內科學狼瘡性腎炎內科學狼瘡性腎炎第1頁狼瘡性腎炎(lupusnephritisLN)LN:是SLE累及腎臟表現

1.SLE患者中50－80％有LN臨床表現

2.SLE患者中90－100％有LN病理表現

3.LN是繼發腎臟疾病常見一個

4.腎衰竭是SLE常見死因

內科學狼瘡性腎炎第2頁

LN病因遺傳與體質

1.近親兒女、同卵孿生發病率高

2.黑人與亞裔人發病率顯著增高

3.女性發病率高于男性9:14.男性LN患者雌酮羥基化產物高提醒遺傳與雌激素在本病中作用

環境原因

1.病毒感染2.藥品原因3.紫外線內科學狼瘡性腎炎第3頁免疫耐受減弱，外來抗原引發B細胞活化B細胞活化產生大量致病性本身抗體免疫復合物分子大小不妥、形成太多或補體成份低下補體受體異常致免疫復合物去除障礙T細胞和NK細胞功效失調CD8+T細胞和NK細胞不能抑制CD4+T細胞，CD4+T細胞刺激B細胞產生大量本身抗體SLE是一個本身慢性系統性免疫性疾病，DNA和組蛋白組成核小體是最主要抗原LN發病機制(1)內科學狼瘡性腎炎第4頁LN發病機制(2)

免疫復合物性腎炎(Ⅲ型超敏反應）

1.循環免疫復合物沉積

2.原位形成免疫復合物

內科學狼瘡性腎炎第5頁LN臨床表現

LN特點：各種多樣輕重不等

1.輕型(無癥狀蛋白尿或血尿)2.腎炎綜合征

3.腎病綜合征

4.急進性腎炎綜合征

5.慢性腎功效衰竭

6.小管間質炎病變內科學狼瘡性腎炎第6頁

危重LN臨床指標

⒈急進性腎炎綜合征

2.溶血性尿毒癥（HUS)3.血小板降低性紫癜（TTP)4.惡性高血壓

5.狼瘡性腦病

內科學狼瘡性腎炎第7頁

LN活動時化驗檢驗（一）

1.Hb↓WBC↓PLT↓ ESR↑2.尿蛋白↑RBC↑WBC↑尿酶↑比重↓

3.肝功效白蛋白↓球蛋白↑轉氨酶↑內科學狼瘡性腎炎第8頁LN活動時化驗檢驗（二）4.免疫學檢驗

①ANA，抗dsDNA,Sm,SSA及SSB②其它：Coombs試驗③補體：C3,C4④抗rRNP抗體往往指神經性狼瘡或內臟損害⑤抗磷脂抗體抗磷脂抗體綜合征（血栓形成血小板降低習慣性流產）⑥抗RNP抗體與雷諾現象及肌炎相關

活動性LN抗dsDNA滴度高，血C3顯著下降抗rRNP抗體出現

皮膚狼瘡帶陽性

內科學狼瘡性腎炎第9頁LN腎外表現1.皮膚(蝶形紅斑盤狀紅斑光敏)2.血液(三系降低溶貧)3.神經(癲癇頭痛意識障礙偏癱精神異常)4.心血管(心肌炎心包炎心律失常等)5.消化(惡心納差腹痛腹瀉肝損)6.呼吸(胸水狼瘡肺,雙肺彌漫斑點病變)

7.發燒關節痛漿膜炎口腔潰瘍內科學狼瘡性腎炎第10頁蝶形紅斑盤狀紅斑內科學狼瘡性腎炎第11頁

LN基礎病理1.腎小球病變：原有細胞增生炎性細胞浸潤免疫復合物沉積毛細血管袢節段性壞死

2.腎小管－間質：小管壞死、萎縮間質細胞浸潤,纖維化

3.小血管病變：高血壓血管病變免疫性微血管病壞死性小血管炎血栓性微血管病內科學狼瘡性腎炎第12頁LN光鏡病理

一、LN腎小球病變

Ⅰ型正常或輕微病變型

Ⅱ型系膜病變型

Ⅲ型局灶增殖型

Ⅳ型彌漫增殖型

Ⅴ型膜性病變型

Ⅵ型腎小球硬化型狼瘡性間質性腎炎

(1982，WHO分6型)內科學狼瘡性腎炎第13頁LN光鏡病理二、小管及間質病變小管間質病變約占60%～70%

常見于Ⅳ型，也見于Ⅲ型少見于Ⅴ型，極少見于Ⅱ型可單純表現為間質小管病變間質水腫，炎性細胞浸潤小管損害

臨床可呈急性腎衰表現內科學狼瘡性腎炎第14頁LN光鏡病理三、小血管病變高血壓引發血管病變免疫介導微血管病變（HUS、TTP）與抗磷脂抗體相關，促使腎小球硬化抗中性白細胞胞漿抗體（ANCA）引發壞死性小血管炎（少見）

