麻醉深度監測與術中知曉預防麻醉深度監測和術中知曉預防第1頁病人最擔心麻醉失去記憶術中知曉術后疼痛術后惡心嘔吐死亡麻醉深度監測和術中知曉預防第2頁Anestheticgoals

－ASA防止術中知曉最正確麻醉恢復質量維持理想血液動力學防止術后神經認知功效障礙防止術后死亡率麻醉深度監測和術中知曉預防第3頁美國大片－清醒麻醉深度監測和術中知曉預防第4頁外科醫師治病麻醉醫師保命無影燈下生命守護神麻醉深度監測和術中知曉預防第5頁Ifyourpatientsaskyouaboutthemovieorawareness,pleaserefertoASA’sbrochureregardingawareness(/patientEducation/Awarenessbrochure.pdf).麻醉深度監測和術中知曉預防第6頁Anesthesia

Thestateinwhichapatientisinsensibletothetraumaofsurgery

病人對外科手術傷害性刺激不能感知狀態沒有時間沒有感覺沒有記憶麻醉深度監測和術中知曉預防第7頁

Prys-RobertsC.BrJAnesth1987;59:1341麻醉成份1意識消失2鎮痛3肌肉松弛4自主活動抑制麻醉深度監測和術中知曉預防第8頁監測傷害性刺激軀體反應感覺-疼痛體動呼吸反應自主反應血流動力學催汗反應-出汗內分泌反應-應激麻醉深度監測和術中知曉預防第9頁麻醉目標:意識消失無回想

阻斷傷害性刺激反應鎮靜藥腦

MDZ

awareness

硬膜外spinalcords

傷害性刺激體動反應↑↑

鎮痛藥

肌松藥

麻醉平衡

麻醉深度監測和術中知曉預防第10頁意識（consciousness）

人類大腦最大奧秘和最高成就對意識給予統一、確切科學定義十分困難不一樣領域，對意識了解是不一樣麻醉深度監測和術中知曉預防第11頁意識定義意識所包括是注意和短時記憶相結合神經機制

－諾貝爾獎取得者Crick麻醉下意識消失定義為清醒程度和腦認知功效包含對環境知覺、思索、注意和記憶等可逆性改變

－Bonhomme

麻醉深度監測和術中知曉預防第12頁麻醉下意識定義為病人能夠在他所處環境下處理信息一個狀態麻醉醫生判斷意識是否存在，通常是觀察病人對各類刺激有沒有有目標反應。比如，對指令反應睜眼和對疼痛刺激體動使用了肌松藥，會失去這種有目標反應麻醉深度監測和術中知曉預防第13頁術中知曉定義在全麻下外科手術中出現了意識狀態(conscious)而且在術后能夠回想(recall)起術中發生與手術相關聯事情或事件麻醉深度監測和術中知曉預防第14頁回想(recall)指病人能夠提取(retrieve)他存貯記憶通常由病人自己主動回想和匯報其在全麻期間發生事情或事件，或醫生用要求調查用語，經提醒后引出術中知曉是一個主觀性判斷，存在假陽性和假陰性麻醉深度監測和術中知曉預防第15頁

術中知曉發生率

麻醉深度監測和術中知曉預防第16頁

USA

全身麻醉下術中知曉發生率調查

multi-center(19576例)25例(0.13%)術中明確知曉46例(0.23%)可能知曉1182例(6%)術中做夢美國每年20,000,000例麻醉，

0.13%知曉發生率，意味每年有26000例，每七天有500例病人術中發生知曉

麻醉深度監測和術中知曉預防第17頁國內調查結果

10,931例/25醫院

術后2次隨訪：知曉46例，0.41%懷疑知曉47例，0.41%做夢355例，3.19%麻醉深度監測和術中知曉預防第18頁外顯記憶

(explicitmemory)信息取得和回想需意識參加包含對信息評價、比較、推理和加工回想能夠是有意或不隨意但都在記憶意識層面麻醉深度監測和術中知曉預防第19頁麻醉下外顯記憶反應聽到或回想起不良言語和感覺測定方法為直接測量：回想（recall）再認（recognition）麻醉深度監測和術中知曉預防第20頁內隱記憶

