醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理

目標(biāo)熟悉醫(yī)療質(zhì)量管理方法主要內(nèi)容樹立醫(yī)療質(zhì)量與安全第一意識；主動學(xué)習(xí)當(dāng)代科學(xué)管理方法理念熟悉方法主要內(nèi)容掌握科室質(zhì)量管理方向及內(nèi)容明確二甲復(fù)審及今后質(zhì)量管理中需要關(guān)注內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理2/922023/4/222重大事件與警示

媒體與新近醫(yī)患糾紛新聞事件胃病患者未行內(nèi)鏡檢驗(yàn)致胃癌晚期死亡事件青年女性心臟病患者手術(shù)臺上被強(qiáng)奸事件先心病與扁桃體肥大患者錯行手術(shù)事件甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷自行息訴事件體檢腎功效衰竭索賠案北三院產(chǎn)婦死亡事件魏則西事件陳仲偉事件丟腎門事件HIV群體感染事件醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理3/922023/4/223一、1月，北三院產(chǎn)婦死亡事件

這個(gè)被冠為史上最"大牌"醫(yī)鬧起因是，中國科學(xué)院理化技術(shù)研究所一名職員在北京大學(xué)第三醫(yī)院(下面簡稱北醫(yī)三院)因病搶救無效死亡。死者丈夫在微博公布申訴書控訴醫(yī)院不負(fù)責(zé)任。隨即，死者單位中科院理化技術(shù)研究所發(fā)函要求北醫(yī)三院給出交待；緊接著，北醫(yī)三院回應(yīng)事件經(jīng)過，并指出死者家眷數(shù)十人聚集并滯留產(chǎn)科病房，打砸物品，追打醫(yī)務(wù)人員，嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)療秩序；事件一時(shí)間紛紛揚(yáng)揚(yáng)。

1月21日，醫(yī)患雙方均表示將經(jīng)過法律路徑處理問題。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理4/922023/4/224

二、4月，魏則西事件今年，年僅21歲大學(xué)生魏則西罹患“滑膜肉瘤”晚期，在輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療不見起色情況下，經(jīng)過baidu搜索推薦找到武警北京總隊(duì)第二醫(yī)院，醫(yī)生聲稱可經(jīng)過國外引進(jìn)療法保“20年”，但經(jīng)過二十多萬元花費(fèi)治療后，仍未見好轉(zhuǎn)，后于4月12日不幸離世。很快，經(jīng)網(wǎng)友揭露，此醫(yī)院所謂療法是國外已淘汰技術(shù)，醫(yī)院所作所為實(shí)則一場騙局，對病患而言，浪費(fèi)了大量金錢不說，還耽擱了病情。由此引發(fā)網(wǎng)友對baidu推廣討伐，在相關(guān)部門追究下，baidu也表示會對醫(yī)療付費(fèi)推廣做出整改。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理5/922023/4/225三、5月，陳仲偉事件

5月5日，廣東省人民醫(yī)院口腔科主任醫(yī)師陳仲偉被人尾隨回家，砍了30多刀，生命垂危，男子隨即跳樓身亡。7日中午，陳仲偉因傷勢過重，搶救無效辭世。享年60歲。醫(yī)院通報(bào)稱，砍人者自稱1991年找陳醫(yī)生做過口腔手術(shù)，現(xiàn)牙齒變色要求賠償。事發(fā)前，砍人者屢次找陳主任糾纏，陳主任曾看出其精神可能有問題，也曾報(bào)過警。卻終究防不勝防。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理6/922023/4/226四、5月，丟腎門事件

5月5日，安徽《新安晚報(bào)》報(bào)道，宿州男子劉永偉年6月因車禍在徐州醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院做了胸腔手術(shù)，數(shù)月后在其它醫(yī)院檢驗(yàn)被通知“右腎缺失”。引發(fā)大眾對醫(yī)生深入信任危機(jī)。隨即，徐州市衛(wèi)生計(jì)生委組成調(diào)查組，5月10日晚，調(diào)查組公布“關(guān)于劉永偉手術(shù)后‘右腎缺失’調(diào)查匯報(bào)”。匯報(bào)稱，綜合第三方檢驗(yàn)結(jié)果和教授組意見，調(diào)查組形成最終意見為：劉永偉術(shù)后右腎存在，當(dāng)前展現(xiàn)為外傷性移位、變形、萎縮。涉事醫(yī)生終于取得清白。隨即，當(dāng)事醫(yī)生胡波申明，要以個(gè)人名義起訴最初刊發(fā)報(bào)道安徽《新安晚報(bào)》。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理7/922023/4/227醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理8/922023/4/228《醫(yī)療質(zhì)量管理方法》：8章48條醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理9/922023/4/229促推原因醫(yī)院管理年（-年）醫(yī)療質(zhì)量萬里行（-年）三好一滿意活動（-年）深入改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃（年-至今）醫(yī)院等級評審醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理10/922023/4/2210院感“一人一管一拋棄”要求醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理11/922023/4/2211《醫(yī)療質(zhì)量管理方法》醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診療及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照料程度。醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成規(guī)律和相關(guān)法律、法規(guī)要求，利用當(dāng)代科學(xué)管理方法，對醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、連續(xù)改進(jìn)過程。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理12/922023/4/2212組織機(jī)構(gòu)職責(zé)2醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范5總則31醫(yī)療質(zhì)量保障33附則8監(jiān)督管理36

醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)4法律責(zé)任7主要內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理13/922023/4/2213

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范醫(yī)療行為1醫(yī)療管理關(guān)鍵—醫(yī)療質(zhì)量管理2

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任主體3

充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織管理作用4第一章總則總則4關(guān)鍵點(diǎn)—定基調(diào)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理14/922023/4/2214第二章組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理15/922023/4/2215

第八條

國家級各專業(yè)質(zhì)控組織在國家衛(wèi)生計(jì)生委指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制訂全國統(tǒng)一質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量管理要求，搜集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定時(shí)公布質(zhì)控信息。

省級和有條件地市級衛(wèi)生計(jì)生行政部門組建對應(yīng)級別、專業(yè)質(zhì)控組織，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理16/922023/4/2216院科二級質(zhì)量管理責(zé)任制1

醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要責(zé)任人為第一責(zé)任人2設(shè)置醫(yī)療質(zhì)量管理委員會3建立科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組4

第二章組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)

建立醫(yī)療質(zhì)量管理人員培養(yǎng)與考評制度5各級架構(gòu)定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)及層級醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理17/922023/4/2217嚴(yán)格推行“以患者為中心”服務(wù)理念1規(guī)范臨床診療行為、恪守職業(yè)道德2嚴(yán)格按照登記診療科目執(zhí)業(yè)3

恪遵法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，遵照知情同意標(biāo)準(zhǔn)4

第三章醫(yī)療質(zhì)量保障恪守醫(yī)療安全關(guān)鍵制度、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理510個(gè)方向定保障：執(zhí)業(yè)范圍，依規(guī)依法遵制度，規(guī)范行為強(qiáng)理念，同期強(qiáng)化門急藥技護(hù)院感管理醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理18/922023/4/22186

加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理7加強(qiáng)醫(yī)技質(zhì)量管理8

完善門急診管理制度9

第三章醫(yī)療質(zhì)量保障

加強(qiáng)醫(yī)院感染管理10

加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理19/922023/4/22192熟練利用質(zhì)量管理工具進(jìn)行管理34

加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理5全員參加醫(yī)療質(zhì)量管理與控制制度1

第四章醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)及時(shí)、準(zhǔn)確地上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息

開展“以患者為中心、以疾病為鏈條”多學(xué)科診療模式15方面醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理20/922023/4/22207

開展對科室醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)場檢驗(yàn)和抽查89

10

完善滿意度監(jiān)測指標(biāo)6

第四章醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)

開展全過程準(zhǔn)確管理

各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)完成情況給予內(nèi)部公告定時(shí)開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)和考評

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理21/922023/4/222112

1314

1511

第四章醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)

將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室責(zé)任人綜合目標(biāo)考評以及聘用、晉升、評先評優(yōu)主要指標(biāo)將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定時(shí)考評、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績效考評主要依據(jù)

強(qiáng)化基于電子病歷醫(yī)院信息平臺建設(shè)，提升醫(yī)院信息化工作規(guī)范化水平質(zhì)量管理部門對醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行評定進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警對存在問題及時(shí)采取有效干預(yù)辦法，并評定干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理22/922023/4/2222123

第五章醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、統(tǒng)計(jì)和匯報(bào)相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量主要基礎(chǔ)工作醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測匯報(bào)制度，并按照國家相關(guān)要求向相關(guān)部門匯報(bào)。建立醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門和關(guān)鍵步驟安全與風(fēng)險(xiǎn)管理，落實(shí)患者安全目標(biāo)不良事件匯報(bào)制度及風(fēng)險(xiǎn)管理醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理23/922023/4/2223456

第五章醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范應(yīng)該提升風(fēng)險(xiǎn)防范意識，建立完善相關(guān)制度，利用醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)等風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)形式，保障醫(yī)患雙方正當(dāng)權(quán)益制訂防范、處理醫(yī)療糾紛預(yù)案，預(yù)防、降低醫(yī)療糾紛發(fā)生完善投訴管理，及時(shí)化解和妥善處理醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)防范與投訴，糾紛處置醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理24/922023/4/2224

第六章監(jiān)督管理衛(wèi)生行政管理部門監(jiān)督檢驗(yàn)建立醫(yī)療質(zhì)量管理約談制度第三方評定工作等級醫(yī)院評審醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)主要責(zé)任人考評6個(gè)方面強(qiáng)化監(jiān)督管理醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理25/922023/4/2225超出登記范圍行醫(yī)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)由縣級以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理

