神經(jīng)系統(tǒng)檢驗內(nèi)容普通檢驗意識狀態(tài):瞳孔、眼球活動、腦干反射、病理反射、言語疼痛反應(yīng)、呼吸循環(huán)調(diào)整及溫度調(diào)整.精神狀態(tài):普通儀表與行為、智能、情感及思維內(nèi)容.腦膜刺激征頭頸部及軀干四肢檢驗神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第1頁神經(jīng)系統(tǒng)檢驗內(nèi)容顱神經(jīng)檢驗

運(yùn)動系統(tǒng)檢驗感覺系統(tǒng)檢驗反射系統(tǒng)檢驗植物神經(jīng)系統(tǒng)檢驗

周圍神經(jīng)損傷檢驗神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第2頁一、普通檢驗（一）意識狀態(tài)一、意識水平下降意識障礙

嗜睡(早期,可喚醒,但停頓刺激后又入睡)

昏睡(需大聲叫或疼痛刺激)

昏迷

(意識喪失，不能被喚醒，疼痛刺激無反應(yīng)或無目標(biāo)反射）(淺、中、深)神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第3頁（一）意識狀態(tài)附：昏迷（coma）程度無意識自發(fā)動作躲避反應(yīng)各種生理反射（角膜、對光、咳嗽、吞咽、腱反射）病理反射生命體征（呼吸，脈搏，血壓）淺昏迷

有疼痛刺激時出現(xiàn)存在可有平穩(wěn)中度昏迷顯著降低強(qiáng)烈痛刺激時出現(xiàn)減弱可有平穩(wěn)或略有改變深昏迷消失外界任何刺激均無反應(yīng)消失可有或消失有改變神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第4頁二、伴有意識內(nèi)容改變意識障礙含糊狀態(tài)：不嚴(yán)重，表現(xiàn)冷淡，嗜睡和注意力缺點(diǎn)．譫妄狀態(tài)：伴發(fā)燒，常伴激惹、焦慮、恐怖、視幻覺和片斷妄想三、特殊類型意識障礙（稱醒狀昏迷或睜眼昏迷）無動性緘默癥

去皮層綜合癥神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第5頁無動性緘默癥與去皮層綜合征臨床表現(xiàn)無動性緘默癥去皮層綜合征對外界刺激無意識反應(yīng)，四肢不能活動。對外界刺激無意識反應(yīng),無自講話語及有目標(biāo)動作。可呈不經(jīng)典去腦強(qiáng)直狀態(tài)呈去皮層狀態(tài)（上肢屈曲、下肢伸直姿勢）睡眠-覺醒周期可保留或有改變可保持睡眠-覺醒周期伴有植物神經(jīng)功效紊亂：如高熱、多汗、心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)則、尿潴留或失禁等能無意識地睜閉眼，光反射存在，可有沒有意識咀嚼和吞咽動作肌肉松弛、無錐體束征肌張力增高、可有錐體束征損害部位：腦干上部或丘腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或前額葉—邊緣系統(tǒng)損害損害部位：大腦皮層廣泛性損害神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第6頁（二）精神狀態(tài)1、觀察有沒有認(rèn)知、情感、意志、行為等方面異常:如情感冷淡、緘默、欣快、興奮躁動、話多、情緒不穩(wěn)、稚氣、錯覺、幻覺、妄想等。神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第7頁2、檢驗有沒有智能衰退記憶力（及時、近期、中期、遠(yuǎn)期記憶）定向力（時間及空間定向）了解力計算力判斷力及普通常識等檢驗進(jìn)行綜合分以判斷是否有智能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第8頁

（三）腦膜刺激征

是一個防御反射,為腦脊膜和神經(jīng)根受到刺激性損害時,對應(yīng)肌群發(fā)生反射性痙攣所致。

主要見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高和腦膜轉(zhuǎn)移瘤等。神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第9頁

（三）腦膜刺激征

頸強(qiáng)（屈頸試驗）布魯津斯基(Brudzinski)征克匿格(Kerning)征神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第10頁屈頸試驗：頸部僵直，活動受限，被動屈曲頸部時有阻抗感，下頜不能貼近胸部。神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第11頁Brudzinski征：突然而快速地屈頸,如發(fā)生下肢不自主屈曲縮腿即陽性神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第12頁Kerning征：直腿抬高達(dá)不到135度角且有抵抗為陽性神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第13頁二、顱神經(jīng)檢驗

