醫療質量管理醫療質量管理概念醫療質量管理體系醫療質量控制醫療安全防范醫療質量管理2/47醫療質量管理概論何為管理？就是制訂、執行、檢驗和改進制訂—制訂計劃﹙或要求、規范、標準、法規等﹚執行—就是照計劃去做檢驗—就是將執行過程或結果與計劃相比較，總結經驗，找差距。改進—首先是推廣經過檢驗總結經驗，將經驗轉化為長期有效機制或新要求；其次是針對檢驗發覺問題進行糾正，制訂預防辦法，便于連續改進。

醫療質量管理3/47醫療質量管理概論何為醫療質量？

作為醫療服務提供者，醫院質量包含著提供醫療服務內容以及提供這些內容方式，服務最終止果被服務對象--患者接收或滿意程度。醫療質量管理4/47醫療質量是指醫療服務過程、診療技術效果及生活服務能滿足病人預期康復標準程度。醫療質量定義所包含主要內容有：1、診療是否正確、及時、全方面；2、治療是否及時、有效、徹底；3、診療時間長短；4、有沒有因醫、護、技和管理辦法不妥給病人帶來無須要（心理或生理）痛苦、損害、感染和差錯事故；醫療質量管理概論醫療質量管理5/47

5、醫療工作效率高低；6、醫療技術使用合理程度；7、醫療資源利用效率及其經濟效益；病人生存質量測量；8、病人滿意度（醫療服務與生活服務）醫療質量是醫療技術、醫療服務、管理方法及其經濟效益綜合表達。醫療質量管理概論醫療質量管理6/47醫療質量管理概論何為質量管理？質量管理是指確定質量方針、目標和職責，并經過質量體系中質量策劃、質量控制、質量確保和質量改進來使其實現全部管理職能全部活動。醫療質量管理7/47醫療質量管理醫療質量管理慣用方法：有TQM、PDCA循環、臨床路徑、JCI、ISO9000質量認證等方式。TQM﹙全方面質量管理﹚：以醫院為主體，經過全院全部醫務人員努力，利用各種方式，連續改進各步驟質量。PDCA循環：P----計劃、D----實施、C----檢驗、A----處理；周而復始，使醫療質量呈螺旋式提升。醫療質量管理8/47醫療質量管理—質量管理體系三級質量管理網絡院級—醫院質量管理委員會：院長任組長，業務副院長任副組長，醫務科、護理部及臨床、醫技科室主任為組員。下設辦公室在質控科職能科—醫務科、護理部、院感科：質量管理詳細實施部門科室—成立質控小組，科主任任組長，由副主任、護士長及業務骨干任組員。醫療質量管理9/47醫療質量管理—管理部門職責1、醫療質量管理委員會職責--負責修訂崗位職責，醫院工作制度，制訂全院質量管理方案，并負責督促落實；2、職能部門職責--負責制訂本部門質量管理方案、質量管理制度，考評細則、工作計劃；負責對全院進行醫療質量管理指導和醫療安全教育；按計劃進行質量管理與考評，對考評中發覺問題，提出整改辦法并督促落實。醫療質量管理10/47醫療質量管理—管理部門職責科級—是質量管理詳細落實部門。是質量管理主要步驟。3、科級質控組織職責：⑴、制訂本科質控計劃，負責本科室醫療質量，醫療安全管理與控制，質控小組定時對科室醫療質量、醫療安全進行檢驗，考評評價，對各種統計進行檢驗，將結果統計在相關質量安全管理考評統計中，將考評結果與個人薪酬掛鉤；醫療質量管理11/47醫療質量管理—管理部門職責科級質控組織職責

⑵、負責本科室各種醫療文書檢驗，每個月必須將本科室病歷在交病案室歸檔以前，逐份、逐頁、逐項全方面仔細地進行審查，對缺項、缺頁或者書寫不合格，必須督促當事醫生重新書寫，不合格病歷，一律不允許歸檔。對于各種缺點要登記，作為對個人考評依據；醫療質量管理12/47醫療質量管理—管理部門職責科級質控組織職責⑶、負責本科室醫療安全防范監督，督促全體人員，嚴格執行各項規章制度和操作規程。提升服務藝術，杜絕醫療事故發生，防止發生差錯和缺點，及時化解醫患矛盾，調解醫療糾紛；醫療質量管理13/47醫療質量管理—管理部門職責科級質控組織職責⑷、負責本科室各種質控統計填寫與檢驗；⑸、負責本科室質控相關制度落實、獎懲；⑹、定時將本科室醫療質量、醫療安全管理工作情況向院醫療質量、醫療安全管理委員會匯報醫療質量管理14/47