第七章法律責(zé)任使用不合格或者未經(jīng)同意藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動對醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理2個(gè)對象法律責(zé)任：機(jī)構(gòu)與個(gè)體醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理26/922023/4/2226未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實(shí)或者落實(shí)不到位造成醫(yī)療質(zhì)量管理混亂由縣級以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門責(zé)令限期更正；逾期不改，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有責(zé)任主管人員和其它直接責(zé)任人員，依法給予處罰

第七章法律責(zé)任對醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理27/922023/4/2227發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報(bào)未按照要求報(bào)送醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)信息其它違反本方法要求行為由縣級以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門責(zé)令限期更正；逾期不改，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有責(zé)任主管人員和其它直接責(zé)任人員，依法給予處罰

第七章法律責(zé)任對醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理28/922023/4/2228違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果

因?yàn)椴回?fù)責(zé)任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴(yán)重后果未經(jīng)親自診查，出具檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學(xué)文書醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動中，有以下行為之一，由縣級以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等相關(guān)法律法規(guī)要求進(jìn)行處理；組成犯罪，依法追究刑事責(zé)任

第七章法律責(zé)任對個(gè)人處理醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理29/922023/4/2229泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果開展醫(yī)療活動未恪守知情同意標(biāo)準(zhǔn)違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)、不合格或者未經(jīng)同意藥品醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動；醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動中，有以下行為之一，由縣級以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等相關(guān)法律法規(guī)要求進(jìn)行處理；組成犯罪，依法追究刑事責(zé)任

第七章法律責(zé)任其它違反本方法要求行為對個(gè)人處理醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理30/922023/4/2230個(gè)人處理《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第37條醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法要求，有以下行為之一，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；組成犯罪，依法追究刑事責(zé)任：醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理31/922023/4/2231個(gè)人處理

1.違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果；2.因?yàn)椴回?fù)責(zé)任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴(yán)重后果18項(xiàng)關(guān)鍵制度急危重患者搶救制度《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條對急危患者，醫(yī)師應(yīng)該采取緊急辦法進(jìn)行診治；不得拒絕搶救處置。3.未經(jīng)親自診查，出具檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學(xué)文書;4.泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果;醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理32/922023/4/2232危重病員搶救急危重患者搶救詳細(xì)要求搶救要求：及時(shí)、正確、通知及時(shí)不受是否繳費(fèi)限制不受患者身份限制正確按照診療規(guī)范進(jìn)行搶救通知與說明病情危重、條件所限免責(zé)不受執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)專業(yè)、知情同意限制盡到合理診療義務(wù)（《侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理33/922023/4/2233個(gè)人處理親歷性《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第23條醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健辦法，簽署相關(guān)醫(yī)學(xué)證實(shí)文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照要求及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，……醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符醫(yī)學(xué)證實(shí)文件。隱私保護(hù)泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害，應(yīng)該負(fù)擔(dān)侵權(quán)責(zé)任(《侵》第62條)“出售、非法提供公民個(gè)人信息罪”

《刑法修正案（七）》第253條醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理34/922023/4/2234通知責(zé)任第55條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)該向患者說明病情和醫(yī)療辦法。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢驗(yàn)、特殊治療，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替換醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明，應(yīng)該向患者近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該負(fù)擔(dān)賠償責(zé)任。《侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理35/922023/4/2235通知責(zé)任第56條因搶救生命垂危患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人或者授權(quán)責(zé)任人同意，能夠馬上實(shí)施對應(yīng)醫(yī)療辦法。《侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理36/922023/4/2236醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量管理關(guān)鍵制度醫(yī)療質(zhì)量管理工具DRGS績效評價(jià)臨床路徑第八章附則醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理37/922023/4/2237《醫(yī)療質(zhì)量管理方法》小結(jié)1總則醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理關(guān)鍵組織機(jī)構(gòu)職責(zé)各級架構(gòu)定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)及層級醫(yī)療質(zhì)量保障10個(gè)方向定保障：執(zhí)業(yè)范圍，依規(guī)依法遵制度，規(guī)范行為強(qiáng)理念，同期強(qiáng)化門急藥技護(hù)院感管理醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)15方面醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理38/922023/4/2238《醫(yī)療質(zhì)量管理方法》小結(jié)1醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范不良事件匯報(bào)制度及風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)督管理6種辦法：行政管理部門督查、醫(yī)療質(zhì)量管理約談、第三方評定、等級醫(yī)院評審、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、主要責(zé)任人考評法律責(zé)任2個(gè)主體：機(jī)構(gòu)和個(gè)人附件6個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理39/922023/4/2239科室

醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理40/922023/4/2240科室醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)（形成）科室醫(yī)療質(zhì)量管理保障辦法科室管理主要任務(wù)科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測辦法科室質(zhì)量管理思緒醫(yī)療質(zhì)量管理工具:PDCA醫(yī)院等級復(fù)審中質(zhì)量管理問題醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理41/922023/4/2241醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)（形成）質(zhì)量冰山現(xiàn)象與三層次結(jié)構(gòu)水面冰山質(zhì)量形成---深在水下質(zhì)量表現(xiàn)---冰山之頂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理42/922023/4/2242基礎(chǔ)及終末質(zhì)量管理基礎(chǔ)質(zhì)量管理對醫(yī)療工作需求各要素所進(jìn)行質(zhì)量管理，包含人員、時(shí)間、技術(shù)、設(shè)備、物資和信息六個(gè)方面。基礎(chǔ)質(zhì)量管理工作主要是經(jīng)過思想政治教育、質(zhì)量教育、管理規(guī)章制度落實(shí)和獎懲來進(jìn)行。

終末質(zhì)量管理主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價(jià)醫(yī)療終末效果優(yōu)劣。

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理43/922023/4/2243醫(yī)療質(zhì)量管理步驟管理步驟質(zhì)量管理

主要是對各步驟詳細(xì)工作實(shí)踐所進(jìn)行質(zhì)量管理，包含病人從就診到入院、診療、治療、療效評價(jià)及出院等各個(gè)醫(yī)療步驟管理。關(guān)鍵性步驟和重點(diǎn)對象如：會診、查房、急危重病人搶救、疑難病人救治、病歷書寫、新技術(shù)應(yīng)用、醫(yī)療安全以及出問題工作人員和特殊操作等。對重點(diǎn)步驟和對象采取全方面檢驗(yàn)、抽樣檢驗(yàn)或定時(shí)檢驗(yàn)等辦法。普通步驟質(zhì)量管理，可采取現(xiàn)場控制方法，發(fā)覺問題及時(shí)糾正。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理44/922023/4/2244科室醫(yī)療質(zhì)量管理1、醫(yī)療質(zhì)量管理是科室管理最主要內(nèi)容。2、科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。3、建立質(zhì)量管理體系。(科室質(zhì)量與安全管理小組、病歷質(zhì)量管理小組、護(hù)理質(zhì)量管理小組、藥事管理及抗菌藥品臨床應(yīng)用管理小組、院感小組...)建立醫(yī)療質(zhì)量管理人員培養(yǎng)與考評制度4、轉(zhuǎn)變質(zhì)量管理意識和觀念。(利用PDCA等當(dāng)代化管理工具)5、重視員工質(zhì)量教育。（“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、科室安全業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考評）6、建立數(shù)據(jù)化信息平臺。（各種科室質(zhì)量管理監(jiān)測數(shù)據(jù)）科室醫(yī)療質(zhì)量管理保障辦法醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理45/922023/4/2245良好醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量——病人滿意完成病人檢驗(yàn)、診療、治療、護(hù)理、康復(fù)病人科室管理抓科室專業(yè)技術(shù)人員“三基”訓(xùn)練（品牌）

規(guī)范診療活動，確保醫(yī)療安全（診療、治療、手術(shù)、急危重癥搶救）創(chuàng)新：新技術(shù)、新項(xiàng)目科室經(jīng)濟(jì)管理——正確處理社會效益和經(jīng)濟(jì)效益科室管理主要任務(wù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理46/922023/4/2246科室醫(yī)療質(zhì)量管理科室質(zhì)量管理思緒目標(biāo)提升療效和輔助檢驗(yàn)質(zhì)量、預(yù)防和控制醫(yī)療安全，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量損失，不停提升科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效益策略1.醫(yī)療質(zhì)量——醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量——全方面質(zhì)量管理2.醫(yī)療質(zhì)量控制——質(zhì)量確保——質(zhì)量改進(jìn)3.醫(yī)院質(zhì)量管理4.重點(diǎn)步驟質(zhì)量管理：重點(diǎn)疾病、危重病人管理；手術(shù)及相關(guān)并發(fā)癥處理等，風(fēng)險(xiǎn)評定，老年綜合評定結(jié)果及醫(yī)患溝通等5.質(zhì)量管理保障辦法和醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)步驟醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理47/922023/4/2247科室醫(yī)療質(zhì)量管理策略門急診管理：病人生命體征評價(jià)，分診流程，急診醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)；門診病員就診流程、適用性檢驗(yàn)、急診會診責(zé)任制等，病員隨訪管理

