腎間質疾病腎內科王悅北京大學第三醫院尿路感染專業宣貫第1頁提要間質性腎炎(InterstitialNephritis,IN)急性間質性腎炎(AcuteIN,AIN)慢性間質性腎炎(ChronicIN,CIN)鎮痛藥腎病(AnalgesicNephropathy)馬兜鈴酸腎病(AristolochicacidN-)尿路感染（UrinaryTractInfection,UTI)尿路感染專業宣貫第2頁腎間質解剖尿路感染專業宣貫第3頁腎臟（Kidney)尿路感染專業宣貫第4頁腎間質尿路感染專業宣貫第5頁腎間質尿路感染專業宣貫第6頁腎乳頭、集合系統尿路感染專業宣貫第7頁腎小盞大盞腎盂尿路感染專業宣貫第8頁

間質性腎炎尿路感染專業宣貫第9頁分類急性間質性腎炎Acuteinterstitialnephritis,AIN慢性間質性腎炎ChronicinterstitialnephritisCIN鎮痛藥腎病馬兜鈴酸腎病尿路感染專業宣貫第10頁急性間質性腎炎亦稱急性腎小管間質性腎炎病因：各種原因發病：多與超敏反應相關病理：急性腎小管間質性腎炎、臨床：急性腎衰竭分類藥品過敏性AIN感染相關性AIN特發性AIN尿路感染專業宣貫第11頁

常見引發AIN西藥抗生素頭孢菌素類、青霉素類、磺胺類等非類固醇抗炎藥和止痛藥免疫抑制劑抗腫瘤藥血管擔心素轉換酶抑制劑(ACEI)其它利尿劑、脫水劑、造影劑、抗癲癇藥等尿路感染專業宣貫第12頁

中草藥腎損害(ATNorAIN)文件報道可能造成腎損害中草藥（植物藥）約有以下各種：雷公藤（含昆明山海棠）、木通、防己、厚樸、棉酚、益母草、蒼耳子、苦楝皮、天花粉、牽牛子、金櫻根、土貝母、馬兜鈴、土荊芥、巴豆、蘆薈、使君子、鐵腳威靈仙、大楓子、草烏、含羞草、紅椰子根、生黃芪、龍葵、相思子、野芋頭、喜樹尿路感染專業宣貫第13頁

腎臟病理腎間質水腫,淋巴細胞,漿細胞,嗜酸性細胞和少許嗜中性白細胞浸潤.嚴重病例中,可見炎性細胞侵入襯在小管基底膜細胞間空隙(小管炎).免疫熒光或電鏡極少能顯示病理學特征改變.尿路感染專業宣貫第14頁正常腎小管尿路感染專業宣貫第15頁正常腎小管尿路感染專業宣貫第16頁腎間質水腫、細胞浸潤尿路感染專業宣貫第17頁腎間質水腫、細胞浸潤尿路感染專業宣貫第18頁臨床表現全身過敏表現發燒(75%)、皮疹(25-50%)、關節痛(25%)尿異常少尿、白細胞尿（無菌）、糖尿、堿性尿輕微血尿、蛋白尿急性腎衰竭(60%)血液檢驗嗜酸細胞(50%)增高、酸中毒尿路感染專業宣貫第19頁特發性AIN可有厭食、虛弱、夜間發燒及體重減輕無發燒和皮疹,多數預后很好可伴有眼色素膜炎（Tiunsyndrome)部分患者病情能自然緩解部分病例對皮質激素療法有效。尿路感染專業宣貫第20頁

診療近期用藥史藥品過敏表現尿檢異常急性腎衰竭

滿足1+2+3或1+2+4即可診療不經典病例能夠行腎穿刺檢驗尿路感染專業宣貫第21頁判別診療ARF腎前性（30-60%)腎性（20-40%)腎后性（1-10%)腎小球腎炎間質性腎炎血管疾病腎小管壞死感染過敏中毒缺血免疫尿路感染專業宣貫第22頁

治療

停過敏性藥品嚴重病例強松30-40mg/d共4-6W,逐步減量至停用治療較晚病例可加用細胞毒藥品透析治療，血液透析或腹膜透析尿路感染專業宣貫第23頁預后及時停藥和治療，大多數藥品過敏性AIN預后良好，腎小球功效先恢復，數月后腎小管功效漸恢復治療偏晚重癥病例可遺留腎功效永久異常尿路感染專業宣貫第24頁慢性間質性腎炎亦稱慢性腎小管間質性腎炎病因：各種原因發病：各種機制病理：間質性纖維化、腎小管萎縮臨床：腎小管功效損害和慢性腎衰竭病因分類西藥CIN---鎮痛藥腎病中藥CIN---馬兜鈴酸腎病重金屬、放射線等尿路感染專業宣貫第25頁

腎臟病理腎間質纖維化腎小管萎縮腎小球由正常--缺血皺縮--硬化尿路感染專業宣貫第26頁腎間質纖維化、腎小管萎縮尿路感染專業宣貫第27頁腎間質纖維化、腎小管萎縮尿路感染專業宣貫第28頁

鎮痛藥腎病過量服用鎮痛藥（1-3g)腎小管損害進行性腎小球功效減退伴有貧血和高血壓，貧血出現早B超腎體積縮小可伴發深乳頭壞死及尿路上皮細胞癌預防為主尿路感染專業宣貫第29頁