醫療質量管理—三部曲醫療質量管理三個階段：1、制訂計劃、考評標準獎懲辦法質量管理方案與計劃、質量考評標準2、組織實施與督導檢驗質量監控、重點是步驟質量控制

3、督促整改與連續改進限期整改、分析查找原因、調整質控標準醫療質量管理15/47醫療質量管理—修訂制度修訂制度：依據醫院實際與工作要求，對原有相關制度進行調整和補充。三級醫師查房制度會診轉診制度與流程抗菌藥品分級管理與審批制度處方點評制度制訂病危、病重標準醫療風險劃分手術分級管理調整手術醫師手術權限制訂診療常規與操作規范及各種疾病處置流程單病種質控與臨床路徑管理制度醫療質量管理16/47醫療質量管理—組織實施

質量管理三個步驟基礎質量管理步驟質量管理—質量管理重點終末質量管理醫療質量管理17/47醫療質量管理—組織實施何為基礎質量？基礎質量是醫院人力資源管理、財務管理、醫院管理制度、醫院環境設施、設備、業務技術、藥品供給、后勤保障信息等方面管理，是醫療質量管理中最基礎步驟。包含以下5個方面。

工作制度、崗位職責；診療規范、技術操作常規；醫療服務流程；醫療質量考評標準；醫療質量應急處理機制與預案。醫療質量管理18/47醫療質量管理—組織實施何為步驟質量？醫療全過程中各個步驟質量，又稱過程質量，是終末質量確保。步驟質量管理—質量管理重中之重1、經常教育職員自覺推行崗位職責，嚴格恪守各項診療規范和技術操作規程，是步驟管理根本；2、重點抓好科室內質量管理是步驟管理中心步驟；3、抓好步驟中重點步驟和微弱步驟是質量管理關鍵；（1）抓好查房（包含行政查房），會診，病例討論，手術審批，查對制度、交接班制度、轉診、轉科等制度落實；（2）抓好危重病人，圍手術期病人和特殊病人管理醫療質量管理19/47醫療質量管理—組織實施步驟質量管理—質量管理重中之重（3）抓好臨床輸血工作，確保用血安全；（4）抓好急診搶救工作，做好急診人員、設備、藥品管理工作，對搶救藥品、搶救器材要定時檢驗，使之處于完好狀態，對急診搶救人員要加強培訓，定時演練，提升醫院應急能力；（5）抓好值班制度，尤其是節假日值班，經常定時或不定時檢驗交接班統計，尤其要注意不定時隨機檢驗（建立總值班制度）；醫療質量管理20/47醫療質量管理—組織實施步驟質量管理—質量管理重中之重（6）抓好各項醫療文書書寫與管理；（7）做好溝通工作推行通知職責，尊重保護病人知情權、選擇權；（8）持證上崗，嚴格執業人員準入制度；（9）抓好特色科室，重點科室質量管理，提升診療治療質量；（10）在醫療流程中，下一個步驟要檢驗監督上一個步驟工作質量，并及時妥善處理糾正發覺缺點問題。醫療質量管理21/47終末質量管理1、單病種管理2、臨床路徑管理3、醫療質量指標管理醫療質量管理—組織實施醫療質量管理22/47醫療質量管理—組織實施一、醫療質量管理培訓1、培訓目標：提升全院職員質量與安全意識，實現全方面質量管理與控制，到達全員參加，實施全過程質量管理和全方位質量控制。2、培訓內容：﹙1）對全院職員進行質量、安全意識培訓﹙2）法律、法規及醫院規章制度培訓；醫療衛生管理法律法規，部門規章；醫療技術操作規程，診療規范；醫療處置流程與管理要求醫療質量管理23/47醫療質量管理—組織實施醫療服務溝通技巧，服務技能、服務藝術，糾紛防范處理；職業道德建設。（3）三基訓練：

各類各級專業技術人員，要認真學習基本理論，基礎知識、基本技能、院科兩級要有計劃地組織“三基訓練”要做到嚴格標準，嚴格要求、嚴格訓練。由醫務科、護理部組織，科主任護士長詳細落實。全院每月一次，科室每周一次，要做到時間、內容、效果落實。要有統計，有考勤，有考評（考試）、有獎懲。醫療質量管理24/47二、醫療質量檢驗