顱神經(jīng)組成

顱神經(jīng)生了解剖

各顱神經(jīng)檢驗及臨床意義神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第14頁

顱神經(jīng)組成（12對）一嗅二視三動眼，四滑五叉六外展，七面八聽九舌咽，迷走與副舌下完．）腦干腹側(cè)面神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第15頁腦干內(nèi)部結(jié)構(gòu)EW動眼神經(jīng)核滑車神經(jīng)核展神經(jīng)核三叉神經(jīng)運(yùn)動核面神經(jīng)核疑核副神經(jīng)核上、下泌涎核(Ⅶ/Ⅸ）迷走神經(jīng)背核舌下神經(jīng)核三叉神經(jīng)中腦核三叉神感覺主核前庭神經(jīng)核蝸神經(jīng)核孤束核三叉神經(jīng)脊束核神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第16頁（一）嗅神經(jīng)檢驗法閉眼，以手指壓一側(cè)鼻孔，用盛于小瓶揮發(fā)性芳香物（樟腦、松節(jié)油等）置于鼻孔下。分別測試左右鼻孔，囑患者說出嗅到氣味。檢驗前注意鼻腔是否通暢。

嗅神經(jīng)和鼻腔病變可出現(xiàn)嗅覺減退或消失;嗅中樞病變可引發(fā)幻嗅。神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第17頁（二）視神經(jīng)檢驗法1、視力（近視力、遠(yuǎn)視力或識別手指數(shù)目或光感）2、視野（對照法又稱手試法、周圍視野計或平面視野計檢驗）3、眼底(視乳頭、視網(wǎng)膜血管及視網(wǎng)膜）4、瞬目反射（視反射）神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第18頁支配眼球運(yùn)動神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第19頁各眼外肌運(yùn)動方向分解圖神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第20頁兩眼同向偏斜相關(guān)神經(jīng)支配圖復(fù)視產(chǎn)生原理：A右眼內(nèi)斜B右眼外斜M黃斑區(qū)O目標(biāo)物O'假象神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第21頁縮瞳神經(jīng)通路視錐、視桿C雙極C節(jié)C視神經(jīng)視交叉

視束頂蓋前區(qū)上丘視覺反射中樞EW核（雙側(cè)）睫狀神經(jīng)節(jié)瞳孔括約肌神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第22頁擴(kuò)瞳神經(jīng)通路神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第23頁（三）運(yùn)動神經(jīng)檢驗法1、外觀：瞼裂是否對稱、有沒有上瞼下垂、眼球有沒有前突或內(nèi)陷、斜視、同向偏斜及眼顫；2、眼球位置及運(yùn)動：檢驗動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)3、瞳孔（外形、對光反射、調(diào)整輻輳反射）神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第24頁（四）三叉神經(jīng)檢驗法最粗大混合性腦神經(jīng)1、感覺面部感覺（區(qū)分周圍性與核性）2、運(yùn)動咬肌、顳肌、下頜活動3、反射（角膜反射、下頜反射及各自反射弧）神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第25頁三叉神經(jīng)分布

三叉神經(jīng)中樞通路中央后回下部中央前回下部中央前回下部丘腦腹后內(nèi)側(cè)核神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第26頁三叉神經(jīng)周圍性和節(jié)段性支配及中樞通路神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第27頁（五）面神經(jīng)檢驗法1、面部表情肌功效觀察兩側(cè)面部是否對稱，有沒有面部偏側(cè)萎縮或面肌痙攣。囑患者作皺額、蹙眉、閉眼、露齒、鼓頰及吹口哨等動作，注意額紋、鼻唇溝、口角兩側(cè)是否對稱。昏迷患者可分別重壓兩側(cè)眶上切跡，注意面肌收縮是否對稱。神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第28頁面神經(jīng)檢驗法2、舌前2/3味覺測試準(zhǔn)備糖、鹽、醋、奎寧溶液，于紙上寫“甜、咸、酸、苦”字樣。囑患者伸舌，以棉簽蘸試劑涂于或滴在一側(cè)舌面上，舌不能縮進(jìn)，感到味道后用手指紙板上字樣，不識字者舉手示意。試另一側(cè)必需漱口后再試。神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第29頁面神經(jīng)核核上支配神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第30頁（六）位聽神經(jīng)檢驗法聽力(骨傳導(dǎo)、氣傳導(dǎo))（1）、單耳氣導(dǎo)骨導(dǎo)比較法(Rinne試驗)（2）、雙耳骨導(dǎo)比較法(Weber試驗)神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第31頁感音性耳聾和傳導(dǎo)性耳聾判別感音性耳聾傳導(dǎo)性耳聾Rinne試驗氣導(dǎo)>骨導(dǎo) 骨導(dǎo)>氣導(dǎo)Weber試驗骨導(dǎo)偏向健側(cè)骨導(dǎo)偏向患側(cè)骨導(dǎo)敏度試驗骨導(dǎo)短于正常骨導(dǎo)長于正常高音階聽覺障礙低音階聽覺障礙神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第32頁前庭功效

