病歷書寫規范與病例匯報撰寫浙江大學醫學院附二院杜勤病歷書寫規范和病例報告撰寫專家講座第1頁基本概念病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成文字、符號、圖表、影像、切片等資料總稱。病歷是對患者疾病發生、發展、診療、治療、護理、轉軌等情況客觀和系統統計。病歷書寫規范和病例報告撰寫專家講座第2頁病歷作用臨床醫療教學科研醫院管理法律法規疾病預防社會醫療保險病歷書寫規范和病例報告撰寫專家講座第3頁門（急）診病歷住院病歷

病歷書寫規范和病例報告撰寫專家講座第4頁門診病歷要求主訴現病史簡明過去史體檢初步診療處理署名和日期

注意：交待和拒絕都要有文字統計病歷書寫規范和病例報告撰寫專家講座第5頁住院病歷

內容：住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學影像檢驗資料、特殊治療同意書、麻醉知情同意書、手術知情同意書、麻醉統計單、手術及手術護理統計單、病理資料、護理統計、出院統計、病程統計、疑難病例討論統計、會診意見、上級醫師查房統計、死亡病例討論統計等。病歷書寫規范和病例報告撰寫專家講座第6頁病歷書寫基本要求書寫用藍黑墨水漢字和醫學術語（通用外文縮寫或無正式譯名）文字工整、字跡清楚、表述準確、語句通順、標點準確，盡少犯錯內容客觀、真實、重點突出按照要求內容書寫，對應醫務人員署名上級有審查、修改責任因搶救未能及時書寫，應在事后6小時內補記并注明簽署知情同意書病歷書寫規范和病例報告撰寫專家講座第7頁住院病歷姓名：出生日期：職業：婚姻：入院日期：性別：出生地：民族：聯絡地址：病史提供者：病歷書寫規范和病例報告撰寫專家講座第8頁住院病歷主訴現病史既往史個人史婚育史家族史體格檢驗輔助檢驗初步診療醫師署名年月日病歷書寫規范和病例報告撰寫專家講座第9頁主訴：就診主要癥狀及連續時間，不超出20個字現病史：此次疾病發生、演變、診療等詳細統計發病情況：時間、地點、病因、誘因、緩急主要癥狀特點及演變情況伴隨癥狀發病后診治經過與判別相關陽性及陰性資料普通情況與此次疾病不一定相關，但需同時治療疾病病歷書寫規范和病例報告撰寫專家講座第10頁舉例連續性高熱5天患者5天前外出被大雨淋濕,當初感較冷,當晚睡覺時出現發冷發抖,蓋二床棉被依然不夠,繼而出現發燒,測體溫達39.5度,無鼻塞流涕,無頭痛咽痛咳嗽等,自認為受涼后感冒,服”泰諾及小柴胡沖劑”后入睡,晨起感發燒有好轉,未重視照常去上班.下午又感寒戰,體溫有升高,加服了先鋒霉素休息.今后天天下午發燒,體溫在38.5-39度左右,體溫較高時略有頭疼.昨晚上起頭痛猛烈,伴惡心嘔吐一次,體溫達39.9度,遂去醫院急癥,查血白細胞1.7萬,中性粒91%,胸片示左肺大片實變,擬”肺炎”收住入院.起病來無咳嗽咳痰…..病歷書寫規范和病例報告撰寫專家講座第11頁既往史：普通健康情況，疾病史，傳染病史，預防接種史，手術外傷史，輸血史，過敏史，系統回顧個人史：出生地、生長史、較長居住或出差史，疫水接觸史，煙酒癖好及冶游史，工作及特殊物接觸史，婚姻家庭關系婚育及月經史家族史病歷書寫規范和病例報告撰寫專家講座第12頁體格檢驗專科情況輔助檢驗初步診療：本科在前他科在后，主要在前次要在后，原發在前繼發在后，急性在前慢性在后，傳染病、中毒性疾病、嚴重、需時長化費多疾病放在前，后遺癥放在前、原手術或疾病在后。