院級質量督查

﹙一﹚、處方點評查書寫是否規范，用藥是否合理

有沒有超常處方

組織處方點評小組組員對處方進行點評

門診醫師抽取當日門診處方數20﹪

住院醫師查住院病歷醫囑單

醫療質量管理—組織實施醫療質量管理25/47醫療質量管理—組織實施﹙二﹚、運行病歷檢驗—檢驗重點1、查病歷完成時限性、完整性、真實性2、查三級醫師查房統計：時間、內容、一致性3、查有創檢驗、治療知情同意書：談話者與術者是否為同一人。4、查醫患溝通統計5、查合理檢驗6、查抗菌藥品使用：指征、時限、劑量、權限、特殊用藥與三聯用藥審批醫療質量管理26/47醫療質量管理—組織實施﹙二﹚、運行病歷檢驗-檢驗重點7、疑難病例討論8、會診、轉診及轉院統計9、危重病人交接班與夜班處置10、手術病人術前討論、知情同意、安全查對、術者資格、術后統計﹙含麻醉相關統計﹚11、輸血管理指征輸血前檢驗、知情同意、輸血統計醫療質量管理27/47

醫療質量管理—組織實施﹙二﹚、運行病歷檢驗-檢驗重點12、查診療是否正確、規范，治療是否合理13、輔助檢驗結果分析、處理、復查14、手術分級管理與圍手術期管理﹙三﹚歸檔病歷檢驗：病歷歸檔次序，內容是否完整、甲級病歷率、診療符合率、術前術后診療符合率、醫院感染率、搶救成功率等醫療質量管理28/47﹙四﹚綜合質量考評：經過對運行病歷、歸檔病歷及處方檢驗，再結合以下六個方面統計對相關科室進行綜合考評?？剖屹|量考評統計醫師交接班統計疑難病例討論統計三級醫師查房統計業務學習統計醫療缺點登記與分析醫療質量管理—組織實施醫療質量管理29/47醫療質量管理—組織實施科級質量監督：做好以下檢驗與登記。（1）醫師交接班登記本；（2）業務學習登記本；（3）醫療差錯事故登記本；（4）疑難、危重病人討論統計本；（5）死亡病例討論統計本；（6）科室主任查房登記本；（7）綜合質量管理記錄本；（8）病案質量管理登記本﹙含運行病歷質量檢驗與督查﹚；醫療質量管理30/47醫療質量管理—組織實施科級質量監督（9）

出入院病人登記本；（10）單病種質量與臨床路徑管理登記本（11）藥品不良反應登記本；（12）

麻醉藥品、精神藥品登記本（13）

患者意見登記本；（14）傳染病匯報登記本；（15）隨訪登記本。醫療質量管理31/47醫療質量管理—獎懲落實三、獎懲兌現1、對工作中各項任務完成好科室與個人按制度給予獎勵2、對工作中各項任務完成差科室與個人，給予通報批評，并按制度給予對應處罰醫療質量管理32/47

四、督促整改1、對檢驗中發覺問題以書面形式通知科室和個人，限期整改。2、對通知限期整改科室，采取回頭看，看是否在要求時限進行整改，整改效果怎樣？3、對仍未整改到位要分析原因：是要求過高還是制度不合理？還是態度不端正，有抵制情緒？前者要重新修訂標準，后者加倍處罰。醫療質量管理—督查整改醫療質量管理33/47五、連續改進對檢驗結果匯總，書寫質量簡報，發放各科室。召開科主任會議，通報檢驗情況。針對檢驗中存在問題，提出連續改進辦法將質量考評結果向院長匯報，組織召開醫療質量管理委員會會議，總結前期工作，安排下一步工作。對需修訂管理制度或考評標準，提請委員會討論。醫療質量管理—連續改進醫療質量管理34/47

醫療質量管理新模式就是利用計算機網絡系統進行全程質量管理和監控—醫療質量全息管理。高級管理—人人參加、自我約束、相互制約。醫療質量全息管理遵照“設計-實施-監控-評價-總結提升”連續改進，螺旋上升標準。醫療質量全息管理是基于在醫療質量管理上存在著“四不全”，即：質量監督項目不全；監控對象不全；監控時限不全；監控組織不全。提出“六全”監控法。新形式下醫療質量管理模式醫療質量管理35/47新形式下醫療質量

管理模式

醫療質量全息管理由院醫療質量管理委員會、院質控辦公室、科室質檢小組等三級管理組織組成質量管理縱軸，由各科室各崗位全體醫務人員形成管理橫面，由門診部、急診科、醫技科、臨床科各項醫療質量項目組成被控網點。圍繞電子計算機質量控制中心，形成完整醫療質量管理網絡。各級質管組織之間、管理者與被管理者之間、人機之間不間斷地進行著質量信息交流。三級管理、全方面監控、嚴明獎懲、連續改進是新形式下醫療質量管理基本模式。醫療質量管理36/47新形式下醫療質量

