急性心肌梗死治療南華大學(xué)附二院曾高峰急性心肌梗死的治療第1頁AMI治療歷史演變CCU前時代：臥床、鎮(zhèn)靜、止痛、觀察CCU時代：心電監(jiān)護(hù)、除顫、血流動力學(xué)監(jiān)測再灌注時代：溶栓、阿斯匹林、PTCA死亡率改變：30%------15%------6.5急性心肌梗死的治療第2頁AMI當(dāng)代治療辦法再灌注心肌：爭分搶秒鎮(zhèn)靜止痛：最大程度保護(hù)心肌：聯(lián)適用藥各種并發(fā)癥：主動處理急性心肌梗死的治療第3頁AMI心肌再灌注治療溶栓PTCA聯(lián)合治療（溶栓+PTCA）CABG抗凝和抗血少板急性心肌梗死的治療第4頁AMI溶栓治療適應(yīng)癥：胸痛≧

30分鐘含服硝酸甘油不緩解

兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST抬高

提醒AMI病史并左束支阻滯起病時間小于12小時年紀(jì)小于75歲急性心肌梗死的治療第5頁溶栓治療絕對禁忌癥既往有出血性卒中1年內(nèi)其它卒中或腦血管事件顱內(nèi)腫瘤近期（2~4W）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）可疑性主動脈夾層急性心肌梗死的治療第6頁溶栓治療相對禁忌癥入院時高血壓嚴(yán)重未控制（180/110）嚴(yán)重慢性高血壓病史當(dāng)前正使用治療劑量抗凝藥（INR2~3）已存在出血傾向近期創(chuàng)傷頭部外傷急性心肌梗死的治療第7頁溶栓治療相對禁忌癥近期（<3W)內(nèi)外科大手術(shù)近期（２Ｗ）在不能壓迫部位大血管穿刺鏈激酶過敏妊娠活動性消化性潰瘍急性心肌梗死的治療第8頁慣用溶栓藥品及劑量ＳＫ：150萬U/0.5~1小時ＵＫ：同上t-PA(r-tPA):GUSTO方案（15IV/50^0.5h/35^1h)

中國方案：半量（50mg)使用方法：8mg靜推42mg/90分鐘靜滴急性心肌梗死的治療第9頁溶栓劑性能療效比較SKtPA劑量150萬U50~100mg半衰期20分鐘6分鐘抗原性有無過敏性有無顱內(nèi)出血0.3%0.6%90min再通率40%79%每100人挽救生命2.5人3.5人每例費用(美元)2902200

急性心肌梗死的治療第10頁溶栓后冠脈再通指征直接指征：冠脈造影間接指征：癥狀、ECG、酶峰、心律失常急性心肌梗死的治療第11頁TIMI分級（直接指征）0級：遠(yuǎn)端血管完全不顯影I級：遠(yuǎn)端血管隱約顯影II級：遠(yuǎn)端血流正常，充盈排空遲緩III級：血流完全正常，充盈排空正常急性心肌梗死的治療第12頁冠脈再通間接指征胸痛癥狀：2~4小時內(nèi)基本消失ECG改變：抬高ST段2~4小時內(nèi)回降>50%酶峰：CK-MB峰值在14小時內(nèi)提前出現(xiàn)CK峰值在16小時內(nèi)提前出現(xiàn)再灌注心律失常：2~4小時內(nèi)出現(xiàn)急性心肌梗死的治療第13頁溶栓并發(fā)癥及其處理輕度：皮膚、粘膜出血，小量咯血和嘔血------普通不需處理重度：大咯血，消化道大出血，腹膜后出血等引發(fā)低血壓、休克------停藥、