(implicitmemory)指在不需要意識或有意回想情況下，個體經驗自動對當前任務產生影響而表現出來記憶特點是人們并沒有覺察到自己擁有這種記憶，也沒有下意識地提取這種記憶，但它卻在特定任務操作中表現出來開車游泳彈鋼琴麻醉深度監測和術中知曉預防第21頁麻醉下內隱記憶對術中事件無有意識回想對麻醉中內隱記憶需要術后經過心理學間接測量最慣用就是詞干補筆（wordstemcompletion）測試，又稱開啟效應(primingeffect)提供內隱記憶存在證據

麻醉深度監測和術中知曉預防第22頁記憶能夠分類為

外顯記憶(explicitmemory)

內隱記憶(implicitmemory)臨床研究中，知曉定義為“recall”限定為外顯記憶，不包含內隱記憶不包含全麻誘導入睡前和全麻清醒之后所發生事件術中作夢也不認為是術中知曉

麻醉深度監測和術中知曉預防第23頁麻醉下記憶研究麻醉下聽覺是最終消失感覺聽覺是接收術中事件最主要通道腦功效成像和神經電生理技術麻醉下記憶存在形態學和功效學基礎麻醉深度監測和術中知曉預防第24頁中潛伏期聽覺誘發電位（MLAEP）MLAEP是皮層事件相關電位（ERP）早期波形發生時段早于記憶形成時段不能反應記憶過程但與全麻狀態下記憶形成有聯絡是聽覺誘發反應而不是對聲音感知（需要認知和記憶過程參加）在一定麻醉深度時，試驗對象意識喪失不能感受聲音，但其對聲音反應還在所以MLAEP成為監測麻醉深度可靠指標麻醉深度監測和術中知曉預防第25頁ERPP3和P300波

P3波代表著大腦對重復信號突然發生改變時反應

大腦不停將輸入外界刺激信號與一內在模板（代表單調重復刺激方式）進行比較，假如發現輸入信號發生變異，就有一個約10-20μvP3波產生這種反應對物種生存意義十分重大，因為動物大腦不停接收單調重復信號刺激，但卻需要快速對可能代表著某種危險或機遇異常信號作出反應麻醉深度監測和術中知曉預防第26頁長潛伏期聽覺誘發電位（LLAEP）皮層事件相關電位（ERP,P3波）屬LLAEP在志愿者研究鎮靜全麻下記憶與ERP關系發覺:

*意識消失后，ERP外源性成份N1波仍保持麻醉前水平不變*鎮靜麻醉下給予聽刺激（詞匯），麻醉后心理學測試（詞干補筆和PDP）結果證實麻醉中確實接收了這個聽刺激證實麻醉下聽覺信息能夠經過感覺傳入通道傳至大腦皮層麻醉深度監測和術中知曉預防第27頁P3在學習與記憶研究中有主要意義工作（短期）記憶開始與P3波有親密聯絡P3波是大腦對異常刺激反應被大腦記住和沒有被記住材料在編碼階段ERP反應是不一樣P3波振幅增大代表記憶能力增強P3波消失說明大腦皮層已不能對傳入信息進行有意識加工處理麻醉深度監測和術中知曉預防第28頁麻醉深度監測和術中知曉預防第29頁麻醉中知曉嚴重并發癥Post-TraumaticStressDisorder30－50%發生嚴重情感和精神健康問題

心理和行為異常睡眠障礙、焦慮多夢以及精神失常精神癥狀可連續數月或多年嚴重精神/法醫學問題已發展成為一個社會問題麻醉深度監測和術中知曉預防第30頁一.麻醉中知曉發生率

麻醉中知曉是指在全麻過程中病人有感知和記憶。麻醉中知曉歷史與麻醉學本身歷史一樣長。1942年肌松劑引入臨床后，麻醉中知曉問題變得日益突出。因為在缺乏有效意識水平監測條件下，肌松劑使用使得肌肉麻痹，而意識依然存在病人無法經過體動向周圍示意，加大了發覺麻醉中知曉困難。麻醉深度監測和術中知曉預防第31頁二.麻醉中知曉判定