（1）自發(fā)覺象檢驗自發(fā)性眼球震顫檢驗法自發(fā)性傾倒檢驗（Romberg試驗）錯定物位征（指物試驗）（2）誘發(fā)覺象檢驗溫度刺激試驗(冷熱水試驗)旋轉(zhuǎn)試驗(加速刺激試驗):正常出現(xiàn)快相與旋轉(zhuǎn)方向相反眼震,時間如小于15秒提醒功效障礙．神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第33頁（七）舌咽、迷走神經(jīng)檢驗（1）、感覺（2）、運(yùn)動（3）、味覺(舌后1/3味覺)(4)、反射神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第34頁（八）副神經(jīng)檢驗副神經(jīng)分布神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第35頁副神經(jīng)檢驗1、胸鎖乳突肌檢驗2、斜方肌檢驗神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第36頁（九）舌下神經(jīng)檢驗囑患者伸舌，觀察其是否有偏斜、舌肌萎縮、舌肌顫動。核上性損害僅見伸舌向病灶對側(cè)偏斜；核性損害可見顯著肌束顫動、伸舌向病灶側(cè)偏斜；核下性損害可見病側(cè)舌肌萎縮、伸舌向病灶側(cè)偏斜；雙側(cè)損害伸舌受限或不能。神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第37頁三、運(yùn)動系統(tǒng)檢驗運(yùn)動單位:腦干各顱神經(jīng)運(yùn)動核、脊髓前角細(xì)胞及其神經(jīng)纖維和它們所支配肌肉。上運(yùn)動神經(jīng)元：錐體系統(tǒng)(皮質(zhì)腦干束/皮質(zhì)脊髓束)。下運(yùn)動神經(jīng)元：腦干運(yùn)動神經(jīng)核及脊髓前角細(xì)胞。神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第38頁（一）、運(yùn)動系統(tǒng)解剖生理1、錐體系（上運(yùn)動神經(jīng)元）皮質(zhì)腦干束

皮質(zhì)脊髓束2、錐體外系：包含基底神經(jīng)節(jié)（紋狀體和屏狀核）、腦腳核（丘腦底核、黑質(zhì)、紅核及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)）。傳入沖動來自大腦皮層及丘腦，傳出沖動自腦腳核經(jīng)網(wǎng)狀脊髓束及頂蓋脊髓束下達(dá)脊髓。主要功效：維持肌張力和協(xié)調(diào)肌肉運(yùn)動，并與姿式反射、表情運(yùn)動等相關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第39頁3、小腦系統(tǒng)：

經(jīng)過三對小腦腳與大腦皮質(zhì)、紋狀體、腦干、脊髓發(fā)生聯(lián)絡(luò)。

主要功效：調(diào)整軀體平衡和肌張力，維持共濟(jì)運(yùn)動。

錐體系統(tǒng)、錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)均屬運(yùn)動中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

4、下運(yùn)動神經(jīng)元：

起自腦干顱神經(jīng)運(yùn)動核和脊髓前角細(xì)胞，發(fā)生纖維直接支配所屬肌肉，傳遞來自中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動沖動至肌肉最終總通路。

神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第40頁運(yùn)動傳導(dǎo)通路

皮質(zhì)脊髓束

運(yùn)

錐體系動

皮質(zhì)核束傳導(dǎo)

紋狀體—黑質(zhì)—紋狀體環(huán)路通

錐體外系

路

皮質(zhì)-紋狀體-背側(cè)丘腦-皮質(zhì)環(huán)路神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第41頁運(yùn)動傳導(dǎo)通路是指從大腦皮質(zhì)至軀體運(yùn)動效應(yīng)器神經(jīng)聯(lián)絡(luò)。包含錐體系和錐體外系。錐體系主要功效是管理全身骨骼肌隨意運(yùn)動;錐體外系主要功效是調(diào)整肌張力、協(xié)調(diào)各肌群運(yùn)動、維持和調(diào)整體態(tài)姿勢、保持身體平衡和進(jìn)行習(xí)慣動作及執(zhí)行一些粗大隨意運(yùn)動。神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第42頁一、錐體系功效:組成：上運(yùn)動N元下運(yùn)動N元大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)軀干四肢肌前角運(yùn)動細(xì)胞腦N運(yùn)動核頭頸肌皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)核束錐體束司骨骼肌隨意運(yùn)動神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第43頁上運(yùn)動神經(jīng)元和下運(yùn)動神經(jīng)元

損傷臨床表現(xiàn)感受器骨骼肌上運(yùn)動N元下運(yùn)動N元上運(yùn)動N元下運(yùn)動N元(核上癱)(核下癱)癱瘓?zhí)攸c(diǎn)淺反射病理反射肌萎縮弛緩性癱瘓亢進(jìn)消失減弱或消失陽性(出現(xiàn))陰性(不出現(xiàn))不顯著顯著(硬癱)(軟癱)痙攣性癱肌張力增高降低深(腱)反射消失神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第44頁皮質(zhì)脊髓束錐體交叉

皮質(zhì)脊髓側(cè)束皮質(zhì)脊髓前束

大腦皮質(zhì)

