肺血栓栓塞癥診療與治療

中南大學湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科

李

江急性肺栓塞的診斷和治療第1頁流行病學高發(fā)病率：發(fā)病率是100-200/10萬，全球每年確診為下肢深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞約數(shù)百萬人；高病死率：4.5億歐盟6國，與PE相關死亡超出31萬例/年。其中突發(fā)致命性PE占34％，其中死前未能確診占59%。高誤診率：致死性病例中，約60%

患者被漏診，只有7%患者

得到及時與正確診療和治療。急性肺栓塞的診斷和治療第2頁肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引發(fā)肺循環(huán)障礙臨床和病理生理綜合征，包含肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，占肺栓塞絕大多數(shù)，是最常見肺栓塞類型，通常所稱PE即指PTE。肺栓塞概念及其分類急性肺栓塞的診斷和治療第3頁基本概念深靜脈血栓形成（DVT）纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊。靜脈血栓栓塞癥（VTE）PTE和DVT是同一疾病過程中兩個不一樣階段。統(tǒng)稱VTE急性肺栓塞的診斷和治療第4頁VTE

危險原因強易患原因（OR＞10）下肢骨折3個月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動

或心房撲動入院髖關節(jié)或膝關節(jié)置換術嚴重創(chuàng)傷3月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死既往VTE脊髓損傷中等易患原因（OR2－9）膝關節(jié)鏡手術本身免疫疾病輸血中心靜脈置管化療慢性心力衰竭或呼吸衰竭應用促紅細胞生成因子激素替換治療腫瘤口服避孕藥卒中癱瘓產(chǎn)后腫瘤

FactorVleiden造成蛋白C活化抵抗凝血酶原0A基因突變抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏VTE相關遺傳性易栓傾向

VTE常見取得性危險原因急性肺栓塞的診斷和治療第5頁病理生理學血流動力學改變：肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓升高；右心功效不全：肺動脈壓升高、右心室擴張，室壁張力增加，同時右冠供血不足，最終發(fā)生右心功效不全心室間相互作用：右室擴張會引發(fā)室間隔左移，造成左室舒張末期充盈降低，心排血量降低，體循環(huán)血壓下降，冠狀動脈供血降低及心肌缺血；呼吸功效改變：混合靜脈血氧飽和度降低。通氣/血流百分比失調(diào)造成低氧血癥。急性肺栓塞的診斷和治療第6頁臨床表現(xiàn)癥狀：80%無任何癥狀（易臨床忽略）主要取決于栓子大小、數(shù)量、栓塞部位及患者是否存在心、肺等器官基礎疾??；體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，尤其是呼吸頻率增加、心率加緊、血壓下降及發(fā)紺。其它:有肺部聽診濕啰音及哮鳴音，P2亢進或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及SM，可出現(xiàn)肝臟增大，肝

頸靜脈回流征和下肢水腫等體征。急性肺栓塞的診斷和治療第7頁試驗室檢驗動脈血氣分析:應以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血氣分析測量值為準，特點為低氧血癥、低碳酸血癥及呼吸性堿中毒;血漿D-二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生可溶性降解產(chǎn)物。對APTE診療敏感度達92%～100%，但其特異度較低，僅為40%～43%；急性肺栓塞的診斷和治療第8頁實驗室檢查心電圖：無特異性。胸前導聯(lián)V1~V4及肢體導聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVFST段壓低和T波倒置，可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導聯(lián)S波加深，Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)Q/q涉及T波倒置)；超聲心動圖：在提醒診療、預后評定及除外其它心血管疾患方面有主要價值。

直接征象：肺動脈近端或右心腔血栓，但陽性率低間接征象：右心負荷過重表現(xiàn)，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等。急性肺栓塞的診斷和治療第9頁試驗室檢驗胸部X線平片：肺紋理稀疏、纖細，肺動脈段突出或瘤樣擴張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴大征；肺動脈CTA直接征象為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光血流之內(nèi)(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；CT肺動脈造影是診療PTE

