尿酸濃度；2.妊娠高血壓禁用ACEI類、ARB類、利尿劑和二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、無內在擬交感活性的β受體阻滯劑（如阿替洛爾）,可用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如硝苯地平緩釋片）、有內在擬交感活性的β受體阻滯劑（如氧烯洛爾、拉貝洛爾）、可樂定、甲基多巴、哌唑嗪肼屈嗪等；3.依那普利開始劑量為一日5～10mg，分1～2次服，一般有效劑量為一日10～20mg，一日最大劑量不宜超過40mg。4.可樂定作用持續時間6～8小時，應75ugpobid-qid；5.辛伐他汀應避免應用。第46頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一處方11：女年齡：75Y，急性細菌性咽炎,痰多米諾環素50mgx2050mgpobid紅霉素250mgx6250mg靜脈滴注bid10%葡萄糖500mlx6500ml靜脈滴注bid氨溴索注射液15mgx515mg霧化吸入,tid第47頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一1.急性細菌性咽炎病原菌主要為A組β溶血性鏈球菌,A組溶血性鏈球菌對四環素類耐藥多見,不宜選用米諾環素。2.米諾環素成人首次劑量為0.2g，以后每12小時或24小時再服用0.1g，或每6小時服用50mg。3.由于溶血性鏈球菌感染后可發生非化膿性并發癥（風濕熱和腎小球腎炎），因此抗菌治療以清除病灶中細菌為目的，療程需10d第48頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一4.紅霉