1.皮質(zhì)脊髓束：

。皮質(zhì)脊髓前束終止：起始：中央前回中、上部和中央旁小葉前部行徑：內(nèi)囊后肢中腦大腦腳底中3/5腦橋基底部延髓錐體延髓交叉皮質(zhì)脊髓側(cè)束①皮質(zhì)脊髓側(cè)束止于同側(cè)前角細(xì)胞皮質(zhì)脊髓前束止于雙側(cè)前角細(xì)胞

②小部分纖維直接終止前角運(yùn)動細(xì)胞大部分纖維間接終止前角運(yùn)動細(xì)胞前角運(yùn)動細(xì)胞神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第45頁支配肌情況：

皮質(zhì)脊髓束錐體交叉

皮質(zhì)脊髓側(cè)束皮質(zhì)脊髓前束大腦皮質(zhì)

）

損傷表現(xiàn)：

一側(cè)上下肢肌一側(cè)皮質(zhì)脊髓束支配雙側(cè)軀干肌①在錐體交叉后（以下）損傷：傷面以下同側(cè)肢體癱瘓（硬癱還是軟癱？）；

②在錐體交叉前（以上）損傷：

對側(cè)上下肢癱瘓（硬癱還是軟癱？）神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第46頁2.皮質(zhì)核束

起始：中央前回下部行徑：內(nèi)囊膝中腦大腦腳底中3/5腦橋基底部終止：雙側(cè)對側(cè)動眼N核滑車N核三叉N運(yùn)動核展N核面N核上部疑核副N核面N核下部舌下N核中央前回下部損傷表現(xiàn)：對側(cè)下部面肌和舌肌癱瘓神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第47頁面肌（面N）核上癱：

面肌（面N)核下癱：

對（健）側(cè)鼻唇溝消失，口角低垂并歪向同（患）側(cè)，流涎，不能作鼓腮和露齒等動作。

同（患）側(cè)額紋消失，眼裂不能閉合，角膜反射消失，鼻唇溝消失，口角下垂并歪向?qū)Γń。﹤?cè)。皮質(zhì)核束面Ｎ面Ｎ核神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第48頁

面肌（面N）

舌肌（舌下N）核上癱對側(cè)鼻唇溝消失,口角歪向同側(cè)。伸舌時,舌尖偏向?qū)?cè)。核下癱同側(cè)鼻唇溝消失,口角歪向?qū)?cè),額紋消失,不能閉眼。伸舌時,舌尖偏向同側(cè)。神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第49頁概念:結(jié)構(gòu):功效:

二、錐體外系是指錐體系以外影響和調(diào)整軀體運(yùn)動全部傳導(dǎo)路徑。大腦皮質(zhì)、紋狀體、背側(cè)丘腦、底丘腦、中腦頂蓋、紅核、黑質(zhì)、腦橋核、前庭Ｎ核、下橄欖核、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和小腦以及它們纖維聯(lián)絡(luò)。調(diào)整肌張力，協(xié)調(diào)肌肉運(yùn)動，維持和調(diào)整體態(tài)姿勢、保持身體平衡和進(jìn)行習(xí)慣動作及執(zhí)行一些粗大隨意運(yùn)動。神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第50頁底丘腦大腦皮質(zhì)額葉、頂葉皮質(zhì)紋狀體纖維新紋狀體紋狀體蒼白球纖維蒼白球黑質(zhì)腹前核腹外側(cè)核背側(cè)丘腦內(nèi)囊額葉軀體運(yùn)動區(qū)通路:（二）新紋狀體－黑質(zhì)環(huán)路（三）蒼白球－底丘腦環(huán)路（一）皮質(zhì)－新紋狀體－背側(cè)丘腦－皮質(zhì)環(huán)路