敏感性為90%，特異性為78%

～100%。其不足主要在于

對亞段及以遠端肺動脈內(nèi)血栓

敏感性較差。急性肺栓塞的診斷和治療第10頁急性肺栓塞的診斷和治療第11頁試驗室檢驗放射性核素肺通氣灌注掃描：經(jīng)典征象是與通氣顯像不匹配肺段分布灌注缺損。其診療肺栓塞敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動脈直徑影響，尤其在診療亞段以下肺動脈血栓栓塞中含有特殊意義。磁共振肺動脈造影(MRPA)：在單次屏氣下(20秒內(nèi))完成MRPA掃描，可確保肺動脈內(nèi)較高信號強度，直接顯示肺動脈內(nèi)栓子及PTE所致低灌注區(qū)。該法對肺段以上肺動脈內(nèi)血栓診療敏感度和特異度均高，適合用于碘造影劑過敏者。但當前大多數(shù)教授和文件并不推薦此法在肺栓塞常規(guī)診療中使用。急性肺栓塞的診斷和治療第12頁試驗室檢驗肺動脈造影：診療肺栓塞“金標準”，敏感性為98%，特異性為95%直接征象：肺動脈內(nèi)充盈缺損，伴或不伴軌道征血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動遲緩，局部低灌注，靜脈回流延遲；下肢深靜脈檢驗：90%PTE患者栓子起源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT。懷疑PTE患者應檢測有沒有下肢DVT形成。急性肺栓塞的診斷和治療第13頁急性肺栓塞的診斷和治療第14頁急性肺栓塞診療流程診療意識十分主要??！懷疑急性PE患者采取“三步走”策略，第一步：進行臨床可能性評定，第二步：進行初始危險分層，第三步：逐層選擇檢驗伎倆以明確診療急性肺栓塞的診斷和治療第15頁1、臨床可能性評定急性肺栓塞的診斷和治療第16頁

2、初始危險分層

PE=肺栓塞a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥40mmHg并連續(xù)15分鐘以上b.基于住院或30天死亡率

急性肺栓塞的診斷和治療第17頁高危PE處理流程急性肺栓塞的診斷和治療第18頁非高危PE處理流程急性肺栓塞的診斷和治療第19頁肺動脈栓塞判別診療(1)呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主患者易被診療為其它胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、肺不張等；

(2)以胸痛、心悸、心臟雜音、肺動脈高壓等循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為主患者易被診療為其它心臟疾病如冠心?。ㄐ募∪毖?、心肌梗死）、高血壓病、肺源性心臟病、心肌炎等；(3)以暈厥、驚慌等表現(xiàn)為主患者有時被診療為心律失常、腦血管病、癲癇、精神病等。急性肺栓塞的診斷和治療第20頁急性肺栓塞治療

急性肺栓塞的診斷和治療第21頁肺栓塞嚴重指數(shù)（pulmonaryembolismseverityindex，PESI），簡化版本指標簡化版本年紀1分（若年紀>80歲）腫瘤1分慢性心力衰竭1分慢性肺部疾病脈搏≥110bpm1分收縮壓<100mmHg1分動脈血氧飽和度<90%1分急性肺栓塞的診斷和治療第22頁急性期治療

血液動力學和呼吸支持

急性右心衰及其造成心排血量不足是PE患者死亡首要原因。；去甲腎上腺素能改進右心室功效，同時刺激外周血管α受體升高體循環(huán)血壓，也能改進右心室冠狀動脈灌注，但限于低血壓患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺對心臟指數(shù)低、血壓正常PE患者有益；左西孟旦在擴張肺動脈同時增加右心室收縮力，有利于恢復急性PE患者右心室-肺動脈耦聯(lián)給予較低潮氣量（約6mL/kg去脂體重），以保持吸氣末平臺壓力<30cmH2O。急性肺栓塞的診斷和治療第23頁急性肺栓塞治療抗凝治療：高度疑診或確診APTE患者應馬上給予抗凝治療。1)普通肝素：首先給予負荷劑量～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/kg/h連續(xù)靜脈滴注。在開始治療最初24小時內(nèi)需每4小時測定活化部分凝血活酶時間(APTT)1次，使APTT盡快到達并維持于正常值1.5～2.5倍。治療到達穩(wěn)定水平后，改為每日測定APTT1次。急性肺栓塞的診斷和治療第24頁急性肺栓塞治療低分子量肝素：全部低分子量肝素均應按照體重給藥（如100IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1～2次）方法用藥。對有嚴重腎功效不全患者在初始抗凝時使用普通肝素是更加好選擇(肌酐去除率<30ml/min)，因為普通肝素不經(jīng)腎臟排泄。可在療程大于7天時每隔2～3天檢驗血小板計數(shù)。使用低分子肝素普通情況下無需監(jiān)測。但對腎功效不全患者需慎重使用低分子量肝素。

選擇性Ⅹa因子抑制劑，磺達肝癸鈉和利伐沙班等藥品，其適應癥均為預防骨科術后靜脈血栓形成等急性肺栓塞的診斷和治療第25頁口服抗凝藥治療

華法林：病人需要長久抗凝應首選華法林。起始劑量為2.5～3.0mg/d，3～4日后開始測定國際標準化比值，當該比值穩(wěn)定在2.0～3.0時停頓使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療。急性肺栓塞的診斷和治療第26頁抗凝治療時程（一）PE患者抗凝治療目標在于預防VTE復發(fā)。1）PE患者應接收最少3個月抗凝治療；