醫(yī)院感染管理：定時(shí)監(jiān)測制度、設(shè)施表面消毒效果、感染菌群、醫(yī)院感染暴發(fā)流行緊急處理預(yù)案、合理使用抗生素評價(jià)與管理設(shè)施、設(shè)備安全管理：儀器設(shè)備、消防設(shè)施、危險(xiǎn)物品、醫(yī)療廢物安全處理病案質(zhì)量管理：病案書寫質(zhì)量檢驗(yàn)與評價(jià)、診療合理性評價(jià)、護(hù)理質(zhì)量管理科室質(zhì)量管理思緒醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理48/922023/4/2248科室醫(yī)療質(zhì)量管理策略臨床檢驗(yàn)專業(yè)質(zhì)量管理：室內(nèi)控制與空間控制；匯報(bào)質(zhì)量影像診療專業(yè)質(zhì)量管理：質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：照片、匯報(bào)質(zhì)量；誤診，漏診管理營養(yǎng)科：營養(yǎng)評定，支持，監(jiān)測，隨訪、臨床溝通重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)測與評價(jià)：常見疾病及臨床路徑管理（門診及住院常見疾病）科室危機(jī)管理：預(yù)警與危機(jī)準(zhǔn)備、危機(jī)識別、隔離危機(jī)、管理危機(jī)、危機(jī)后處理科室質(zhì)量管理思緒醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理49/922023/4/2249科室醫(yī)療質(zhì)量管理步驟監(jiān)控（1）科室自查：各科室主任、護(hù)士長、質(zhì)量與安全管理小組按照指標(biāo)和科室每個(gè)月質(zhì)控重點(diǎn)，逐項(xiàng)對各治療組、各個(gè)人進(jìn)行每個(gè)月不少于一次督察、考評，做出客觀公正評價(jià)，并作詳細(xì)統(tǒng)計(jì)備查。（2）院督查：醫(yī)院職能部門不定時(shí)（每季度不少于一次）隨機(jī)對全院醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和藥品管理、檢驗(yàn)，放射、超聲等情況進(jìn)行督查并現(xiàn)場反饋、提出整改意見。科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測辦法醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理50/922023/4/2250科室醫(yī)療質(zhì)量管理終末監(jiān)控科室每個(gè)月、每季度、每六個(gè)月及年底組織一次全科性質(zhì)量與安全檢驗(yàn)，對科室業(yè)務(wù)指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、抗菌藥品管理、院內(nèi)感染管理和患者安全等進(jìn)行檢驗(yàn)、總結(jié)成績、找出差距，提出整改意見并獎懲兌現(xiàn)。科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測辦法醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理51/922023/4/2251配套要求--追蹤之一院級院部要有院級目標(biāo)任務(wù)（辦公會決定，院辦下發(fā)各職能部門）職能部門各職能部門依據(jù)院級目標(biāo)制訂各科室，各質(zhì)控單元目標(biāo)任務(wù)；依據(jù)目標(biāo)任務(wù)制訂督導(dǎo)計(jì)劃，質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)（能夠共同制訂）各質(zhì)控單元各科及各質(zhì)控單元依據(jù)目標(biāo)任務(wù)制訂科室目標(biāo)任務(wù)依據(jù)目標(biāo)任務(wù)制訂科室檢驗(yàn)督導(dǎo)計(jì)劃；依據(jù)指標(biāo)定時(shí)總結(jié)；醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理52/922023/4/2252科室醫(yī)療質(zhì)量管理效果評價(jià)科室日常督察統(tǒng)計(jì)表中發(fā)覺問題，由質(zhì)量管理小組考評直接責(zé)任人；屢教不改能夠加大考評力度，科室制訂考評標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)報(bào)辦公室立案；次月對上月督察情況進(jìn)行效果評價(jià)；顯示連續(xù)改進(jìn)效果每季度、每六個(gè)月及年底對質(zhì)量與安全連續(xù)改進(jìn)情況作評定小結(jié)。作為科室和個(gè)人工作考評依據(jù)。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理53/922023/4/2253因果分析圖主次排列圖工作流程圖甘特圖矩陣圖控制圖散點(diǎn)圖圓餅圖雷達(dá)圖曲線圖A型圖解法（KJ法）科室醫(yī)療質(zhì)量管理PDCA循環(huán)理論追蹤方法學(xué)六西格瑪根本原因分析（RCA）5W2H失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）品管圈（QCC）災(zāi)害脆弱性分析（HVA）業(yè)務(wù)流程重組（BPR）關(guān)鍵路徑法（CPM）POKA-YOKE防誤防錯調(diào)查問卷……質(zhì)量管理慣用工具醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理54/922023/4/2254PDCA循環(huán)管理慣用工具應(yīng)用PDCA循環(huán)特點(diǎn)，開展科室管理利用PDCA開展科室質(zhì)量與安全管理工作PDCA循環(huán)PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中應(yīng)用科室醫(yī)療質(zhì)量管理工具醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理55/922023/4/2255PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)Plan計(jì)劃搜集資料確定行動計(jì)劃Do實(shí)施實(shí)施行動計(jì)劃Check檢驗(yàn)搜集績效資料，與以前資料對比Action行動繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前行動計(jì)劃或調(diào)整/增加行動計(jì)劃從這里開始醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理56/922023/4/2256

依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價(jià)，利用PDCA方法連續(xù)開展、改進(jìn)工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全連續(xù)改進(jìn)是等級醫(yī)院評審基本要求。利用PDCA開展科室質(zhì)量與安全管理工作PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中應(yīng)用醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理57/922023/4/2257P——Plan

