十二指腸性腺癌概述十二指腸腺癌(adenocarcinomaofduodenum)是指起源于十二指腸黏膜的腺癌。多為單發可由腺瘤惡變而來。組織學上可見腺瘤-腺癌轉化及腺癌中的殘存腺瘤組織因此，腺瘤可以認為是腺瘤可以認為是腺癌的癌前病變發病機制好發部位十二指腸腺癌在多發生于降部乳頭周圍，約占60%，其次為壺腹下段，球部最少見。2.病理形態(1)大體形態：十二指腸腺癌大體形態可分為息肉型、潰瘍型環狀潰瘍型和彌漫浸潤型。其中息肉型最多見，約占60%，潰瘍型次之。(2)組織形態：鏡下見十二指腸腺癌多屬乳頭狀腺癌或管狀腺癌位于十二指腸乳頭附近以息肉型乳頭狀腺癌居多，其他部位多為管狀腺癌，呈潰瘍型或環狀潰瘍型，潰瘍病灶橫向擴展可致十二指腸環形狹窄。臨床表現臨床癥狀與體征早期癥狀一般健康搜索不明顯或僅有上腹不適、疼痛、無力貧血等。其癥狀、體征與病程的早晚及腫瘤部位有關。根據文獻統計現將常見癥狀、體征分別如下：疼痛：多類似潰瘍病表現為上腹不適或鈍痛，進食后疼痛并不緩解健康搜索，有時疼痛可向背部放射。厭食惡心、嘔吐健康搜索：此類消化道非特異性癥狀在十二指腸腺癌健康搜索的發生率為30%?40%，如嘔吐頻繁，嘔吐內容物多大多是由于腫瘤逐漸增大堵塞腸腔，引起十二指腸部分或完全梗阻所致。嘔吐內容物是否含有膽汁可判別梗阻部位。貧血、出血：為最常見癥狀，其出血主要表現為慢性失血，如大便隱血、黑便；大量失血則可嘔血。黃疸：系腫瘤阻塞壺腹所致鵬此種腫瘤引起黃疸常因腫瘤的壞死、脫落而使黃疸波動健康搜索，常見于大便隱血陽性后黃疸也隨之減輕；另外黃疸常伴有腹痛。以上2點有別于胰頭癌常見的進行性加重的無痛性黃疸。體重減輕：此種癥狀亦較常見，但進行性體重下降常預示治療效果不佳。(6)腹部包塊：腫瘤增長較大或侵犯周圍組織時，部分病例可捫及右上腹包塊。治療十二指腸腺癌原則上應行根治切除術，其術式可根據癌腫的部位和病期選用十二指腸節段切除或胰頭十二指腸切除等術式。對于不能切除的腫瘤可采用姑息性膽腸引流或胃腸引流等術式。據文獻報道鵬20世紀90年代以后，十二指腸腺癌而行胰頭十二指腸切除率上升至62%?90%，使術后5年生存率達到25%?60%。由于胰頭十二指腸切除符合腫瘤手術治療整塊切除和達到淋巴清除的原則，同時有良好的治療效果，目前已基本被公認為治療十二指腸癌鵬的標準術式。現對幾種常用術式及注意事項介紹如下：1.胰頭十二指腸切除術十二指腸腺癌手術時，淋巴結轉移率為50%?65%，盡管很多作者認為淋巴結陽性并不影響術后生存率健康搜索，但胰頭十二指腸切除因其能廣泛清除區域淋巴結而倍受推崇。隨著手術技巧的提高和圍術期管理的加強胰頭十二指腸切除術后死亡率降至10%以下。胰頭十二指腸切除術包括保留幽門和不保留幽門兩種基本術式，應根據腫瘤所在部位和生長情況加以選擇。但應注意的是：十二指腸腺癌行胰頭十二指腸切除術后較之胰腺或膽管病變行胰頭十二指腸切除有更高鵬的并發癥發生率，如胰漏等，其機制可能與軟胰結構(softtexture)即胰腺質地正常、胰管通暢有關財鳥。一般認為，原發十二指腸癌行胰頭十二指腸切除術應注意下列各點：采用套入式（Child）法的胰空腸端端吻合為好，特別是胰管不擴張者更為適宜。十二指腸腫瘤侵及胰腺鉤突部機會較少。因此，處理鉤突部時在不影響根治的原則下可殘留薄片胰腺組織貼附于門靜脈，較有利于手術操作。另外，分離其與門靜脈和腸系膜上靜脈間細小血管支時，不可過度牽拉健康搜索避免撕破血管或將腸系膜上動脈拉入術野將其損傷門靜脈保留側的血管支需結扎牢固，采用縫合結扎更加妥善健康搜索不伴梗阻性黃疸者，膽胰管常不擴張。