要了解病人在麻醉過程中是否出現知曉，能夠在術后問病人幾個簡單問題:1.你睡著之前記住最終一件事情是什么？2.你醒來后記住第一件事是什么？3.你能記得在這兩件事之間還發生了什么嗎？4.手術中你做夢了嗎？這一調查應該成為麻醉師術后訪視中常規工作，有利于盡早發覺和處理麻醉中知曉帶來問題。麻醉深度監測和術中知曉預防第32頁

在術中，發生麻醉知曉病人大約有10%-40%感到疼痛，疼痛是病人術中最難以忍受痛苦經歷。大部分病人術后心理障礙連續較短時間，癥狀包含睡眠障礙、焦慮、害怕以后手術中再出現類似情況。大約20%-50%病人可能出現長時間創傷后壓力失調（post-traumaticstressdisorder，PTSD）。表現為重復做噩夢、焦慮、恐懼、易激惹、瀕死感，害怕自己精神失常等。為何有一部分病人出現PTSD,原因還不十分清楚。

麻醉深度監測和術中知曉預防第33頁三.麻醉中知曉原因

1.

機械故障或使用錯誤麻醉氣體揮發罐變空麻醉機泄漏靜脈麻醉劑輸注泵故障或設置錯誤靜脈輸注通道受阻或脫落因為使用當代復雜麻醉設備，這種故障或錯誤時有發生。麻醉深度監測和術中知曉預防第34頁2.麻醉過淺

是指通常意義下麻醉不足,造成術中病人有意識、有回想。對于一些特殊手術病人如剖腹產病人、低血容量創傷病人或心臟貯備較差病人，麻醉師可能因顧及新生兒或患者本身安全，而特意維持較淺麻醉。有些情況下是因為希望病人快速清醒，而過早地減淺麻醉造成。麻醉深度監測和術中知曉預防第35頁

3.肌松劑應用

麻醉中知曉最主要原因。

傷害性刺激引發體動反應起源于脊髓.抑制傷害性刺激引發體動反應，所需要麻醉劑濃度，高于產生意識消失和遺忘所需麻醉劑濃度。所以在未使用肌松劑時，如及時發覺體動反應并加深麻醉,能夠防止大部分術中知曉發生。

麻醉深度監測和術中知曉預防第36頁4.全靜脈麻醉比吸入性麻醉劑引發術中知曉率高

原因在于：藥代動力學存在顯著個體差異，單憑給藥劑量不能準確預計血藥濃度。即使是使用靶控輸注方法,群體藥代動力學基礎上參數應用于個體，實際血藥濃度也會有很大差異，而至今也沒有實時監測血藥濃度方法。

麻醉深度監測和術中知曉預防第37頁

5.一些病人對麻醉劑需要量增加，各類藥品反應中均存在個體差異年紀、吸煙、長久使用阿片類藥品、苯丙胺、鎮靜劑或酗酒，以前使用過全麻藥品等，都可能造成到達意識消失所需麻醉劑量增加。

6.維持適當麻醉深度，需要適當劑量和濃度麻醉劑

預防知曉和回想所需確實切麻醉劑濃度還不很清楚，尤其是臨床上通常復合應用各種麻醉劑。麻醉深度監測和術中知曉預防第38頁四.麻醉深度定義:

麻醉深度定義是伴隨麻醉學發展而不停演變。

麻醉深度早期定義麻醉anesthesia這個詞最是希臘哲學家Discorides在一世紀提出用來描述曼佗羅止痛作用。這個詞在1771年大不列顛百科全書中重新出現，被定義為感覺喪失(privationofsenses)。麻醉深度監測和術中知曉預防第39頁