概念：計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動計(jì)劃。對應(yīng)材料：法律法規(guī)、衛(wèi)生部門規(guī)章、行政主管部門文件、醫(yī)院文件（規(guī)章制度及流程）或科室依據(jù)醫(yī)院整體規(guī)劃或質(zhì)量指標(biāo)制訂計(jì)劃。要求：寫你要做PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中應(yīng)用計(jì)劃怎樣來？質(zhì)控發(fā)覺問題或者需要提升，法律法規(guī)要求醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理58/922023/4/2258D——Do

概念：執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃內(nèi)容。對應(yīng)材料：執(zhí)行法律法規(guī)、衛(wèi)生部門規(guī)章、行政主管部門文件、醫(yī)院文件（規(guī)章制度及流程）依據(jù)材料，落實(shí)科室計(jì)劃或整改辦法痕跡材料。要求：做你所寫PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中應(yīng)用醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理59/922023/4/2259C——Check

概念：檢驗(yàn)，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，重視效果，找出問題。對應(yīng)材料：行政主管部門、職能科室或科室日常督查材料要求：看你所做PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中應(yīng)用醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理60/922023/4/2260A——Action

概念：行動，對總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，未處理進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)。相關(guān)材料：總結(jié)、指標(biāo)分析、改進(jìn)辦法等（經(jīng)過總結(jié)、指標(biāo)分析進(jìn)行結(jié)果評價(jià)材料，未到達(dá)工作寫出改進(jìn)辦法）。要求：指導(dǎo)你下一步該怎么做PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中應(yīng)用醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理61/922023/4/2261應(yīng)用PDCA循環(huán)特點(diǎn)，開展科室管理：1、應(yīng)用PDCA大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)境保護(hù)大環(huán)，相互促進(jìn)，推進(jìn)大循環(huán)特點(diǎn)，推進(jìn)科室質(zhì)量與安全改進(jìn)：PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中應(yīng)用藥事管理及抗菌藥品應(yīng)用管理小組APCDPDACPADCPACD護(hù)理質(zhì)量管理小組感控管理小組病歷質(zhì)量管理小組PADC科室質(zhì)量與安全管理小組輔助科室質(zhì)控小組醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理62/922023/4/2262

PDCA循環(huán)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理63/922023/4/2263PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)管理慣用工具：質(zhì)量管理檢驗(yàn)表柱狀圖趨勢圖魚骨圖排列法散點(diǎn)圖醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理64/922023/4/2264利用PDCA制作統(tǒng)計(jì)本：P：每本統(tǒng)計(jì)本都應(yīng)用相關(guān)法律法規(guī)或衛(wèi)生部門規(guī)章或醫(yī)院文件（制度及流程）或科室工作計(jì)劃作為該項(xiàng)工作依據(jù)。D：執(zhí)行、落實(shí)上述文件、計(jì)劃痕跡統(tǒng)計(jì)。C：職能部門或科室質(zhì)量管理小組督查統(tǒng)計(jì)A：按月、季、六個(gè)月、年底對所做工作進(jìn)行總結(jié)、分析材料及對存在問題或未完成工作制訂整改（改進(jìn)計(jì)劃）。PDCA與統(tǒng)計(jì)本制作醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理65/922023/4/2265步驟一：分析現(xiàn)實(shí)狀況，找出題目（制訂督查表及項(xiàng)目）發(fā)覺題目是處理題目標(biāo)第一步，是分析題目標(biāo)條件。步驟二：分析產(chǎn)生題目標(biāo)原因（魚骨圖，根因分析）

利用頭腦風(fēng)暴法，根因分析等步驟三：要因確認(rèn)；區(qū)分主因和次因是最有效處理題目標(biāo)關(guān)鍵。步驟四：確定辦法、制訂計(jì)劃；（5W1H）為何制訂該辦法（Why）？到達(dá)什么目標(biāo)（What）?在何處執(zhí)行（Where）？由誰負(fù)責(zé)完成（Who）？什么時(shí)間完成（when）？怎樣完成（How）？PDCA八個(gè)步驟醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理66/922023/4/2266

步驟五：執(zhí)行辦法、執(zhí)行計(jì)劃；高效執(zhí)行力是組織完成目標(biāo)主要一環(huán)。步驟六：檢驗(yàn)驗(yàn)證、評定效果；"下屬只做你檢驗(yàn)工作，不做你希望工作"。步驟七：標(biāo)準(zhǔn)化，固定成績及流程；步驟八：處理遺留題目。全部題目不可能在一個(gè)PDCA循環(huán)中全部處理，遺留題目會自動轉(zhuǎn)進(jìn)下一個(gè)PDCA循環(huán)，如此，周而復(fù)始，螺旋上升連續(xù)專題質(zhì)量控制PDCA八個(gè)步驟醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理67/922023/4/2267程序項(xiàng)目資料P計(jì)劃與標(biāo)準(zhǔn)法律法規(guī)、部門規(guī)章、醫(yī)院規(guī)范、要求、工作制度、流程、目標(biāo)、方案、預(yù)案、對策、科室計(jì)劃、職責(zé)……