馬兜鈴酸腎病長久服用含馬兜鈴酸中藥引發其病隱襲，少數進展快速腎小管損害進行性腎小球功效減退伴有貧血和高血壓，貧血出現早B超腎體積縮小，雙腎大小不一可伴發腎乳頭壞死及尿路上皮細胞癌預防為主尿路感染專業宣貫第30頁治療早期診療，去除病因，及時治療，預防惡化對癥治療，控制血壓，糾正水電解質紊亂，糾正貧血有作者認為馬兜鈴酸腎病患者在血肌酐在4mg/dl以內，可考慮使用0.5mg/Kg糖皮質激素，有延緩腎功效進展作用。尿路感染專業宣貫第31頁尿路感染

(UrinaryTractInfection)腎內科王悅北京大學第三醫院尿路感染專業宣貫第32頁概念由病原微生物感染引發尿路感染和炎癥反應，可分為上尿路感染(upperurinarytractinfection)又稱腎盂腎炎（Pyelonephritis)下尿路感染(lowerurinarytractinfection)又稱膀胱炎（cystitis）不易判別，臨床上統稱為尿路感染尿路感染專業宣貫第33頁病因

細菌腸道G-桿菌，大腸桿菌占70-80%變形桿菌、克雷白桿菌、產氣桿菌、糞鏈球菌、綠膿桿菌和葡萄球菌尿路器械檢驗-多見綠膿桿菌尿路結石-變形桿菌、克雷白桿菌多見性生活活躍婦女-檸檬色及白色葡萄球菌厭氧菌感染罕見，偶可發生于復雜性尿路感染尿路感染專業宣貫第34頁病因其它病原微生物支原體衣原體真菌少見尿路感染專業宣貫第35頁發病機制

感染路徑

上行感染常見血行感染少見金匍菌敗血癥直接感染罕見淋巴道感染罕見

尿路感染專業宣貫第36頁發病機制

易感原因尿路梗阻或畸形尿路防御機制減弱尿液、前列腺液女性解剖生理特點尿路器械使用機體抵抗力減弱糖尿病、結核、肝炎等尿路感染專業宣貫第37頁病理急性膀胱炎：粘膜充血，上皮細胞腫脹，粘膜下組織充血，水腫和白細胞浸潤、嚴重者有點、片狀出血急性腎盂腎炎：單或雙側、局灶或全部腎盂粘膜充血，水腫，膿性分泌物，粘膜下充血，水腫和白細胞浸潤，嚴重者小膿腫尿路感染專業宣貫第38頁腎盂腎炎小膿腫集合管膿液尿路感染專業宣貫第39頁腎盂腎炎局灶小膿腫髓質肉芽腫尿路感染專業宣貫第40頁臨床表現急性膀胱炎占尿路感染60%尿路刺激征顯著尿頻、尿急、尿痛30%肉眼血尿、血塊出血性膀胱炎恥骨弓上壓痛無顯著腰痛無全身感染癥狀尿路感染專業宣貫第41頁臨床表現急性腎盂腎炎

30%尿路刺激征尿頻、尿急、尿痛逐步顯著腰痛腎區扣痛陽性伴全身感染癥狀部分腎盂腎炎膀胱炎表現相同臨床表現極難判別尿路感染專業宣貫第42頁臨床表現老年、虛弱患者無泌尿系癥狀全身發燒、低血壓、精神改變無癥狀細菌尿隱匿型尿路感染多見老人、孕婦產前檢驗應包含尿細菌培養尿路感染專業宣貫第43頁試驗室尿常規尿沉渣白細胞≥5個/HP，白細胞管型有利于診療腎盂腎炎，鏡下均一紅細胞尿，極少數膿尿、肉眼血尿尿細菌學培養中段尿桿菌≥105/ml或球菌≥103/ml，或膀胱穿刺液有菌生長真性菌尿涂片≥1個/油鏡，90%與培養105/ml相符尿生化亞硝酸鹽試驗，敏感性70%，普通無假陽性尿路感染專業宣貫第44頁白細胞管型尿路感染專業宣貫第45頁均一紅細胞尿尿路感染專業宣貫第46頁培養大腸桿菌尿路感染專業宣貫第47頁其它檢驗血常規血培養菌血癥/敗血癥肝腎功效影像學檢驗B朝、IVP，KUB，膀胱鏡尿路感染專業宣貫第48頁診療金標準真性菌尿擬診尿路刺激征、尿白細胞≥5個/HP尿路感染專業宣貫第49頁定位診療

以下結果提醒腎盂腎炎膀胱滅菌后尿培養陽性免疫熒光檢驗尿沉渣抗體包裹細菌陽性有全身感染癥狀者治療6周復發或單劑抗菌治療無效經治療后仍有腎功損害尿路感染專業宣貫第50頁判別診療全身感染性疾病慢性腎盂腎炎腎盂腎盞變形腎表面凹凸不平，雙腎大小不等腎小管功效受損泌尿系結核結核中毒癥狀腎外結核表現尿結核菌、PPD、X線其它有尿路刺激，尿菌陰性，注意支原體或衣原體感染尿路感染專業宣貫第51頁泌尿系結核（IVP)尿路感染專業宣貫第52頁治療盡可能在抗菌治療前完成尿培養和藥敏試驗無藥敏結果時，首選對G-桿菌有抗菌藥品療效評定有效：治療后癥狀消失，尿常規正常，尿細菌轉陰治愈：停藥1周、1月時尿細菌學仍陰性失敗：治療后癥狀、膿尿、菌尿連續復發：停藥2周內癥狀再現，尿菌陽性且屬同一菌株再感染：停藥2周后癥狀再現，尿菌陽性且不一樣以往菌株重復/再感染者，考慮耐藥菌株或易感原因尿路感染專業宣貫第53頁急性膀胱炎初診病例三天療法單劑療法復診復發腎盂腎炎治愈尿路感染專業宣貫第54頁急性腎盂腎炎輕型：口服抗生素2周較重：靜脈廣譜抗生素3天，再口服用藥