1993年Kissin回顧了一系列研究，深入提出麻醉是不一樣藥品經過多方面藥理作用產生。這些藥理作用包含：鎮痛，抗焦慮，遺忘、意識消失、抑制手術刺激產生軀體運動及心血管系統反應和應激激素分泌。他認為即使麻醉是一個藥品產生，也應該認為是其在不一樣方面作用結果。麻醉深度監測和術中知曉預防第40頁記憶層次理論上麻醉深度定義從認知角度來講,有兩種程度麻醉深度不足。第一個層次上麻醉深度不足是指對麻醉中事件形成了記憶，儲存在大腦里，而且能夠回想起來。這種記憶稱為外顯記憶（explicitmemory），即對以往經歷有意圖或有意識回想。麻醉中知曉普通都指是這種程度上麻醉深度不足。

麻醉深度監測和術中知曉預防第41頁

第二個層次上麻醉深度不足，是指麻醉中聽覺信息能夠輸入大腦，所形成記憶不能夠經過自覺回想提取出來，但可經過一些心理學誘導方法如催眠等挖掘出來。這種記憶稱為內隱記憶（implicitmemory），即過去經歷對行為或表現產生潛在影響。麻醉深度監測和術中知曉預防第42頁由此可見，麻醉深度概念是不停發展和改變，至今沒有統一定義。狹義麻醉深度概念是意識消失。伴隨麻醉藥品劑量增加，意識呈逐層改變，表現為認知功效和對麻醉期間事件回想逐層改變。

廣義麻醉深度概念還應包含鎮痛和肌肉松弛，抑制傷害性刺激心血管反應、抑制應激激素過分分泌等。

麻醉深度監測和術中知曉預防第43頁麻醉深度監測一直是人們關注問題

在早期麻醉過深麻藥過量時有發生伴隨麻醉藥和麻醉技術發展肌松劑和麻醉性鎮痛劑應用臨床體征已經不足以來判定麻醉深度麻醉中知曉成為日益突出問題.麻醉深度監測和術中知曉預防第44頁

在高危血流動力學不穩定病人、心臟手術、急診手術病人中麻醉中知曉發生率較高。會給病人帶來身體、心理、精神創傷。所以，重視全麻病人麻醉深度監測，盡可能降低病人術后精神創傷和認知功效障礙，是一個急待處理問題。

麻醉深度監測和術中知曉預防第45頁五.麻醉深度監測指標

怎樣判定全麻狀態下病人意識水平，一直是一個令人困擾問題。

迄今，人們以血壓、心率、呼吸節律、骨骼肌反應、眼征、淚腺及汗腺分泌等臨床體征，作為監測麻醉深度指標，但只是臨床體征尚不足夠。

麻醉深度監測和術中知曉預防第46頁100806040200BIS意識恢復*024681012

*戊硫代巴比妥誘導(4mg/kg)Time(minutes)

BloodPressure(MAP)18014010060121086420Time(minutes)

HeartRate(bpm)

150120906030121086420Time(minutes)“血液動力學反應和知曉狀態不一致”1FlaishonRetal.RecoveryofConsciousnessafterThiopentalorPropofol.Anesthesiology1997;86(3):613-619.血液動力學和意識“戊硫代巴比妥或異丙酚麻醉后意識恢復”1麻醉深度監測和術中知曉預防第47頁應用臨床體征判斷麻醉深度時應注意以下幾點：

1.心血管系統反應會因術中用藥、原發疾病而有很大差異。所以要熟悉術中慣用各類藥品對心血管系統影響，降低誤判。2.因為肌松劑使用，使許多臨床體征都失去了應用價值.3.不一樣病人對麻醉劑和手術刺激反應不盡相同。不一樣臨床體征在麻醉不一樣階段，應用價值不盡相同。4.有些特殊手術可能造成特殊反應。麻醉深度監測和術中知曉預防第48頁利用儀器監測麻醉深度理想麻醉深度監測儀應具備以下幾點：①能靈敏而特異性反應記憶存在或缺失，意識存在或缺失；②無創，性能穩定；③實時監測數據；④使用方便；⑤受外界環境影響小。任何能夠反應麻醉深度指標，必須能夠準確反應大腦意識真實狀態，這種指標方有臨床意義。麻醉深度監測和術中知曉預防第49頁多年來人們為找尋適當麻醉深度監測方法而進行著不懈努力。人們曾經提出指端容積描記圖、手指動脈壓、皮膚電阻、眼球震顫、視網膜電流圖、食道下段收縮性及額肌電等方法，但這些方法都不能直接地、特異性地反應中樞神經系統狀態，都不能有效監測意識狀態。BIS近年來應用，已經成為全球公認反應麻醉深度成熟監測技術。麻醉深度監測和術中知曉預防第50頁雙頻譜指數

