呼吸困難系統知識梳理

主觀—空氣不足，呼吸費力

客觀:呼吸運動用力，鼻翼扇動張口聳肩，輔助呼吸肌也參加動，甚至紫紺。

：16——18次/分

：淺快、深快、深而慢

：潮式Cheyne-Stokes、

間停Biots、

Kussmaul呼吸

呼吸困難概念1心源性呼吸困難

2中毒性呼吸困難34

血源性呼吸困難

神經精神性、肌肉性呼吸困難

5肺源性呼吸困難呼吸困難分類肺源性呼吸困難1呼氣性呼吸困難

2混合性呼吸困難35吸氣性呼吸困難肺源性呼吸困難見于炎癥、腫瘤、異物等原因引起的喉、氣管、大支氣管的狹窄和梗阻特點：吸氣相困難，常伴喉鳴音。吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難特點：吸氣相困難典型：三凹征threedepressionsign胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙常見于哮喘、慢支、阻塞性肺氣腫特點：呼氣相困難，常伴哮鳴音小支氣管狹窄阻塞和肺泡彈性減弱呼氣性呼吸困難特點：吸氣與呼氣均感費力原因：廣泛性肺部病變常見于：嚴重的肺炎、肺結核、肺栓塞、大量胸水或氣胸等混合性呼吸困難吸氣性呼氣性混合性常見疾病

喉、氣管疾患

COPD、哮喘

肺炎、IPF機理大氣道狹窄、

肺泡彈性減低呼吸面積減少

梗阻

小氣道梗阻換氣下降特點吸氣困難、三凹征

呼氣困難吸氣、呼氣時

吸氣時喉鳴

哮鳴音均感困難肺源性性呼吸困難分類上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉及氣管內異物，喉水腫或腫物支氣管及肺部疾病感染性疾病：急性支氣管炎，肺炎，急性肺損傷（ALI），ARDS，肺結核過敏或變態反應性疾病：支氣管哮喘，過敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細胞增多癥阻塞性病變：COPD，彌漫性間質性肺疾病肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞胸膜疾病自發性氣胸，大量胸腔積液胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤診斷思路

①病史采集

②體格檢查

③輔助檢查

診斷思路

病史采集診斷思路

判斷是否存在呼吸困難功能性呼吸困難

正常呼吸器質性呼吸困難

區分

兒童：多見于氣道異物、哮喘、肺炎青壯年：多見于胸膜炎、氣胸、大葉性肺炎、ARDS老年：COPD、肺結核、肺心病、肺栓塞、腫瘤女性：常見于癔病、甲亢年齡和性別

起病緩慢者多見于肺結核、COPD、肺心病、肺部腫瘤、肺纖維化、胸腔積液起病急者多見于肺水腫、張力性氣胸、大葉性肺炎、支氣管哮喘突然發生的嚴重呼吸困難多見于呼吸道異物、ARDS、肺栓塞、肺梗死起病急緩

吸氣性呼吸困難多見于異物、喉頭水腫、氣管腫瘤、氣管狹窄、肺水腫、肺間質纖維化呼氣性呼吸困難多見于COPD、支氣管哮喘、肺心病混合性呼吸困難多見于大量胸腔積液、大量氣胸、呼吸肌麻痹。呼吸時限

端坐位常見于充血性心力衰竭，如肺心病，一側大量胸腔積液喜患側臥位，一側大量氣胸喜患側向上臥位，重度肺氣腫患者喜靜坐位。勞力后呼吸困難多見于COPD、肺間質纖維化體位與勞力

長期接觸粉塵者多見于塵肺，養鴿子、鳥者可發生過敏性肺泡炎，接觸霉草、潮濕環境者可出現霉菌性肺炎，登山者可出現高山肺水腫。職業環境

患者既往咳嗽、咳痰病史，多考慮為慢性阻塞性疾病，長期臥床患者應該想到肺部感染，長期應用免疫抑制劑、激素的患者，多考慮真菌、卡氏肺孢子蟲感染，術后發生的呼吸困難、胸痛、咳血，伴有低氧血癥者，首先想到肺栓塞、或者ARDS的可能，基礎病變

青少年出現呼吸困難伴有發熱、咳嗽，首先考慮肺部感染、支氣管哮喘，咳血要考慮支氣管擴張、肺結核，老年患者要想到肺癌，咳粉紅色泡沫性痰要想到急性左心衰竭、肺水腫，查體發現一側叩實音、呼吸音增強多為肺不張，呼吸音消失為胸腔積液，叩鼓音、呼吸音消失多為氣胸，伴發癥狀