神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第51頁皮質(zhì)－新紋狀體－背側(cè)丘腦－皮質(zhì)環(huán)路新紋狀體－黑質(zhì)環(huán)路蒼白球－底丘腦環(huán)路神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第52頁大腦皮質(zhì)額、頂、顳、枕葉皮質(zhì)腦橋核對側(cè)小腦皮質(zhì)齒狀核背側(cè)丘腦（腹前核、腹外側(cè)核）軀體運(yùn)動區(qū)質(zhì)皮腦橋束腦橋小腦束（小腦中腳）小腦上腳交叉中腦紅核脊髓前角細(xì)胞交叉紅核脊髓束（四）皮質(zhì)-腦橋-小腦-皮質(zhì)環(huán)路神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第53頁皮質(zhì)-腦橋-小腦-皮質(zhì)環(huán)路神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第54頁錐體系與錐體外系之間關(guān)系錐體系和錐體外系在結(jié)構(gòu)上親密聯(lián)絡(luò)、在運(yùn)動功效上是相互依賴不可分割一個整體。在結(jié)構(gòu)上，兩系皮質(zhì)有重合，錐體系皮質(zhì)發(fā)出下行錐體束不停發(fā)出側(cè)支至錐體外系皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，而錐體外系又經(jīng)上述相關(guān)環(huán)路影響和反饋調(diào)整錐體系皮質(zhì)活動，同時錐體外系還發(fā)出下行纖維（紅核脊髓束、網(wǎng)狀脊髓束、前庭脊髓束等）至下運(yùn)動神經(jīng)元。所以，腦神經(jīng)運(yùn)動核和脊髓前角運(yùn)動細(xì)胞組成傳導(dǎo)運(yùn)動沖動最終公路。在運(yùn)動功效上，錐體系是運(yùn)動發(fā)起者，錐體外系主要是協(xié)調(diào)錐體系活動，二者協(xié)同完成運(yùn)動功效。錐體系只有在錐體外系保持適合肌張力和穩(wěn)定肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動前提下，才能完成一切準(zhǔn)確動作。錐體外系則依賴于錐體系對運(yùn)動發(fā)起。神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第55頁（二）、運(yùn)動系統(tǒng)檢驗內(nèi)容1、肌容積☆觀察和觸摸肌肉發(fā)育情況，兩側(cè)對比；☆注意有沒有萎縮或肥大及分布情況；☆尤其要注意面部、肩胛帶、骨盆帶、肢體遠(yuǎn)端肌肉以及手掌大小魚際肌、骨間肌。

臨床意義：肌萎縮：A、下運(yùn)動神經(jīng)元損害

B、肌源性肌萎縮

C、廢用性肌萎縮肌肥大：假性肌肥大（進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥）神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第56頁

2、肌張力

檢驗方法：

囑患者完全放松，防止任何擔(dān)心；被動運(yùn)動患者肢體，先慢后快；注意被運(yùn)動阻力及其程度和分布，兩側(cè)比較。神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第57頁臨床意義A、肌張力減低：下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓、上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓休克期、小腦病變和一些錐體外系疾病（如舞蹈癥）。B、肌張力增高：痙攣性肌張力增高（錐體系病變）、強(qiáng)直性肌張力增高（錐體外系病變?nèi)缯痤澛楸裕Ｉ窠?jīng)系統(tǒng)體查專家講座第58頁C、去大腦強(qiáng)直：四肢強(qiáng)直性伸展，頭后仰，上臂內(nèi)收、內(nèi)旋，前臂伸直，髖部內(nèi)收、內(nèi)旋，膝伸直，踝摭屈。系中腦和腦橋前庭神經(jīng)核水平以上病變所產(chǎn)生，見于腦干病變、腦疝等。D、去皮質(zhì)強(qiáng)直：上肢屈曲、內(nèi)收，前臂緊貼于胸前，下肢強(qiáng)直性伸直。系大腦皮質(zhì)彌散性損害引發(fā)，見于腦出血、缺血、缺氧等。神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第59頁

3、肌力

檢驗方法

：

觀察軀干和肢體活動幅度；囑患者用力抵抗所施加相反力量。神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第60頁肌力測定標(biāo)準(zhǔn)

0級：肌肉無收縮（完全癱瘓）1級：微弱肌肉有微弱收縮，但不能移動關(guān)節(jié)（靠近完全癱瘓）2級：差肌肉收縮可帶動關(guān)節(jié)，但不能反抗地心引力（重度癱瘓）3級：很好能抗地心引力移動關(guān)節(jié)，但不能抵抗阻力（輕度癱瘓）4級：好能抗地心引力運(yùn)動肢體，且能抵抗一定強(qiáng)度阻力（靠近正常）5級：正常能抵抗強(qiáng)大阻力運(yùn)動肢體（正常）神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第61頁肌力減退或喪失臨床意義A、下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓（周圍性癱瘓）癥狀：肌張力減低，深反射消失，肌萎縮，可有肌束震顫,無病理反射。見于：周圍神經(jīng)病變、腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎和運(yùn)動神經(jīng)元疾病等。B、上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓（中樞性癱瘓）癥狀：肌張力增高，深反射亢進(jìn)，病理征陽性，但淺反射減弱或消失。見于：腦血管疾病、腦炎、脊髓橫貫性損害等。神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第62頁中樞性癱瘓和周圍性癱瘓判別中樞性癱瘓周圍性癱瘓肌張力增高降低淺反射正常消失腱反射活躍或亢進(jìn)減弱或消失病理征陽性無肌電圖正常有失神經(jīng)損害常見疾病腦血管疾病、腦炎、脊髓損害等周圍神經(jīng)病變神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第63頁

4、共濟(jì)運(yùn)動

☆普通觀察：注意日常生活和日常動作。☆上肢：指鼻試驗、指指試驗和快速輪替試驗。☆下肢：跟膝脛試驗。共濟(jì)運(yùn)動失調(diào)時上述動作均表現(xiàn)拙笨不穩(wěn)，不能準(zhǔn)確流利完成。