2）6或12個月后停頓抗凝治療與3個月后停頓抗凝治療相比，PE復發(fā)風險相同；

3）長久抗凝降低約90%VTE復發(fā)風險，但這一獲益被每年1%以上大出血風險所抵消。急性肺栓塞的診斷和治療第27頁抗凝治療時程（二）誘發(fā)型PEVTE可被一些暫時性或可逆性危險原因，如手術、創(chuàng)傷、制動、妊娠、口服避孕藥或激素替換治療所誘發(fā)，稱為誘發(fā)型PE。對于這類PE患者，假如暫時性危險原因已經(jīng)去除，推薦口服抗凝治療3個月（I，B）。無誘因PE無誘因PE患者復發(fā)風險高于誘發(fā)型PE，應給予口服抗凝治療最少3個月；腫瘤合并PE腫瘤患者發(fā)生PE后提議長久抗凝治療。急性肺栓塞的診斷和治療第28頁急性肺栓塞---溶栓治療適應證：(1)二個肺葉以上大塊肺栓塞者；(2)不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學有改變者；(3)并發(fā)休克和體動脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病次大塊肺血栓栓塞引發(fā)循環(huán)衰竭者；

(5)有呼吸窘迫癥狀(包含呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等)肺栓塞患者；急性肺栓塞的診斷和治療第29頁急性肺栓塞治療2.禁忌證絕對禁忌證：(1)活動性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對禁忌證：(1)2周內(nèi)大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位血管穿刺；(2)2個月內(nèi)缺血性中風；(3)10天內(nèi)胃腸道出血；(4)15天內(nèi)嚴重創(chuàng)傷；(5)1個月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術；(6)難于控制重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復蘇；(8)血小板計數(shù)低于100×109/L；(9)妊娠；(10)細菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴重肝腎功效不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾病；(14)動脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年紀>75歲。急性肺栓塞的診斷和治療第30頁

尿激酶：年歐洲心臟病協(xié)會推薦方法為：負荷量4400IU/kg，靜脈注射10min，隨即以4400IU/kg/h連續(xù)靜脈滴注12～24h；或者可考慮2h溶栓方案：300萬IU連續(xù)靜脈滴注2h中國教授共識提議我國尿激酶治療急性大塊肺栓塞使用方法為:UK0IU/kg/2h靜脈滴注rt-PA使用方法：50～100mg連續(xù)靜脈滴注2h急性肺栓塞的診斷和治療第31頁溶栓時間窗肺組織氧供豐富，有肺動靜脈、支氣管動靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，所以肺梗死發(fā)生率低；肺栓塞溶栓治療目標不完全是保護肺組織，更主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓發(fā)生危險。APTE起病48小時內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大療效，但對于那些有癥狀APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用急性肺栓塞的診斷和治療第32頁急性肺栓塞超聲評價床旁心超提醒右室擴張，壓力超負荷，提醒右室功效不全急性肺栓塞的診斷和治療第33頁溶栓后床旁心超復查急性肺栓塞的診斷和治療第34頁急性肺栓塞的診斷和治療第35頁預防

預防肺栓塞主要是預防下肢深靜脈血栓形成。血流淤滯，靜脈壁異常，血液凝固性亢進是靜脈血栓形成三大誘因。為防止血液淤滯，術后提倡盡早離床。腦血管疾病等長久臥床者，在他人幫助下做下肢按摩活動。除降低血栓形成誘因或難以去除誘因情況下，應給低分子肝素或華法令等抗凝藥品，低分子肝素是每12小時5000單位皮下注射，有些人匯報經(jīng)此方法治療下肢靜脈血栓患者肺栓塞發(fā)生率由13%下降到1%。急性肺栓塞的診斷和治療第36頁注意臨床醫(yī)師應高度重視急性肺栓塞，不停提升早期診療率，使越來越多患者得到及時治療,降低早期死亡率.相當多臨床醫(yī)師尤其是基層醫(yī)院醫(yī)師對急性肺栓塞診療意識較微弱，規(guī)范化診治流程不熟悉缺乏急性大塊肺栓塞溶栓搶救經(jīng)驗。提升我國臨床醫(yī)師對急性肺栓塞診療意識，規(guī)范臨床診治行為！急性肺栓塞的診斷和治療第37頁THANKYOUFORLISTENING!急性肺栓塞的診斷和治療第38