D培訓(xùn)實(shí)施院科：培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)圖片、統(tǒng)計(jì)（文字資料，講稿，PPT，署名等）各科室：培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)各科室、各位醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行、實(shí)施并統(tǒng)計(jì)（工作痕跡統(tǒng)計(jì)）……

C檢查相關(guān)職能科室：每個(gè)月督查統(tǒng)計(jì)科室：自查統(tǒng)計(jì)

A總結(jié)相關(guān)職能科室月、季、年總結(jié)，反饋意見：問題科室醫(yī)療安全月、季、年總結(jié)，反饋意見連續(xù)改進(jìn)相關(guān)職能科室：整改方法（獎懲、再培訓(xùn)）：下一周期再督察，提出新問題科室：整改方法（獎懲、再培訓(xùn)）PDCA與統(tǒng)計(jì)本制作醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理68/922023/4/2268醫(yī)院等級復(fù)審中質(zhì)量管理問題醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理69/922023/4/2269老年醫(yī)院臨床科室質(zhì)量控制內(nèi)容科室管理依法執(zhí)業(yè)，科室管理科內(nèi)二級質(zhì)控表達(dá)；步驟質(zhì)量醫(yī)護(hù)技對關(guān)鍵制度學(xué)習(xí)，掌握及落實(shí)運(yùn)行病歷質(zhì)控合理用藥醫(yī)患溝通抗菌素應(yīng)用院感管理醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理70/922023/4/2270老年醫(yī)院臨床科室質(zhì)量控制內(nèi)容終末質(zhì)量各種質(zhì)量指標(biāo)處方合格率、病歷合格率、甲級率、平均住院日、入出院診療符合率、三日確診率；危重患者搶救成功率；抗菌素藥品合理使用率；處方質(zhì)量；門診質(zhì)量；終末病歷質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理71/922023/4/2271老年醫(yī)院院感質(zhì)量控制內(nèi)容科室管理院感管理控制計(jì)劃和培訓(xùn)計(jì)劃按制度及流程對存在問題與缺點(diǎn)有落實(shí)情況評價(jià)及統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染病例監(jiān)測

指標(biāo)、匯報(bào)、培養(yǎng)、管理消毒滅菌物品及藥械、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等效果檢測；滅菌、消毒物品、滅菌鍋、使用中消毒劑、滅菌劑、手、物表、空氣檢測對監(jiān)測不合格情況由原因分析、整改辦法及統(tǒng)計(jì)消毒隔離病區(qū)使用物品綜合消毒隔離醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理72/922023/4/2272老年醫(yī)院臨床科室質(zhì)量控制內(nèi)容無菌技術(shù)操作一次性使用無菌醫(yī)療用具管理抗菌藥品管理消毒藥械管理手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)醫(yī)療廢物管理重點(diǎn)醫(yī)院感染部位管理：呼吸機(jī)，導(dǎo)尿管多重耐藥菌管理傳染病管理重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理：重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理73/922023/4/2273老年病醫(yī)院其它質(zhì)量控制老年病康復(fù)質(zhì)量控制；輔助科室各科質(zhì)量控制老年病用藥質(zhì)量控制老年綜合征質(zhì)量控制；老年患者不良事件質(zhì)量控制；老年患者健康教育質(zhì)量控制；老年患者生活質(zhì)量管理控制；老年病病歷書寫要求；醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理74/922023/4/2274老年醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制內(nèi)容科內(nèi)臨床問題質(zhì)量控制，有據(jù)可查，文字統(tǒng)計(jì)顯示；安全管理：護(hù)理不良事件防范預(yù)案及落實(shí)，結(jié)合10大安全目標(biāo)用藥安全管理基礎(chǔ)護(hù)理及危重患者護(hù)理飲食護(hù)理；技術(shù)水平護(hù)理文書護(hù)理人力資源護(hù)理質(zhì)量與連續(xù)改進(jìn)護(hù)理安全特殊護(hù)理單元護(hù)理管理體系醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理75/922023/4/2275怎樣做好等級復(fù)審階段質(zhì)控一級質(zhì)控

關(guān)鍵點(diǎn)

患者病情及改變掌握；診療計(jì)劃、主要藥品調(diào)整；質(zhì)量整改：限時(shí)、分析原因、記住自備流水筆記一本流水筆記交班特殊老人觀察；定時(shí)整理托老老人健康檔案、運(yùn)行病歷督查，歸檔病歷整理；病歷中注意：回顧老人診療、存在問題、藥品使用調(diào)整、家眷簽字及溝通等內(nèi)容；關(guān)鍵：患者病情診治及護(hù)理，病情改變及指標(biāo)觀察問題：提升技術(shù)，有發(fā)覺及處理問題能力醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理76/922023/4/2276怎樣做好等級復(fù)審階段質(zhì)控二級質(zhì)控