☆軀干：昂伯（Romberg)試驗和直線行走試驗。神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第64頁

臨床意義

感覺性共濟(jì)失調(diào)：由深感覺障礙引發(fā)，閉眼后跟膝脛試驗和昂伯試驗均呈陽性，借視覺可改進(jìn)。見于多發(fā)性神經(jīng)炎、亞急性聯(lián)合變性等。前庭性共濟(jì)失調(diào)：平衡障礙，步行不穩(wěn)，易向一側(cè)跌倒，伴眩暈、嘔吐、眼球震顫及前庭功效障礙等。昂伯試驗常偏向患側(cè)，肢體共濟(jì)失調(diào)不顯著。見于內(nèi)耳疾患及全身性疾病影響前庭功效時。（如高血壓、低血壓、貧血、動脈硬化、藥品中毒等）神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第65頁C小腦性共濟(jì)失調(diào)：

共濟(jì)失調(diào)和肌張力減低，視覺不能糾正。半球病變以肢體共濟(jì)失調(diào)為主；蚓部病變以頭及軀干性共濟(jì)失調(diào)即平衡障礙為主。D大腦性共濟(jì)失調(diào)：由額葉、顳葉、頂葉病變所引發(fā)。以軀干性共濟(jì)失調(diào)為主，可伴有皮層其它損害癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第66頁

5、聯(lián)帶運(yùn)動

一些隨意運(yùn)動可伴有遠(yuǎn)隔肌群不隨意運(yùn)動，稱為聯(lián)帶運(yùn)動，用以改變或鞏固因為隨意運(yùn)動時身體一些部分姿勢。這些聯(lián)帶運(yùn)動可認(rèn)為是一個姿勢反射或復(fù)正反射。神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第67頁☆正常能夠出現(xiàn)生理性聯(lián)帶運(yùn)動。☆病變時正常聯(lián)帶運(yùn)動能夠減弱、消失或增強(qiáng)或出現(xiàn)不正常聯(lián)帶運(yùn)動。如：震顫麻痹綜合征行走時兩臂不擺動；偏癱患者健側(cè)肢體活動時或咳嗽時，癱側(cè)肢可活動；小腦病變時也可出現(xiàn)正常聯(lián)帶運(yùn)動消失。神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第68頁

6、不自主運(yùn)動

不自主運(yùn)動是指不由自主發(fā)生一些無目標(biāo)異常運(yùn)動。檢驗時重在觀察：注意患者行為、舉止，觀察其形式、部位、速度、幅度、頻率、節(jié)律等，并注意觀察與隨意運(yùn)動、休息、睡眠及情緒改變時關(guān)系。左右對比。神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第69頁

不自主運(yùn)動病因、形式

A、痙攣：強(qiáng)直性痙攣和陣攣性痙攣。見于癲癇、面肌痙攣、破傷風(fēng)引發(fā)牙關(guān)緊閉，手足搐搦等。B、震顫：靜止性震顫見于震顫麻痹癥；姿勢性震顫見于原發(fā)性震顫以及撲翼樣震顫；意向性震顫見于小腦病變。C、肌纖維震顫和肌束震顫：最常見于運(yùn)動神經(jīng)元疾病。神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第70頁D、舞蹈樣運(yùn)動：表現(xiàn)為無目標(biāo)、無規(guī)律、快速、粗大、不對稱動作。如肢體突然伸屈，顏面作態(tài)、擠眉弄舌，頭部擺動等，見于風(fēng)濕性舞蹈病等。E、肌陣攣：一些肌肉、肌群突發(fā)、快速、閃電樣、無規(guī)律收縮。以肢體和軀干肌群常見，也可為膈肌、腭肌等。多見于缺氧性腦病、腦炎等E、肌陣攣：一些肌肉、肌群突發(fā)、快速、閃電樣、無規(guī)律收縮。以肢體和軀干肌群常見，也可為膈肌、腭肌等。多見于缺氧性腦病、腦炎等神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第71頁G、手足徐動：為指、趾徐緩伸屈蠕動樣運(yùn)動。睡眠時停頓。見于腦變性、缺氧等疾患。H、扭轉(zhuǎn)痙攣：表現(xiàn)為頸部軀干及肢體近端遲緩扭轉(zhuǎn)動作。見于腦炎、腦血管疾病等。I、抽搐：又稱習(xí)慣性痙攣。為肌肉或肌群重復(fù)急促、似乎含有一定目標(biāo)動作。多見于腦炎后或系功效性。神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第72頁

7、姿勢和步態(tài)

正常姿勢與步態(tài)維持，有賴于各級神經(jīng)結(jié)構(gòu)共同參加，包含運(yùn)動系統(tǒng)、前庭系統(tǒng)和深感覺等，并經(jīng)過各種反射來完成。檢驗時，注意頭和四肢姿勢與位置以及站、坐、臥不一樣情況下有沒有異常。囑前走、后退、快、慢走以及突然起步、立定或轉(zhuǎn)彎，觀察步態(tài)、跨步大小、軀干骨盆有沒有傾斜以及兩上肢是否擺動等。神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第73頁臨床意義