體格檢查診斷思路

呼吸頻率＞24次/分，考慮發熱、貧血、甲亢、呼吸系統、心血管系統疾病。呼吸頻率＜12次/分，常見于呼吸衰竭、麻醉、顱內高壓等呼吸頻率呼吸淺快多見于呼吸肌麻痹、肺氣腫、氣胸、肺炎、胸腔積液等。呼吸深大多見于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒。呼吸深度

潮式呼吸：多見于中樞神經系統疾病，或臨終前。抑制呼吸：胸腔積液、胸部外傷、肋骨骨折。嘆氣樣呼吸：精神緊張、抑郁癥呼吸節律桶狀胸提示肺氣腫，一側胸廓膨隆多見于胸腔積液、氣胸，一側胸廓凹陷，常見于肺不張、肺纖維化、廣泛胸膜粘連等。扣過清音或鼓音常見于肺氣腫、氣胸等，叩實音常見于胸腔積液、肺不張。胸部體征聽診一側肺濕性羅音常見于肺部感染，雙側濕性羅音常見于心衰，固定性濕性羅音常見于支氣管擴張，吸氣性哮鳴音尤其是喉部常見于大氣道梗阻，呼氣性哮鳴音常見于慢阻肺、哮喘，爆裂音常見于肺間質纖維化。胸部體征

輔助檢查診斷思路X線胸片、CT

動脈血氣分析

血常規、生化檢查

心電圖、超聲心動圖檢查

肺功能檢查

輔助檢查肺源性性呼吸困難

細菌性肺炎時血常規白細胞總數和中性粒細胞增高，病毒性或支原體肺炎時血常規白細胞總數正常，淋巴細胞增高，哮喘時血常規嗜酸性粒細胞常常增高，血常規

血氧分壓降低（Ⅰ型呼吸衰竭）常見于氣道梗阻、大葉性肺炎、肺栓塞、肺間質纖維化、肺不張、左心衰、ARDS、肺水腫等。血氧分壓降低伴二氧化碳分壓增高（Ⅱ型呼吸衰竭）常見于慢阻肺、哮喘、肺心病等。血氣分析呼吸功能酸堿失衡1PaO2、PaCO2、SaO2、2pH、PaCO2、HCO3-、BE；動脈血氣分析

吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭以下兩種情況(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2＞60mmHg

可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO2＞60mmHg

可計算氧合指數，其公式為

氧合指數=PaO2/FiO2＜300mmHg

提示

呼吸衰竭

動脈血氣分析舉例鼻導管吸O2流量2L/min

PaO280mmHg，PaCO2正常

FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29

氧合指數=PaO2/FiO2

=80/0.29=275mmHg

提示呼吸衰竭

動脈血氣分析胸部X線對診斷胸腔積液、氣胸、肺炎、肺結核、肺不張具有較高的價值。而胸部CT對于肺癌、支氣管擴張、真菌感染、肺間質纖維化、縱膈占位較胸部X線更具優勢。CT下血管造影對于肺栓塞、肺血管畸形具有較高價值。X線或CT

胸片正常左側胸腔積液右側氣胸CT心電圖、超聲心動圖檢查ECG示P波高尖，電壓≥0.25mV肺性P波ECG示：額面平均電軸≥90°V1R/S≥1，重度順鐘向轉（V5R/S≤1）Rv1+Sv5≥1.05mV，aVR導聯R/S或R/Q≥1

ECG示SIQIIITIIIRBBBI導II導III導右室內徑≥20mm右室流出道≥30mm超聲檢查肺栓塞

肺功能檢查慢性阻塞性肺病臨床嚴重程度的肺功能分級（吸入支氣管舒張劑后）

級別特征Ⅰ級（輕度）FEV1/FVC＜70%，FEV1占預計值百分比≥80%Ⅱ級（中度）FEV1/FVC＜70%，50%≤FEV1占預計值百分比＜80%Ⅲ級（重度）FEV1/FVC＜70%，30%≤FEV1占預計值百分比＜50%Ⅳ級（極重度）FEV1/FVC＜70%，FEV1占預計值百分比＜30%FEV1占預計值百分比＜50%伴有慢性呼吸衰竭。保持呼吸道通暢

支持療法

糾正缺氧

病因治療

治療原則

支氣管哮喘

常有花粉、刺激性氣體過敏史

呼氣性呼吸困難喜坐位或前傾位

雙肺可聞及廣泛地哮鳴音

當哮鳴音消失，常常提示哮喘病情加重。可出現鎖骨上窩、肋間隙凹陷

臨床特點

臨床特點

1．既往病史2．癥狀與體征3．輔助檢查

4．排除疾病年輕時發病，有花粉、刺激性氣體過敏病史，①突然發作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長①支氣管激發試驗或運動試驗陽性②支氣管擴張試驗陽性③最大呼氣流量日內變異率或晝夜波動率≥20%。自發性氣胸急性左心衰