關(guān)鍵點(diǎn)醫(yī)院質(zhì)控要求：限時(shí)及定時(shí)整改科室日常中隨機(jī)出現(xiàn)質(zhì)量及安全問題：及時(shí)科室自查存在問題：及時(shí)及限時(shí)整改重點(diǎn)、危重、糾紛隱患老人醫(yī)囑要從細(xì)節(jié)上指導(dǎo)及把關(guān)流水筆記交班特殊老人觀察及后續(xù)督查定時(shí)檢驗(yàn)托老老人健康檔案、運(yùn)行病歷督查，歸檔病歷整理；病歷中注意：重點(diǎn)老人、危重老人、疑難老人、輕易誘發(fā)醫(yī)療糾紛及安全隱患老人病歷關(guān)鍵：科室整體醫(yī)療、護(hù)理及照護(hù)質(zhì)量及安全問題：提升全科人員參加意識，重質(zhì)量、保安全，能及時(shí)發(fā)覺及處理問題醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理77/922023/4/2277怎樣做好等級復(fù)審階段質(zhì)控二級質(zhì)控內(nèi)容

科室管理

步驟質(zhì)控：關(guān)鍵制度落實(shí)及醫(yī)療資料督查統(tǒng)計(jì)醫(yī)護(hù)關(guān)鍵制度落實(shí)醫(yī)護(hù)技三基三嚴(yán)技術(shù)提升終末質(zhì)控老人安全歸檔病歷各種質(zhì)量指標(biāo)報(bào)表醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理78/922023/4/2278怎樣做好等級復(fù)審階段質(zhì)控二級質(zhì)控內(nèi)容

科室管理

輔助科室：對應(yīng)等級復(fù)審條款，逐條落實(shí)對輔助檢驗(yàn)時(shí)限，匯報(bào)質(zhì)量建立督查標(biāo)準(zhǔn)及督查機(jī)制職能部門定時(shí)督查管理及匯報(bào)質(zhì)量，提出整改提議及連續(xù)改進(jìn)計(jì)劃各種質(zhì)量指標(biāo)報(bào)表臨床科室互動醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理79/922023/4/2279怎樣做好等級復(fù)審階段質(zhì)控二級質(zhì)控時(shí)間提議晨交班時(shí)間督查交接班統(tǒng)計(jì)；醫(yī)生匯報(bào)病史時(shí)查閱新入病員、危重病員病歷書寫存在問題，督促整改；每七天對科室危重、特殊病員進(jìn)行梳理及細(xì)節(jié)督查落實(shí)；及時(shí)：對日常工作中暴露內(nèi)容要及時(shí)督查及分析原因并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，反應(yīng)科室安全管理原始統(tǒng)計(jì)，有利于總結(jié)及分析；每個(gè)月：制訂進(jìn)行匯總報(bào)表及質(zhì)控總結(jié)；每季度，六個(gè)月，一年按時(shí)完成科主任工作手冊；輔助科室問題督查及整改及時(shí)性醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理80/922023/4/2280怎樣做好等級復(fù)審階段質(zhì)控三級質(zhì)控內(nèi)容質(zhì)控計(jì)劃及目標(biāo)依據(jù)每年衛(wèi)計(jì)委要求、醫(yī)院發(fā)展計(jì)劃及去年質(zhì)量檢驗(yàn)存在問題制訂新一年每個(gè)月、季度、六個(gè)月、整年需要督查、考評、總結(jié)質(zhì)控內(nèi)容；

下發(fā)科室相關(guān)考評內(nèi)容：要明確要求及目標(biāo)步驟質(zhì)控：醫(yī)護(hù)技關(guān)鍵制度及運(yùn)行病歷督查醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理81/922023/4/2281怎樣做好等級復(fù)審階段質(zhì)控三級質(zhì)控內(nèi)容：醫(yī)院各種委員會終末質(zhì)控老人安全：對不良事件進(jìn)行匯總分析（醫(yī)務(wù)科，護(hù)理部，照護(hù)部等職能部門）歸檔病歷（質(zhì)控辦，病案質(zhì)控委員會）各種質(zhì)量指標(biāo)（質(zhì)控辦）報(bào)表（信息科，質(zhì)控辦）專題質(zhì)控

定時(shí)依據(jù)醫(yī)院發(fā)展及質(zhì)控中存在連續(xù)改進(jìn)效果欠佳內(nèi)容進(jìn)行專題質(zhì)控；

督查、整改及連續(xù)考評定時(shí)總結(jié)

月、季度、六個(gè)月、年總結(jié)及分析醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理82/922023/4/2282怎樣做好等級復(fù)審階段質(zhì)控三級質(zhì)控方法

質(zhì)控目標(biāo)

以等級復(fù)審為目標(biāo)，以指導(dǎo)及定時(shí)督查為方法，以考評為促進(jìn)整改落實(shí)連續(xù)改進(jìn)方法。走動式管理

質(zhì)控工具使用：PDCA;TQM醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀和科室質(zhì)量管理83/922023/4/2283質(zhì)