管理模式主要方法：具備三大條件:一是用于管理制度;二是支持管理設備;三是接收管理全部項目。詳細方法：就是由人（包含管理人員、科室一線醫務人員、傷病員）利用管理設備（電子計算機等）和信息反饋（主要指利用病人反饋效應），將管理制度、醫療服務各個方面詳細技術操作、服務行為、質量要求等項目融入計算機管理體系中，由計算機管理系統進行全程全方位全方面協調、指導、監督控制。在醫療服務過程中，經過管理組織嚴密監控，醫護人員自覺自控，產生好醫療質量，實現高水平質量達標值，由計算機及時顯示質量結果。質量管理組織對產生醫療質量過程情況、最終止果進行分析、研究、判斷，確定優劣，提出改進，公告全院，以促進下一周期質量升級。醫療質量管理37/47新形式下醫療質量

管理模式質量管理“六全”監控法1、全崗監控針對以往存在“重臨床監控，輕行后監控”問題，在全院實施全崗監控辦法。2、全員監控針對“重醫護監控，輕醫技監控”問題，實施“全員監控”辦法。對全院每個醫生、護士和醫技人員工作質量進行嚴密監控，并發動每個醫護人員自覺參加質量互控;同時，請病人主動對醫護服務質量進行監督、及時反饋。使全體醫務人員人人都是監控接收者，人人又都是監控實施者。嚴格按照質量手冊上自控、互控方法和程序，進行認真自我質控和相互監督。

醫療質量管理38/47新形式下醫療質量管理模式3、全項監控針對以往存在“重定量指標監控，輕定性指標監控”問題，在全院實施全項監控辦法。制訂《醫療質量全息監控細則》，使檢驗、治療、護理工作中各項達標情況、基礎質量、步驟質量、終末質量都在監控之列。各項質量都納入監控管理之中，做到了全院醫療質量監控無缺項。

醫療質量管理39/474、全程監控對醫療服務全過程各步驟質量產生、達標情況，進行實時嚴密監控。門診部、急診科和各臨床、醫技科，都制訂有切合本科實際醫療質量控制流程圖。各科室、各崗位、各類人員嚴格按照流程圖上每一步服務行為規范、標準，自覺進行自我控制同時，院質管委、質控辦、科質控組，對門急診掛號、接診、檢驗、收費、取藥、治療;對醫技科采集檢驗標本、接待被檢患者、實施儀器檢驗、發檢驗結果匯報;對臨床科接診、處置、寫病歷、診療、治療以及搶救、會診、手術、病例討論、診療護理、生活護理、病區管理等步驟，進行環環緊緊圍繞地嚴密監督、科學指導等管理服務。有效預防質量管理步驟上脫節和漏洞，確保醫療質量。新形式下醫療質量

管理模式醫療質量管理40/47新形式下醫療質量

管理模式5、全時監控針對以往存在醫療質量監控有“時間空檔”、“時緊時松”等問題，實施全日制和全天候監控。在原有《醫療質量管理要求》中增加晝夜質控辦法，利用微機網絡質控系統對醫療質量實施24h動態跟蹤監控。堵死了醫療質量管理上時間縫隙。在醫療質量監控上沒有星期天、節假日。做到:不論上級檢驗時或是檢驗過后，質控工作都不能放松;不論總結評選時或是平時，質控工作都無空檔。實現了醫療質量全時嚴密監控。醫療質量管理41/47新形式下醫療質量

管理模式6、全力嚴管在實施“五全監控”同時，進行全力度嚴格管理。一是嚴格推行鐵職責。醫院質量管理委員會、醫護質控辦、科室質控小組，都有必須完成硬任務、必須盡到鐵職責。三級質量管理組織嚴格推行各自職責，自下而上，一級向一級負責。任何一級、任何個人不盡職盡責、沒有很好地完成任務，都給以嚴厲批評和對應處罰。二是嚴格落實鐵制度。結合醫院實際健全完善醫療質量管理制度，并在醫療質量管理工作中嚴格落實鐵制度。要做到三確保:⑴、確保了制度嚴厲性和穩定性。⑵、確保制度針對性和超前性，⑶、確保制度徹底落實醫療質量管理42/47怎樣防止或降低醫療糾紛？落實診療常規與操作