病歷書寫規范和病例報告撰寫專家講座第13頁病歷書寫規范和病例報告撰寫專家講座第14頁病歷書寫規范和病例報告撰寫專家講座第15頁病歷書寫規范和病例報告撰寫專家講座第16頁病歷書寫規范和病例報告撰寫專家講座第17頁病歷書寫規范和病例報告撰寫專家講座第18頁病歷書寫規范和病例報告撰寫專家講座第19頁病程錄書寫首次病程錄（住院醫師書寫）日常病程錄（危重病人隨時記，較重病人天天記，輕病人2—3天記）三級查房統計72小時談話統計病重/危談話統計各種有創操作統計術前小結、術后病程錄、會診統計、出院小結…...病歷書寫規范和病例報告撰寫專家講座第20頁病歷書寫規范和病例報告撰寫專家講座第21頁內科病例匯報普通情況主訴現病史體格檢驗關鍵點特殊檢驗初步診療判別診療診療計劃住院經過體會社會學思索流行病學臨床表現體格檢驗特點特殊檢驗分析判別診療分析治療預后病歷書寫規范和病例報告撰寫專家講座第22頁內科病例匯報（示范）患者，男，50歲主訴：重復腹脹、下肢浮腫三年，再發加重半月。現病史：患者三年前無顯著誘因下出現腹部發脹，進食后尤甚，伴間歇性牙齦出血，全身乏力，雙下肢浮腫，排尿量降低，腹圍進行性增大，無發燒，腹痛，尿頻、尿急、尿痛，血尿等，來我院門診，流行病學肝硬化主要發生20—50歲男性臨床表現肝硬化起病隱匿，依據有否黃膽、腹水及并發癥分為代償期和失代償期肝硬化代償期肝硬化多無特異性癥狀，病歷書寫規范和病例報告撰寫專家講座第23頁

B超檢驗提醒“肝硬化伴腹水”，收住院。入院后經護肝、利尿、對癥治療20天后好轉出院。今后患者又因相同癥狀于年5月及年8月二次住院治療。半月前患者因進食不妥后出現腹瀉十余次，經對癥治療腹瀉好轉，但漸出現腹部隱痛，腹脹，少尿，遂再次收治入院。2.失代償期肝硬化可表現食欲減退、乏力、腹脹、腹痛、消瘦、出血傾向及內分泌失調3.若有并發癥可表現消化道大出血、自發性腹膜炎、肝癌、肝性腦病、肝腎綜合癥、肝肺綜合癥等病歷書寫規范和病例報告撰寫專家講座第24頁體格檢驗：面色灰黑，神清，精神軟，P72次/分，BP106/68mmHg，R20次/分，T37.8C,Ht172cm,W68kg,頸部及淺表淋巴結未及，頸靜脈無怒張，頸部及前胸見數個蜘蛛痣，心肺聽診無異常，腹膨隆，肝肋下未及，脾肋下7cm，質硬，移動性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫。體格檢驗肝硬化代償期體檢常無特殊發覺，失代償期體檢可有面色黝黑，面部毛細血管擴張，黃膽、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發育、胸壁及腹壁靜脈曲張、胸水、腹水、脾腫大、下肢水腫等。病歷書寫規范和病例報告撰寫專家講座第25頁特殊檢驗：血液HB10.5g/dl,WBC5.3千/ul,中性粒85%，Blt43千/ul，總膽紅素3.67mg/dl，直接膽紅素1.56mg/dl，總蛋白5.3g/dl，白蛋白2.4g/dl，谷丙轉氨酶48U/L，HBsAg(+),HBcAb(+),HBeAg(+),B超示“肝硬化，門脈高壓，脾腫大，腹水”。