A、偏癱（痙攣性）步態(tài)：多見于腦血管疾病恢復(fù)期。B、剪刀步態(tài)：見于腦性癱瘓、先天性痙攣性截癱等。C、酒醉步態(tài)：見于小腦病變。D、慌張步態(tài)：多見于震顫麻痹癥。E、搖擺步態(tài)（鴨步）：見于進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥。神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第74頁四、感覺系統(tǒng)檢驗臨床上常將感覺分為：

特殊感覺（視、聽、嗅、味）

普通感覺：淺感覺（痛覺、觸覺和溫度覺）深感覺（肌、腱和關(guān)節(jié)感覺）復(fù)合感覺（包含皮膚定位覺、兩點(diǎn)區(qū)分覺、圖形覺和實體覺）

感覺傳導(dǎo)路由三級神經(jīng)元所組成，其中第二級神經(jīng)元都是交叉，但不一樣種類感覺其交叉水平部位不一樣。神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第75頁1、痛溫覺傳導(dǎo)通路：皮膚感受器脊神節(jié)C第Ⅰ級神經(jīng)元脊髓后角膠狀質(zhì)第

Ⅱ級神經(jīng)元白質(zhì)前連合交叉脊髓丘腦側(cè)束丘腦腹后外側(cè)核第Ⅲ級神經(jīng)元丘腦皮質(zhì)束內(nèi)囊枕部大腦皮質(zhì)后中央回上2/3。神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第76頁2、觸壓覺傳導(dǎo)通路皮膚感受器脊神節(jié)C第Ⅰ級神經(jīng)元脊髓后角固有核第

Ⅱ級神經(jīng)元部分交叉

脊髓丘腦前束丘腦腹后外側(cè)核第Ⅲ級神經(jīng)元丘腦皮質(zhì)束內(nèi)囊枕部大腦皮質(zhì)后中央回上2/3。神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第77頁3、深感覺傳導(dǎo)通路：皮膚感受器肌、腱、關(guān)節(jié)感受器脊神節(jié)C第Ⅰ級神經(jīng)元T6↑楔束T7↓薄束楔束核薄束核第

Ⅱ級神經(jīng)元內(nèi)弓狀纖維丘腦腹后外側(cè)核第Ⅲ級神經(jīng)元丘腦皮質(zhì)束經(jīng)內(nèi)囊后肢大腦皮質(zhì)中央后回上2/3丘系交叉內(nèi)側(cè)丘系神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第78頁大腦中央后回丘腦延髓（丘系交叉平面）脊髓丘腦束脊髓后索后根（痛溫覺）皮膚粘膜感受器觸覺肌腱關(guān)節(jié)感受器（深感覺）感覺傳導(dǎo)通路神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第79頁（二）、感覺系統(tǒng)檢驗法1、淺感覺：痛覺溫度覺觸覺2、深感覺：運(yùn)動覺位置覺振動覺3、復(fù)合覺（皮質(zhì)感覺）：皮膚定位覺兩點(diǎn)區(qū)分覺圖形覺實體覺神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第80頁（三）、感覺障礙性質(zhì)2、感覺異常（如麻木、針刺、蟻?zhàn)摺⒆茻岬龋?、感覺過敏4、放射痛（如坐骨神經(jīng)痛）1、感覺減退或缺失

分離性感覺障礙神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第81頁（四）、感覺障礙分布形式周圍型（末梢型、神經(jīng)干型、神經(jīng)叢型）節(jié)段型（根型、后角型、前連合型）脊髓傳導(dǎo)束型腦干型（延髓內(nèi)、外、橋腦和中腦）丘腦型內(nèi)囊型皮質(zhì)型（破壞性或刺激性病灶）神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第82頁反射弧包含:

1、感覺器官—皮膚、粘膜、骨膜、肌腱、肌肉中各種感受器2、傳入神經(jīng)—即自周圍傳向脊髓或腦干感覺神經(jīng)3、傳出神經(jīng)—運(yùn)動神經(jīng)4、反射中樞—腦干、脊髓 5、效應(yīng)器官—肌肉、內(nèi)分泌腺等五、反射系統(tǒng)檢驗（一）、反射概念及反射弧組成反射是指機(jī)體對刺激不隨意規(guī)律反應(yīng),其解剖基礎(chǔ)為反射弧

反射弧任何部位中止都可使反射減弱或消失。神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第83頁反射包含生理反射和病理反射1、生理反射淺反射---------刺激皮膚和粘膜引發(fā)反射。深反射---------叩擊肌腱或骨膜引發(fā)牽張反射。2、病理反射------只在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害時才出現(xiàn)異常反射。神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第84頁