臨床可出現急性腎衰竭內科學狼瘡性腎炎第15頁重癥活動LN病理類型*Ⅳ型狼瘡腎炎腎臟病變必定活動

*個別Ⅲ型.Ⅴ型LN可有活動表現內科學狼瘡性腎炎第16頁Ⅰ型正常

內科學狼瘡性腎炎第17頁Ⅱ型彌漫系膜增生內科學狼瘡性腎炎第18頁Ⅱ型彌漫系膜增生內科學狼瘡性腎炎第19頁Ⅲ型局灶增殖型內科學狼瘡性腎炎第20頁Ⅳ型彌漫增殖型內科學狼瘡性腎炎第21頁Ⅳ型彌漫增殖型內科學狼瘡性腎炎第22頁白金耳現象內科學狼瘡性腎炎第23頁Ⅴ型膜性病變內科學狼瘡性腎炎第24頁白金耳現象.Wireloop"lesion.Wireloop"lesion.內科學狼瘡性腎炎第25頁白金耳現象內科學狼瘡性腎炎第26頁Ⅵ型硬化性病變內科學狼瘡性腎炎第27頁Ⅵ型硬化性病變內科學狼瘡性腎炎第28頁LN免疫病理免疫病理：滿堂亮腎小球內有各種免疫球蛋白及補體沉積腎小管基膜及上皮細胞核，免疫熒光陽性間質小血管,免疫熒光陽性內科學狼瘡性腎炎第29頁LN免疫病理PositivereactionintheglomerularmesangiumwithIgG.PositivereactionintheglomerularbasementmembraneswithIgG/IgM/IgA/C3/C1q.內科學狼瘡性腎炎第30頁LN病理活動性指標

1.細胞增生

2.細胞浸潤

3.細胞性新月體

4.纖維素樣壞死，核破裂

5.透明血栓，白金耳

6.腎小管間質單核細胞浸潤

內科學狼瘡性腎炎第31頁慢性病變腎小球硬化纖維性新月體間質纖維化腎小管萎縮內科學狼瘡性腎炎第32頁LN特征性病理白金耳現象蘇木素小體滿堂亮內科學狼瘡性腎炎第33頁(一)SLE診療:ARA-1982年4項/11項(二)腎臟病變

腎受累臨床表現(TP/24hurine>0.5g/d

細胞管型尿）腎活檢－病理腎活動病變

LN診療內科學狼瘡性腎炎第34頁SLE診療-ARA(1982)標準

1.蝶形紅斑

2..盤狀紅斑

3.光敏感

4..口腔潰瘍

5.關節炎

6.蛋白尿>+++(>0.5g/24h)或細胞管型

7.癲癇或精神癥狀

8.胸膜炎或心包炎

9.溶貧或WBC↓或BPC↓或淋巴細胞↓10.抗dsDNA(+)/抗Sm(+)/LE細胞(+)/梅毒反應(+)11.ANA(+)（4條或以上者可診療）內科學狼瘡性腎炎第35頁LN判別診療

狼瘡性腎炎易誤診為原發性腎炎，屢次抗核抗體和抗dsDNA抗體有利于判別內科學狼瘡性腎炎第36頁治療（1）強松機制：激素是強力抗炎劑。它能抑制多核細胞向炎癥部位移動和結集，抑制多核和單核細胞吞噬功效及各種酶釋放，還含有抗增殖和免疫抑制作用。使用方法：輕度蛋白尿每日0.5~1.0mg/kg中重度蛋白尿或腎病綜合癥每日1.0mg/kg

共8周，今后每七天減5mg,至0.5/kg時酌情使用，再遲緩減量10mg～15mg/d維持3～5年或更長時間用藥注意強松副作用內科學狼瘡性腎炎第37頁激素副作用向心性肥胖血糖高高血壓誘發感染股骨頭無菌性壞死骨質疏松消化道出血內科學狼瘡性腎炎第38頁治療（2）強化治療1.甲基強松龍沖擊治療適應證：急性腎衰癲癇或精神癥狀嚴重溶貧血小板降低性紫癜使用方法：甲強龍1.0靜滴3天，必要時1周后可重復，最多不超出3個療程2.環磷酰胺沖擊治療3.血漿置換免疫吸附4.狼瘡性腦病時需鞘內注射地塞米松內科學狼瘡性腎炎第39頁治療（3）環磷酰胺（CTX)作用：常與強松適用，加強療效，易于減量；降低復發；保護腎功效機制：大劑量CTX能抑制TH細胞，使失衡免疫調整機制得到以調整。它大大改進重癥LN預后，使ESRD發生顯著下降適應癥：廣泛用于重癥、活動性LN,強化治療使用方法：CTX10~16mg/kg加入生理鹽水遲緩靜滴，通常4周一次，危重時2周一次，沖擊6次后，每3月一次，至活動靜止后一年副作用：肝損害、抑制骨髓、性腺損害、脫發、消化道反應、出血性膀胱炎、遠期泌尿系癌禁忌癥：Ccr<20ml/min；嚴重感染；妊娠期；對CTX過敏；WBC<2.0×109/L；兩周內用過其它細胞毒藥品

內科學狼瘡性腎炎第40頁治療（4）環孢菌素A

狼瘡腎治療二線藥品適合用于：LN表現為NS

對常見強松與CTX治療無效或有禁忌證者（白細胞降低）副作用：肝、腎毒性價格昂貴內科學狼瘡性腎炎第41頁治療（5）霉酚酸酯-驍悉（MMP)作用機制：經過抑制細胞鳥嘌呤核苷酸生物合成阻斷核酸合成，進而選擇性抑制T、B細胞增生及其細胞因子和抗體產生，誘導淋巴細胞凋亡。適應癥：重癥IV型