特殊檢驗腹部B超檢驗是發覺肝硬化最基本方法，可了解肝臟大小、門靜脈寬度、脾大小及有沒有肝內結節和腹水，腹部CT含有更高分辨率，尤其對肝內結節性質確實定有幫助肝功效檢驗可了解肝臟代償功效及病情程度病歷書寫規范和病例報告撰寫專家講座第26頁4.三大常規可了解有沒有血三系降低，消化道出血等5.凝血功效檢驗可了解肝臟合成功效6.腹水常規檢驗有利于判別診療7.血AFP檢測幫助判斷是否合并原發性肝癌8.骨髓檢驗了解有沒有脾亢9.胃鏡檢驗了解有沒有合并食管胃底靜脈曲張10.病毒性肝炎標志測定可明確病因病歷書寫規范和病例報告撰寫專家講座第27頁初步診療：乙肝后肝硬化失代償期原發性腹膜炎？脾功效亢進？判別診療：腎病綜合癥常有浮腫，少尿，腹脹，乏力等癥狀，尿常規有大量蛋白尿，24小時尿蛋白測定可明確診療結核性腹膜炎常有低熱盜汗等結核中毒癥狀，結核菌素試驗多陽性，抗結核治療有效原發性肝癌多在肝硬化基礎上發生，AFP多顯著增高，B超或CT可發覺肝內占位病變判別診療肝硬化主要是腹水判別和并發癥判別腹水判別主要要和結核性腹膜炎及肝硬化合并結核感染判別，有沒有其它部位結核，結核菌素試驗，腹水常規和生化及找抗酸桿菌檢驗，B超或CT檢驗，必要時腹腔鏡+病理組織檢驗都有利于判別。并發癥如消化道大出血與潰瘍病出血判別，肝性腦病昏迷與神經系統及其它昏迷疾病判別，肝腎綜合癥與急慢性腎功效不全判別。病歷書寫規范和病例報告撰寫專家講座第28頁診療計劃：常規檢驗：血尿糞常規，生化及電解質、凝血譜，心電圖，胸片,B超。腹穿+腹水常規、生化評價及確診原發性腹膜炎。抗感染治療護肝、營養支持、利尿、對癥治療情況好轉后骨髓檢驗明確脾亢診療，必要時手術切脾。治療肝硬化治療是綜合性，首先是針對病因治療，失代償期主要是對癥和針對并發癥治療，以期延緩病情進展，延長病人生存時間，提升病人生活質量。病歷書寫規范和病例報告撰寫專家講座第29頁預后肝硬化預后與病因及Child-Pugh分級親密相關，如酒精性、藥品性、血吸蟲等原因引發，病因得以控制，預后就好，肝炎后因當前缺乏有效抗病毒辦法，故預后相對差。Child-PughC級一年生存率約50%—80%。開展肝移植已改變了預后。病歷書寫規范和病例報告撰寫專家講座第30頁住院經過：入院后經檢驗明確有原發性腹膜炎，遂行凱福隆2gBID/日靜脈注射抗感染，同時予50%人體白蛋白靜脈注射，安體舒通、速尿利尿，甘力欣護肝，等腹水消除，肝功效好轉后出院。療程約需3-4周。若檢驗確診有脾功效亢進同時門脈高壓顯著，可考慮請外科會診行手術治療。病歷書寫規范和病例報告撰寫專家講座第31頁體會肝硬化起病隱匿，該患者既往無顯著肝炎史，首次發病時已表現有腹水，為失代償表現。體檢、B超等檢驗對診療十分主要，結合肝功效化驗對病情程度判斷很主要。肝硬化失代償期患者常伴有血二系降低，腹穿及腹水常規檢驗有利于診療是否合并原發性腹膜炎。肝硬化一旦出現并發癥預后就不佳，當前治療無很好根治性方法。經過該患者診治過程，充分反應了臨床實踐主要性。病歷書寫規范和病例報告撰寫專家講座第3