●反射檢驗應(yīng)注意事項：

1、要求病人充分合作,防止擔(dān)心；2、肢體要保持對稱和適當(dāng)位置；3、叩或劃等力量要均勻而適度;4、要左右比較。反射不對稱(一側(cè)反射增強(qiáng)、減弱或消失)或出現(xiàn)病理反射是神經(jīng)系統(tǒng)損害有意義體征。

神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第85頁反射檢驗法反應(yīng)肌肉傳入（出）神經(jīng)節(jié)段定位角膜反射視頻用棉簽輕觸角膜閉眼睛眼輪匝肌三叉N第一支、面N大腦皮層橋腦咽反射視頻用壓舌板輕觸咽后壁作嘔和軟腭上舉諸咽縮肌舌咽神經(jīng)迷走神經(jīng)延髓上腹壁反射中腹壁反射下腹壁反射檢驗法略視頻上腹壁收縮中腹壁收縮下腹壁收縮腹橫肌腹斜肌腹直肌肋間神經(jīng)T7-8T9-10T11-12提睪反射

視頻檢驗法略睪丸上提提睪肌閉孔神經(jīng)生殖股神經(jīng)L1-3足底反射

視頻輕劃足底足趾和足向摭面屈曲屈趾肌等坐骨神經(jīng)S1-3肛門反射

視頻輕劃肛門附近皮膚外括約肌收縮肛門括約肌肛尾神經(jīng)S4-5（二）、慣用淺反射大腦皮層神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第86頁角膜反射神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第87頁咽反射神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第88頁腹壁反射

提睪反射神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第89頁足底反射神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第90頁肛門反射神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第91頁（三）、深反射名稱脊髓中樞傳入、傳出神經(jīng)肱二頭肌腱反射頸5、6肌皮神經(jīng)肱三頭肌腱反射頸7、8橈神經(jīng)橈骨膜反射頸5～8橈神經(jīng)膝腱反射腰2～4股神經(jīng)跟腱反射骶1、2脛神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第92頁方法:前臂半屈,叩擊置于二頭肌腱上拇指,引發(fā)前臂屈曲,同時感到肱二頭肌腱收縮。肱二頭肌腱反射神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第93頁方法:前臂屈曲并旋前,托住其肘部,叩擊鷹咀突上方肱三頭肌腱,引發(fā)前臂伸展。

肱三頭肌腱反射神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第94頁方法:前臂屈曲,叩擊橈骨莖突，引發(fā)前臂屈曲、旋前和手指屈曲。橈骨膜反射神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第95頁方法:坐床沿,兩小腿自然懸垂或足著地,或仰臥時使膝稍屈,以手托摑窩叩擊髕骨下股四頭肌肌腱,引發(fā)小腿伸直。膝腱反射神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第96頁方法:仰臥,下肢外展,膝半屈,以手輕扳其足使稍背屈,叩擊跟腱引發(fā)足跖屈。跟腱反射神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第97頁

1、減弱、消失:提醒反射弧發(fā)生障礙或中斷

(1)見于神經(jīng)炎、灰質(zhì)炎、外傷等(2)見于神經(jīng)肌肉接頭或肌肉本身病變,如重癥肌無力,進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良等。(3)見于深昏迷、麻醉、神經(jīng)封閉等。

生理反射檢驗臨床意義神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第98頁2、亢進(jìn):(1)多見于錐體束病變(2)亦見于昏迷或麻醉早期等(3)癔病或其它神經(jīng)癥患者也可出現(xiàn)深反射亢進(jìn),但潛伏期并不縮短,反射亦不擴(kuò)大。神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第99頁錐體束征1、巴賓斯基氏征(Babinski征)方法:

以鈍器或竹簽劃足跖面外側(cè),自足跟向前劃動,若拇指背屈,其它腳趾呈扇形散開,即為巴賓斯基氏征陽性。正常人檢驗時各指皆向足跖面屈曲,稱巴賓斯基氏征陰性,又稱跖反射。

（四）、病理反射神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第100頁臨床意義:

巴賓斯基氏征陽性表示錐體束損害。

除巴賓斯基氏征外,還有一些反射,其臨床意義相同,有時巴賓斯基氏征不能引出,而其它幾個反射可能出現(xiàn)。(1)、奧本海姆征(Oppenheim征)(2)、戈登氏征(Gordon征)(3)、夏達(dá)克氏征(Chaddock征)神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第101頁1、巴賓斯基氏征(Babinski征)

2、奧本海姆征(Oppenheim征)

3、戈登氏征(Gordon征)

神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第102頁夏達(dá)克氏征(Chaddock征)神經(jīng)系統(tǒng)體查專家講座第103頁2、霍夫曼氏征(Hoffmann征)方法:

檢驗者用左手托住病人一手腕部,右手食、中指夾住病員