輸新鮮血或成份血危及生命部位出血：顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、心包除上述處理外，輸入冰凍血漿急性心肌梗死的治療第14頁顱內(nèi)出血易發(fā)原因年紀(jì)大于65歲體重小于70Kg或體重指數(shù)過低就診時血壓過高應(yīng)用較大劑量tPA急性心肌梗死的治療第15頁溶栓治療不足開通率極限為75~80%靜脈給藥至血管開通有時達(dá)45分鐘以上再灌注間接判斷指標(biāo)缺乏特異性嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生率0.5%~1%,且難預(yù)測對左室功效改進(jìn)程度有限(EF僅上升1%~2%)適應(yīng)癥限制和禁忌癥較多,限制其應(yīng)用“早期危險”即溶栓后二十四小時內(nèi)死亡率上升缺血事件復(fù)發(fā)率較高(15%~20%),且難預(yù)測急性心肌梗死的治療第16頁AMIPTCA治療分類:直接------補(bǔ)救急診------擇期單一------聯(lián)合療法急性心肌梗死的治療第17頁聯(lián)合療法再灌注心肌方法:符合溶栓指征病人靜推5000IU肝素,隨即以1000IU/小時靜滴。嚼服阿斯匹林300mg,快速靜滴rt-PA50mg盡快行冠狀動脈造影術(shù)判斷血管開通血管未完全開通------PTCA血管已開通（TIMI3級）------50mgrt-PA繼續(xù)靜滴急性心肌梗死的治療第18頁聯(lián)合治療優(yōu)點有利于左室功效改進(jìn)：PTCA前小劑量溶栓劑也能早期開通血管PTCA手術(shù)成功率并不下降，不良事件也不上升急性心肌梗死的治療第19頁冠脈搭橋術(shù)（CABG）適應(yīng)癥：多支病變左主干病變

PTCA失敗而癥狀連續(xù)或血流動力學(xué)不穩(wěn)定

合并存在室間隔破裂/乳頭肌功能不全致二漏注意：CABG永遠(yuǎn)不能作為AMI常規(guī)方法只是作為保護(hù)受損心肌可能辦法急性心肌梗死的治療第20頁AMI抗凝治療未溶栓者用肝素5000IU靜推后以1000IU/小時靜滴

普通情況下，48小時內(nèi)已用SK者用肝素?zé)o益

大面積前壁心肌梗死、房顫患者在用SK后需加用肝素使用t-PA溶栓治療時應(yīng)常規(guī)加用肝素

可用低分子肝素代替普通肝素

急性心肌梗死的治療第21頁AMI抗血少板治療腸溶阿斯匹林：波立維塞氯吡啶GPIIb/IIIa受體拮抗劑：依昔單抗依替非巴肽替羅非班急性心肌梗死的治療第22頁AMI最大程度鎮(zhèn)靜止痛嗎啡：首選，3mg靜推硝酸酯類：硝酸甘油舌下含服β受體阻滯劑：無禁忌癥時應(yīng)盡早應(yīng)用吸氧急性心肌梗死的治療第23頁聯(lián)適用藥保護(hù)心肌β受體阻滯劑ACEI硝酸酯類急性心肌梗死的治療第24頁AMIβ受體阻滯劑應(yīng)用益處：使總死亡率、心性猝死率、再梗發(fā)生率下降長久生存率上升應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)：盡早從小劑量開始遂漸加量，至最大耐受量長久維持舉例：美托洛爾急性心肌梗死的治療第25頁主動處理各種并發(fā)癥并發(fā)癥分類：心力衰竭心源性休克心律失常其它

急性心肌梗死的治療第26頁AMI心衰Killip分級I級：無羅音、第三心音II級：有羅音但小于50%肺野III級：肺水腫（50%以上肺野羅音）IV級：心源性休克急性心肌梗死的治療第27頁血流動力學(xué)分型

(Forrester)依據(jù)臨床狀態(tài)和血流動力學(xué)狀態(tài)分四型分型臨床狀態(tài)血流動力學(xué)狀態(tài)肺瘀血外周低灌CIPCWPI-->2.2<2.4II+->2.2>2.4III-+<2.2<2.4IV++<2.2>2.4急性心肌梗死的治療第28頁各型心衰處理標(biāo)準(zhǔn)I型：普通處理II型：硝酸甘油靜滴，無效時加用多巴酚丁胺20mg，必要時輔以利尿劑III型：低血容量型擴(kuò)容（補(bǔ)膠體為主）

右室心梗型快速補(bǔ)液1000ml,如血壓仍低，多巴胺及多巴酚丁胺，監(jiān)測下繼續(xù)補(bǔ)液，慎利尿及硝甘，伴左心功效下降，選取硝普鈉急性心肌梗死的治療第29頁各型心衰處理標(biāo)準(zhǔn)III型：迷走張力過高型，常見于下壁心梗，阿托品0.5~1mg靜推。多巴胺及補(bǔ)液升壓。必要時暫時起博。IV型：硝普鈉+多巴胺或多巴酚丁胺硝普鈉+多巴胺和間羥胺維持水電酸堿平衡維持血氧飽和度在85%~90%以上急性心肌梗死的治療第30頁各型心衰處理標(biāo)準(zhǔn)IV型：預(yù)防心律失常IABP下急診PTCA、CABG或外科修補(bǔ)急性心肌梗死的治療第31頁心律失常處理竇性心動過緩：阿托品，起博器竇性心動過速