雙頻譜分析是在腦電功率譜分析基礎上開發分析方法，產生數量化參數稱為雙頻指數（BispectralIndexBIS）。

BIS是一個復合指數，范圍從清醒95-100至腦電無活動時0。較高BIS值反應大腦皮層完整性良好，即清醒狀態；當皮層完整性下降，BIS值降低。BIS是當前腦電圖監測中最準確意識深度數量化參數。

麻醉深度監測和術中知曉預防第51頁圖1A與BIS值相對應臨床指征.(摘自JohansenJW,SebelPS:Developmentandclinicalapplicationofelectroencephalographicbispectrummonitoring.Anesthesiology93:1336,.)B隨麻醉加深而改變腦電圖信號(摘自MonitoringLevelofConsciousnessduringAnesthesiaandSedation.Natick,MA,AspectMedicalSystems,.

麻醉深度監測和術中知曉預防第52頁麻醉深度監測和術中知曉預防第53頁BIS與鎮靜程度和意識

對異丙酚鎮靜下BIS監測研究，發覺鎮靜加深和清醒階段BIS與OAA/S評分都有較高相關性，BIS對意識消失預測概率到達了0.94-0.99。Katoh等研究發覺BIS與呼氣七氟烷濃度及OAA/S評分有顯著相關性（r=0.91）麻醉深度監測和術中知曉預防第54頁傷害性刺激及鎮痛藥品對BIS影響:Vermon等在50例病人中應用不一樣劑量異丙酚/阿芬太尼或異氟烷/阿芬太尼麻醉，觀察病人對切皮刺激反應。兩組切皮無體動反應者BIS值為55±8和63±10；有體動反應者BIS值分別為69±10和78±8。

麻醉深度監測和術中知曉預防第55頁與術中知曉相關BIS研究澳大利亞進行了一項前瞻、雙盲將BIS監測用于降低術中知曉多中心研究。剖宮產、心臟手術、創傷病人手術及支氣管鏡檢驗等知曉高發人群，二分之一病例采取BIS監測調控麻醉深度。手術后2-6小時、24-36小時及30天后評價術中知曉發生。結果:對照組1238名患者中有11例發生術中知曉，BIS組1227名患者中2名出現知曉，BIS組知曉發生率降低了82%。麻醉深度監測和術中知曉預防第56頁1EkmanA,Etal.ReductionintheIncidenceofAwarenessUsingBISMonitoring.ActaAnaesthesiologicaScandinavica;48(1):20-6.2MylesPS,Et.al.BispectralIndexMonitoringtoPreventAwarenessDuringAnaesthesia:TheB-AwareRandomisedControlledTrial.TheLancet;363:1757-63.BIS對患者安全益處:降低知曉降低術中知曉發生率1(常規全麻p<0.05)“一個大樣本應用肌松藥全麻研究匯報指出，BIS監測指導下術中知曉率大大降低“降低術中知曉發生率2