支氣管哮喘診斷要點

迅速控制哮喘

β2受體激動劑抗膽堿能藥物

給氧

控制哮喘癥狀

治療

抗生素茶堿類Β2-受體激動劑抗膽堿能藥物治療治療

呼吸機糖皮質激素

慢性阻塞性肺疾病

長期吸煙史，慢性咳嗽、咳痰呼氣性呼吸困難

雙肺可聞及哮鳴音及濕性啰音

桶狀胸，肋間隙增寬，扣過清音

臨床特點

端坐位，口唇紫紺，頸靜脈充盈，雙下肢水腫。臨床特點

1．既往病史2．癥狀與體征3．輔助檢查

4．排除疾病長期吸煙史①咳嗽、咳痰，秋冬季加重，每年發作三個月，持續兩年以上。②桶狀胸，扣過清音，雙肺可聞及散在呼氣相哮鳴音，呼氣相延長

肺功能FEV1FEV1/FVC支氣管哮喘肺栓塞肺間質纖維化慢性心功能不全

慢性阻塞性肺疾病診斷要點抗生素茶堿類Β2受體激動劑抗膽堿能藥物治療治療

無創呼吸機有創呼吸機保持呼吸道通暢，氧療

自發性氣胸無創傷或醫源性損傷因素，自行發生的氣體進入胸膜腔內

交通性氣胸

閉合性氣胸張力性氣胸分類起病突然，患側針刺或刀割樣疼痛呼吸困難，程度與胸膜腔內氣體多少有關

恐懼、煩躁、脈搏細速、皮膚濕冷，甚至休克患側胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失

X線胸片檢查示患側肺組織壓縮，肺紋理消失臨床特點臨床特點

既往病史

臨床表現

X線

1X線胸片檢查無明顯病變COPD肺結核哮喘等3發病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準確和可靠的方法2一側胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側胸廓飽滿、呼吸運動減弱叩診鼓音，肝肺濁音界消失聽診呼吸音減弱，甚至消失診斷要點

肺栓塞

有手術、外傷制動及下肢血栓病史呼吸困難、胸痛、咳血、暈厥、休克

恐懼、煩躁、脈搏細速、甚至休克頸靜脈充盈、P2亢進、P2＞A2,心電圖、超聲心動圖、血漿D-二聚體、核素肺通氣/灌注顯像、螺旋CT和電子束CT、核磁、肺動脈造影

臨床特點臨床特點

既往病史

臨床表現

輔助檢查

1手術外傷腫瘤肥胖下肢血管病變3動脈血氣分析心電圖胸部X線平片超聲心動圖血漿D-二聚體核素肺通氣/灌注顯像、螺旋CT和電子束CT、磁共振成像（MRI）、肺動脈造影確診手段2呼吸困難胸痛暈厥咳血休克呼吸困難、胸痛、咳血為三聯征。診斷要點

影象學檢查血漿D-二聚體臨床表現危險因素AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText診斷流程圖肺栓塞的診斷流程

溶栓治療一般處理抗凝治療其他治療

治療原則急性呼吸窘迫綜合征ALI急性肺損傷ALI（acutelunginjury）ARDS早期階段與ARDS有程度上的區別病因嚴重肺部感染、肺挫裂傷、吸入有害氣體、胃液、重癥胰腺炎、大量輸血、DIC、手術等病生理肺泡上皮和肺毛細血管內皮通透性增加，導致間質水腫(非心源性肺水腫)。肺泡表面活性物質減少，動靜脈分流。概述起病急，傷后12～48h小時內發病常規吸氧后低氧血癥難以糾正急性期雙肺可聞及濕羅啰音

早期以肺間質病變為主無心功能不全證據臨床特征臨床特點急性起病氧合指數(PaO2/FiO2)≤200

肺動脈楔壓≤18mmHg

X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影

PaO2/FiO2≤300且滿足上述其他標準,可診斷ALI診斷標準診斷要點機械通氣支持氧療糖皮質激素肺外器官功能支持和營養支持合理的補液治療原發病治療治療鑒別診斷

心源性呼吸困難1右心衰

2全心衰35左心衰心源性呼吸困難1慢性心衰

25急性心衰心源性呼吸困難急性心源性肺水腫急性心力衰竭心源性休克臨床特點心源性呼吸困難病史

臨床表現

體征

11.急性彌漫性心肌損害2.心臟壓力過重3.心