因此，經膽管放置細T管引流，其橫臂一端可經膽腸吻合口放入曠置的空腸襻內，另一端放在近側膽管有助于減少膽腸、胰腸吻合口痿的發生。伴有營養不良、貧血低蛋白血癥者，除考慮短期TPN治療外，術中宜于空腸內放置飼食管（經鼻或行空腸造痿置管）以備術后行腸內營養，灌注營養液和（或）回收的消化液如膽、胰液等，頗有助于術后病人的恢復。對高齡或伴呼吸系統疾病者，應行胃造痿術。⑥術后應加強防治呼吸系統并發癥尤其是肺炎、肺不張等，采用有效的抗生素鵬，鼓勵咳嗽和床上活動等措施。節段性十二指腸管切除術本術式選擇適當，能達到根治性切除的目的，其5年生存率不低于胰頭十二指腸切除術健康搜索的效果且創面小并發癥少，手術死亡率低。此術式主要適用于水平部、升部早期癌術前及術中仔細探查必須確定腸壁漿膜無浸潤，未累及胰腺，區域淋巴結無轉移。充分游離十二指腸外側緣，切斷十二指腸懸韌帶鵬，游離十二指腸水平部和升部切除包括腫瘤在內的十二指腸段及淋巴引流區域組織，在腸系膜上血管后方將空腸遠側端拉至右側，與十二指腸降部行端端吻合。若切除較廣泛，不可能將十二指腸行端端吻合時也可行Roux-en-Y空腸、十二指腸和空腸、空腸吻合術。乳頭部腫瘤局部切除術對腫瘤位于乳頭部的高齡病人或全身情況欠佳不宜行胰頭十二指腸切除術者，可行乳頭部腫瘤局部切除術。手術要點為：縱行切開膽總管下段，探查并明確乳頭及腫瘤的部位通過膽總管切口送入乳頭部的探條頂向十二指腸前壁做標志，在其上方1cm處切開做一長5cm的縱行切口，也可做橫行切口，在腸腔內進一步辨認乳頭和腫瘤的關系。健康搜索在十二指腸后壁乳頭腫瘤上方健康搜索，可見到膽總管的位置在牽引線支持下，距腫瘤約1cm處切開十二指腸后壁和膽總管前壁，并用細純絲線將兩者的近側切端縫合，其遠側切端亦予以縫合作牽引乳頭部腫瘤。用相同的方法，距腫瘤1cm的周邊行邊切開邊縫合十二指腸后壁和膽總管，直至將腫瘤完整切除。在12點?3點方向可見胰管開口，分別將其與膽總管和十二指腸后壁縫合，在切除腫瘤的過程中，小出血點可縫扎或用電凝止血。切除腫瘤后，創面需徹底止血。經胰管十二指腸吻合口置一口徑適宜4?5cm長的細硅膠管，納入胰管內支撐吻合口鵬，并用可吸收縫線將其與胰管縫合一針固定經膽總管切口置T管其橫壁一端置入近側肝管另一端伸向并通過膽總管十二指腸吻合口，入十二指腸腔內，起支撐作用。橫行縫合十二指腸前壁切口和膽總管切口，T管從后者引出鵬。切除膽囊，放置腹腔引流管關腹。乳頭部腫瘤局部切除，不僅要求完整切除腫瘤，而且邊緣不殘留腫瘤組織，應行冰凍切片檢查協助診斷。在完成膽總管、胰管與十二指腸后壁吻合之后，如果已放置T管，可不必再行膽總管十二指腸側側吻合術。但應保留T管3?6個月以上。術后應加強預防胰痿、膽痿、胰腺炎和出血等并發癥使用生長抑素、H2受體阻滯藥等。筆者曾有1例十二指腸乳頭部腺癌經局部切除后3年復發再次手術局部切除后共生存近5年。胃大部分切除術對十二指腸球部的早期癌，病灶靠近幽門可采用本術式注意切緣必須距腫瘤2cm以上，不要誤傷周圍重要結構。放療、化療對十二指腸腺癌無顯著療效，個別報道化療能延長存活時間，可在術中或術后配合使用預后：十二指腸腺癌總的預后較胰頭癌與膽總管下段癌好其手術切除率70%以上，根治性切除后5年生存率為25%?60%健康搜索。但不能切除的十二指腸癌預后差，生存時間一般為4?6個月，幾乎無長期生存病例。而十二指腸癌根據發生的部位不同其預后亦有差異，一般認為發生于十二指腸第3、4段的腺癌預后比發生于第1、2段者預后好其原因認為有如下3點：①生物學特征不同，第3、4段腫瘤生物學特征表現為中腸特性，而第1