(高危患者p=0.02)”應用肌松全麻研究提議：BIS監測是降低高危患者術中知曉率確保“77%82%n=7,826n=4,595n=1,238n=1,22714Cases2Cases11Cases2CasesB-AwareTrialSafe-2Trial麻醉深度監測和術中知曉預防第57頁臨床麻醉應用益處降低PONV(Nelskyla,;Luginbühl,)ControlBISTitrated快速清醒(Gan,1997)StandardPracticeBIS-Titrated縮短了PACU停留時間(White,)StandardPracticeBIS-Titrated降低藥品使用(Gan,1997;Bannister,;Wong;White;Liu,)IsofluranePropofolSevofluraneDesflurane麻醉深度監測和術中知曉預防第58頁操作手術使用肌松藥麻醉鎮靜管理&MAC全靜脈麻醉區域阻滯和全麻結合麻醉笑氣麻醉輔助治療低血壓患者麻醉閉環麻醉門診手術長時間手術心臟手術神經外科手術術中知曉發生率高手術(心臟、創傷、產科等)老年醫療相關危險不穩定“高危”兒童創傷肥胖器官功效障礙患者臨床應用麻醉深度監測和術中知曉預防第59頁患者管理術中麻醉管理應該基于BIS指數和患者臨床表現相結合做出決議，而不是單獨依賴BIS指數物理指征臨床狀態BIS指數*管理策略要求范圍(45-60)血壓高心動過速移動不自主反應輕高低考慮給與降血壓藥品評定手術刺激程度考慮降低鎮靜要劑量，增加鎮痛藥劑量評定手術刺激程度考慮增加鎮痛藥劑量考慮給與降血壓藥品評定手術刺激程度確認鎮靜/鎮痛藥給與考慮增加鎮靜/鎮痛藥劑量考慮給與降血壓藥品*PotentialimpactofartifactshouldbeconsideredwheninterpretingBISvalues.麻醉深度監測和術中知曉預防第60頁BIS臨床作用BIS直接測量麻醉藥和鎮靜藥對大腦鎮靜催眠效果大量臨床應用和研究證實BIS監測指導下麻醉能夠給麻醉操作帶來以下改進:藥品使用愈加合理麻醉復蘇愈加緊速、高質量降低術中知曉，降低過深、過淺麻醉，愈加安全BIS能夠幫助麻醉決議和病人管理BIS能夠幫助鎮靜決議和病人管理麻醉深度監測和術中知曉預防第61頁小結麻醉深度監測是麻醉學領域難題之一。至今仍以臨床體征為主要監測指標，但臨床體征受到各種原因影響。麻醉醫師應該熟悉術中各類藥品及患者不一樣病生理改變對這些體征影響。BIS是麻醉深度監測領域巨大進步，麻醉深度是建立在復雜多樣刺激-反應-藥品作用基礎上，所以麻醉深度監測必須是多指標、多方法綜合監測結果。麻醉深度監測和術中知曉預防第62頁ASAClosedClaimsAnalysis4183closedmalpracticeclaims,79(1.9%)awareness(1999)129(1.9%)casesofawarenessin6811claims()US平均賠付$18000($840000)麻醉深度監測和術中知曉預防第63頁Post-TraumaticStressDisorder

在墨爾本一個8歲男孩手術后行為古怪，成績下降，難以控制自己行為。無人想到與知曉相關。一年后再次行頭頸部手術時，他對麻醉醫生說：“CanyoumakesureyouturnoffmyeyesduringthenextsurgerybecauseIheardeverythingduringmylastoperation。”麻醉深度監測和術中知曉預防第64頁術中喚醒試驗知曉調查

30例全部喚醒BIS＞60（71±6）喚醒知曉率為16.7%原因不清年紀、性別、BIS、藥量術中知曉假陰性/遺忘

5例只對喚醒事件有回想聽見麻醉醫生呼喚動腳無疼痛、恐懼和其它不適術中最痛苦事件為：導尿、打點滴、動脈穿刺或術后疼痛麻醉深度監測和術中知曉預防第65頁

全麻中知曉─全球麻醉學界面臨和還未處理問題

麻醉是一個不準確科學麻醉失敗麻醉清醒

防止知曉難題所在

當初不可知內隱記憶無需意識麻醉與腦功效未知

麻醉深度監測和術中知曉預防第66頁年10月ASA經過了關于術中知曉和腦功效監測指導意見（PracticeAdvisoryforIntraoperativeAwarenessandBrainFunctionMonitoring）年CSA經過了術中知曉預防和腦功效監測教授共識吳新民、于布為、葉鐵虎、張炳熙、佘守章、王焱林、岳云（執筆）麻醉深度監測和術中知曉預防第67頁術中知曉發生機理和可能危險原因全麻下為何會發生術中知曉原因還不十分清楚可能造成術中知曉危險原因部分來自文件研究和個案匯報，部分屬于教授（包含美國ASA教授）經驗判斷麻醉深度監測和術中知曉預防第68頁

知曉可能發生危險原因

病史和麻醉史

有知曉發生病史大量或濫用藥品慢性疼痛病人用大劑量阿片藥史已知困難氣道ASA4-5級血流動力學貯備受限麻醉深度監測和術中知曉預防第69頁知曉可能發生危險原因外科手術心臟手術剖腹產創傷手術急癥手術麻醉深度監測和術中知曉預防第70頁知曉可能發生危險原因麻醉管理麻醉維持期用肌松藥肌松期間降低麻醉藥劑量全靜脈麻醉N2O-阿片麻醉麻醉深度監測和術中知曉預防第71頁推薦意見提議麻醉醫生在實施全身麻醉前要評價每一個病人發生知曉危險程度。術前告之病人術中有發生知曉危險性，并不會增加術中知曉發生。麻醉深度監測和術中知曉預防第72頁推薦意見麻醉前預防性地使用苯二氮卓類藥能夠降低病人術中知曉發生率。不過苯二氮卓類藥使用可能造成清醒延遲。麻醉深度監測和術中知曉預防第73頁降低知曉發生策略術中麻醉管理檢驗設備，降低失誤預防性地使用苯二氮卓類藥意外地出現了有意識狀態及時使用遺忘作用藥品術中有知曉危險狀態時如，困難氣道，追加鎮靜藥血液動力學不是麻醉滿意是否指標監測呼末麻醉藥濃度－最少0.7MAC麻醉深度監測和術中知曉預防第74頁降低知曉發生策略肌松藥可掩蓋不滿意麻醉提倡腦功效監護作為麻醉深度監護指標沒有100%敏感性和特異性預防知曉監護儀文件證實能降低術中知曉發生率-當前只有BIS監護儀麻醉深度監測和術中知曉預防第75頁腦功效監測明確地評價麻醉藥對大腦作用

為麻醉醫生提供滿意麻醉深度附加信息

ASA組員對腦功效監測作用態度：強烈贊成21%贊成48%不必定19%反對10%強烈反對1%麻醉深度監測和術中知曉預防第76頁麻醉深度監測必要性預防知曉只需簡單加深麻醉？病人無必要去耐受深麻醉！加深麻醉深度將造成其它并發癥

BIS<45（深麻醉）術后一年死亡率顯著增加160萬病人來自4537家醫院得出一樣結果麻醉深度監測和術中知曉預防第77頁麻醉過深與術后一年死亡率之間關系“unknownmechanism”影響免疫反應影響術后早期恢復增加術后發病率老年人術后呼吸道感染應該引發麻醉醫生注意麻醉深度監測和術中知曉預防第78頁麻醉成份監測

深度vs.全或無

臨床滿意麻醉－閾值或底線無知曉無傷害性刺激引發不良(應激)反應肌肉松弛麻醉深度監測和術中知曉預防第79頁意識監測目標：確保無知曉防止過分鎮靜麻醉深度監測和術中知曉預防第80頁怎樣評價近年眾多神經電生理指標

麻醉深度監測和術中知曉預防第81頁reductioninincidenceofawarenesswithrecall(highriskpatientsp<0.05)11cases2casesNoBISn=1,238BISn=1,22782%1%0.5%0%Myles等多中心前瞻性隨機雙盲研究發表于年Lancet雜志B-Aware麻醉深度監測和術中知曉預防第82頁能否降低術中知曉發生率假如知曉發生率是1/1000BIS監測預防知曉90%有效證實BIS能降低知曉發生率所需樣本量是21000人假如知曉發生率是1/100BIS監測預防知曉90%有效證實BIS能降低知曉發生率所需樣本量是人麻醉深度監測和術中知曉預防第83頁國內開展大樣本、多中心麻醉中知曉發生率調查臨床驗證和比較這些神經電生理監測指標在預防知曉發生上價值麻醉深度監測和術中知曉預防第84頁AwarenessDuringGeneralAnesthesia

SebelPS.ASAAnnualMeeting目標點

BIS<60無知曉

BIS<70極少外顯記憶